Паперовий документообіг залишився в минулому. Як лікарю первинки направити пацієнта до вузького спеціаліста? Як виписати направлення в стаціонар або на додаткові обстеження? Про це і не тільки — у статті
Із 1 січня 2021 року всі заклади охорони здоров’я перейшли на електронний документообіг, тобто мають видавати пацієнтам електронні направлення ( далі — е-направлення).
Електронне направлення — це залучення лікуючим лікарем іншого надавача медичної допомоги на підставі оцінки стану здоров’я пацієнта та медичних показань для надання відповідного медичного обслуговування. Наприклад, електронне направлення до вузьких спеціалістів.
Розглянемо, як створити, скасувати та відкликати електронне направлення від сімейного лікаря до спеціаліста.
Ініціатором направлення — є лікар, який надає первинну медичну допомогу і про вибір якого пацієнтом подана відповідна декларація згідно із законодавством (далі - лікар ПМД) чи інший лікуючий лікар пацієнта, який приймає рішення про направлення
Пацієнт на підставі направлення безплатно отримував медичні послуги, які йому гарантує Програма медичних гарантій (далі — Програма). Для цього він може обрати будь-який заклад охорони здоров’я, не обов’язково за місцем реєстрації. Єдина умова — заклад також має укласти договір з НСЗУ.
Керуйтеся правилами створення е-направлень:
1. Е-направлення має право створити будь-який лікар, зареєстрований в електронній системі охорони здоров’я (ЕСОЗ), а не тільки який працює в ЗОЗ, що має договір із НСЗУ.
2. Е-направлення можна створити як у межах програми медичних гарантій, так і поза нею. Наприклад, лікар направляє пацієнта на послуги, що не належать до програми медичних гарантій, — стоматологічні, репродуктивні тощо. Або лікар знає, що пацієнт має поліс добровільного медичного страхування і він отримає цю медичну допомогу за кошти, які сплатить страхова компанія.
3. Направлення неможливо змінити чи виправити, якщо наклали кваліфікований електронний підпис, але його можна скасувати і створити нове. Пацієнти, які вказали свій мобільний номер телефону при реєстрації в ЕСОЗ, автоматично отримають СМС із номером електронного направлення.
4. Направлення є безадресним. Тобто під час створення не містить назви закладу, прізвища лікаря тощо, який надаватиме послугу за направленням, а лише код послуги. В е-направленнях не зазначають, в заклад якого рівня може звернутися пацієнт — вторинного чи третинного.
Так реалізовується право пацієнта обрати заклад охорони здоров’я або відповідного лікаря.
Якщо говоримо про фінансування ЗОЗ, електронне направлення — один із ключових елементів. Це інструмент, який дає змогу закладам охорони здоров’я реалізувати медичні послуги.
Основні причини направлення пацієнта — пошук експертного висновку щодо проблеми пацієнта або потреба:
надати додаткові послуги пацієнту;
передати пацієнта для ведення в інший ЗОЗ, наприклад, для стаціонарного лікування або до іншого вузькоспеціалізованого фахівця;
застосувати діагностичні послуги і процедури.
Отже, е-направлення — це інструмент взаємодії, коли лікар, який надає медичну допомогу пацієнту, має потребу в додаткових обстеженнях, або консультаціях, або інших процедурах, які діють у межах програми медичних гарантій.
Із 1 січня 2021 року виписувати електронні, а не паперові направлення МОЗ зобов’язані всі заклади охорони здоров’я та всі фізичні особи — підприємці (далі — лікар-ФОП), які мають ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики (пп. 2 п. 2 наказу МОЗ «Про затвердження Порядку направлення пацієнтів до закладів охорони здоров’я та фізичних осіб — підприємців, які в установленому законом порядку одержали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики та надають медичну допомогу відповідного виду» від 28.02.2020 № 586; далі — Наказ № 586, Порядок № 586).
Також направлення не знадобиться в інших випадках, передбачених законодавством.
УВАГА! Воєнний стан приніс свої корективи у ведення електронних медичних записів. На період дії воєнного стану МОЗ дозволило, замість електронних направлень,за відсутності технічної змоги, виписувати направлення в паперовій формі. У такому разі вимоги Порядку № 586 не застосовуються (п. 4 Наказу № 586).
Щоб виписати е-направлення-2024, лікар має оцінити здоров’я пацієнта. Відтак — визначити, чи наявні медичні показання для відповідних послуг згідно з галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я та з урахуванням порядків надання медичної допомоги відповідного виду.
Використовуючи електронне направлення від лікаря пацієнт може отримати:
Для госпіталізації пацієнта мають бути серйозні підстави. Порядок № 586 визначає такі:
гостре захворювання та/або стан, травма, опіки, відмороження, отруєння, загострення хронічного захворювання, що потребує оперативного лікування або цілодобового інтенсивного лікування чи спостереження
потреба в стаціонарній паліативній допомозі
ускладнений перебіг вагітності та пологи
проведення протирецидивного курсу лікування чи медичної реабілітації, якщо неможливо надати відповідні послуги амбулаторно
необхідність застосувати високоспеціалізовані, високотехнологічні методи діагностики та лікування, які не можна провести амбулаторно
переведення пацієнта зі стаціонару одного закладу до іншого
У цих випадках видавайте направлення на госпіталізацію.
Направлення на дослідження
Перш ніж виписувати направлення на лабораторні, інструментальні або функціональні дослідження, наприклад електронне направлення на УЗД, переконайтеся, що вони:
відповідають клінічній ситуації пацієнта
забезпечують точність показників досліджень або прогностичної інформації для прийняття клінічних рішень
мають клінічну ефективність
Ураховуйте специфічність і чутливість обраних лабораторних тестів.
Як оформити електронне направлення: строк дії та загальні вимоги
Роз’ясніть пацієнту, яка мета електронного направлення, підстави, ризики та очікувані результати від отримання медичних послуг. Дайте відповіді на його запитання і переконайтеся, що він вас зрозумів. Повідомте пацієнту строк дії направлення та розкажіть, де саме можна отримати послуги.
УВАГА! Строк дії направлення не має становити більше одного календарного року. Електронне направлення термін дії якого ще не завершився, дійсне.
номер запису Реєстрі медичних записів, записів про направлення та рецептів (далі — Реєстр)
дата та час внесення запису в Реєстр
посилання на запис у Реєстрі суб’єктів господарювання у сфері охорони здоров’я про місце надання медичних послуг, де здійснювали медичне обслуговування пацієнта, або зазначення «за місцем перебування пацієнта»
посилання на запис в Реєстрі суб’єктів господарювання у сфері охорони здоров’я про суб’єкта господарювання, який здійснює медичне обслуговування
посилання на запис у Реєстрі медичних працівників про медичного працівника, за електронним підписом якого внесено запис у систему
посилання на запис у Реєстрі пацієнтів про пацієнта
вік пацієнта
стать пацієнта
Це загальні вимоги до будь-якого запису в Реєстрі (п. 10 Порядку ведення Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я, затвердженого наказом МОЗ «Деякі питання ведення Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я» від 28.02.2020 № 587; далі — Порядок № 587).
Запис про електронне направлення має додатково містити таку інформацію:
лікарська спеціальність, за якою має бути надана медична допомога
умови надання: амбулаторно, за місцем перебування пацієнта чи в умовах стаціонару; або назва медичної послуги чи послуг; інформація про переведення пацієнта до іншого суб’єкта господарювання під час виписки зі стаціонару (для направлень на надання медичної допомоги);
інформація про переведення пацієнта до іншого суб’єкта господарювання під час виписки зі стаціонару (для направлень на надання медичної допомоги)
перелік необхідних досліджень, із зазначенням інформації про досліджуваний матеріал, мету та вид дослідження, яке необхідно провести (для направлень на лабораторні, інструментальні або інші дослідження)
посилання в Реєстрі на медичні записи, інформація про епізоди медичної допомоги, що, на думку ініціатора направлення, матимуть значення для надання медичних послуг за направленням (результати попередніх аналізів, діагностики, висновки спеціалістів тощо);
клінічно важлива для мети дослідження та інтерпретації результатів інформація про пацієнта (за необхідності)
строк дії направлення та, за наявності відповідних медичних показань, примітка «невідкладно»
УВАГА! На кожне замовлення послуги з проведення лабораторних, інструментальних або функціональних досліджень вноситься окремий запис про направлення відповідно до їх класифікації (п.13 Порядку № 587).
На період воєнного стану МОЗ дозволив за відсутності технічної змоги вести медичні записи в ЕСОЗ робити їх на паперових формах первинно-облікової документації. У такому разі норми Порядку № 587 не застосовуються (п. 7 Наказу № 587).
Коли необхідно внести зазначені медичні записи до Реєстру після появи відповідної технічної змоги в системі:
відразу після появи технічної можливості у випадку її відсутності 24 години і менше поспіль;
впродовж 2 робочих днів після появи технічної можливості у випадку її відсутності понад 24 години і менш як 48 годин поспіль;
за можливості та якщо це не перешкоджатиме наданню медичної або реабілітаційної допомоги пацієнтам після появи технічної можливості у випадку її відсутності 48 годин і більше поспіль.
Що за чим уносити, розгляньте в Таблиці.
Як виписати електронне направлення
Назва поля в системі
Назва поля
Опис
program
ПРОГРАМА, ЗА ЯКОЮ ВИПИСАНЕ НАПРАВЛЕННЯ
Із переліку запропонованих програм виберіть «Програма медичних гарантій в поточному році» [*]
priority
ПРІОРИТЕТ
Оберіть залежно від клінічної ситуації (стану пацієнта):
ПЛАНОВО
УРГЕНТНО
category
КАТЕГОРІЯ
Оберіть залежно від того, куди і для чого направляєте пацієнта:
Консультація
Процедура
Візуалізація
Лабораторна діагностика
Діагностична процедура
Лікувально діагностична
процедура
Госпіталізація
Переведення до іншого ЗОЗ
code
КОД ПОСЛУГИ
Виберіть із каталогу медичних послуг код послуги, яка має бути надана за направленням
occurrence_date_time
чи
occurrence_period
РЕКОМЕНДОВАНИЙ ЧАС РЕАЛІЗАЦІЇ НАПРАВЛЕННЯ
Можете вказати обмеження в часі щодо виконання послуг, на які виписане направлення. Це буде орієнтиром для пацієнта
reason_reference
ПІДСТАВИ НАПРАВЛЕННЯ
Зазначте посилання на медичний запис, у якому зафіксовано діагнози, що спричинили виписку направлення
supporting_Info
ДОДАТКОВА МЕДИЧНА ІНФОРМАЦІЯ
Можете зазначити посилання на медичні записи, які варто подивитися виконавцю послуг за направленням. Наприклад, результати проведеної діагностики чи інші відкриті епізоди пацієнта
note
ПРИМІТКИ
Зазначте важливу, на вашу думку, інформацію у вільному форматі. Наприклад, причини сумніву щодо встановленого діагнозу
patient_Instruction
ІНСТРУКЦІЯ ПАЦІЄНТУ
Зазначте важливу для пацієнта інформацію, яка стосується направлення. Наприклад, не їсти за 12 год до здачі аналізів
performer type
ВІДДІЛЕННЯ ДЛЯ ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ
Заповнюйте це поле для направлень за категоріями:
Госпіталізація
Переведення до іншого ЗОЗ
Укажіть медичну спеціалізацію, за якою потрібна госпіталізація пацієнта
performer
ПЕРЕВЕДЕНО ДО
Заповнюйте це поле для направлень за категорією
«Переведення до іншого ЗОЗ».
Укажіть заклад, до якого переводите пацієнта
[*] Якщо створюєте направлення без програми, це поле не заповнюйте.
Якщо замовлятимете послуги з проведення лабораторних, інструментальних або функціональних досліджень, щоразу формуйте окремий запис про направлення відповідно до їх класифікації (абз. 8 п. 12 Порядку № 587).
УВАГА! Записи вносьте під час медичного обслуговування пацієнта в день надання послуг. Якщо обслуговуєте пацієнта не в закладі — не пізніше наступного робочого дня. Якщо виникла технічна несправність або немає технічної можливості — вносьте запис не пізніше ніж на п’ятий робочий день після усунення цих проблем.
Коли оформите направлення, поставте кваліфікований електронний підпис. Повідомте пацієнту номер запису в системі засобами телекомунікацій.
УВАГА! Якщо пацієнт попросить, надайте йому копію або номер запису про направлення у паперовій або електронній формі.
Якщо направлення видає комісія лікарів, уносьте запис у систему за підписом лікуючого лікаря (п. 6 розд. І Порядку № 586).
Електронне направлення до вузьких спеціалістів: як скасувати або відкликати
Записи про направлення зберігаються в системі в знеособленому вигляді безстроково. Видаляти чи змінювати їх не можна (п. 21 Порядку № 587). Що ж робити, якщо в записі виявили помилку?
Якщо ви створили запис, а потім помітили технічну неточність, внесіть новий запис. У ньому зробіть відповідне виправлення або доповнення та проставте відмітку про скасування попереднього запису. Протягом трьох днів повідомте про це пацієнта.
Якщо до вас звернувся пацієнт, що виявив у записі про направлення недостовірну інформацію, так само внесіть до системи новий запис із виправленнями чи доповненнями. Повідомте про це пацієнта протягом десяти днів.
Якщо пацієнт ще не скористався направленням, його можна відкликати. Порядок № 586 дозволяє це зробити, якщо:
змінився стан здоров’я пацієнта
пацієнт помер
ініціатор направлення вніс до системи помилкову інформацію
УВАГА! Обов'язково зазначте підстави, через які відкликаєте направлення.
Після того, як попереднє направлення відкличете, можете створити нове.
У разі смерті, звільнення з роботи або настання інших випадків відсутності прав доступу у особи, яка внесла медичний запис з технічною неточністю та/або недостовірною інформацією до Реєстру, право на внесення відповідних змін за згодою пацієнта надається іншому медичному працівнику з відповідними правами доступу за рішенням керівника закладу охорони здоров’я того ж суб’єкта господарювання, особа якого внесла медичний запис, до якого будуть вноситися зміни.
Кожне створене в Системі електронне направлення до лікаря можна побачити на дашборді НСЗУ «Аналіз ведення електронних направлень лікарями первинної та спеціалізованої допомоги».
Медичні послуги за направленням не надаються у таких випадках:
1) медичний заклад або лікар-ФОП не має права або можливості надавати відповідні послуги згідно із законодавством та ліцензією на право провадження господарської діяльності з медичної практики;
2) пацієнт уже отримав послуги за цим направленням;
3) направлення є відкликаним ініціатором направлення;
4) закінчився строк дії направлення;
5) під час попереднього огляду пацієнта лікар встановив, що пацієнт не потребує надання медичних послуг за направленням або має медичні протипоказання до таких послуг;
6) пацієнт не надає згоду на медичне втручання для отримання послуги за направленням, крім випадків, коли відповідно до закону така згода не вимагається;
7) пацієнт не виконує медичних приписів або правил внутрішнього розпорядку суб’єкта господарювання, за умови, що це не загрожуватиме життю хворого і здоров’ю населення.
