Медичну карту стаціонарного хворого зобов’язані вести всі ЗОЗ, які надають стаціонарну допомогу. Яку інформацію вносить медпрацівник приймального відділенні, а яку лікар? Скільки зберігати форму № 003/о в архіві? У публікації відповідаємо на найпоширеніші запитання щодо оформлення медкарти, а також підготували для скачування бланк 003/о
Медичну карту стаціонарного хворого заповнюйте на кожного хворого, який надійшов на стаціонарне медичне лікування. Форму первинної облікової документації № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого» та інструкцію щодо її заповнення МОЗ затвердив наказом «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування» від 14.02.2012 № 110.
про стан пацієнта упродовж усього періоду перебування в стаціонарі;
організацію та проведення лікування;
результати медичних обстежень — рентгенологічних, лабораторних тощо.
Основне призначення форми № 003/о — контролювати належну організацію лікувально-діагностичного процесу. Важливість правильного заповнювання форми обумовлена ще й тим, що дані карти за потреби використовують правоохоронні органи.
Форма № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого» — бланк
Далі відповімо на шість запитань, завдяки чому зможете легко заповнити карту стаціонарного хворого й суміжні документи.
1. Яку інформацію зазначати у формі № 003/о?
Ознайомтеся з даними таблиці, щоб зрозуміти, хто бере участь в оформленні карти стаціонарного хворого та яку інформацію вносити до форми № 003/о.
Хто і як заповнює графи форми № 003/о
Пункт
Що вказувати
МЕДИЧНИЙ ПРАЦІВНИК ПРИЙМАЛЬНОГО ВІДДІЛЕННЯ
1—9
дата й час госпіталізації
прізвище, ім’я, по батькові хворого
стать
дата народження
вік (кількість повних років; для дітей до одного року — місяців; до одного місяця — днів)
назва та номер документа, що посвідчує особу
код країни, громадянином якої є хворий, згідно з Переліком кодів країн світу для статистичних цілей, затвердженим наказом Держстату від 08.01.2020 № 32
постійне місце проживання/перебування (якщо стаціонарний хворий — дитина, зазначайте місце проживання її батьків або її законних представників)
місце роботи, посаду (для дітей, учнів, студентів — найменування навчального закладу; для інвалідів — вид і група інвалідності)
найменування та код закладу охорони здоров’я, який направляє хворого до стаціонару
ЛІКУЮЧИЙ ЛІКАР
10
діагноз пацієнта під часи госпіталізації та код захворювання згідно з МКХ-10
11, 12
коди відділень закладів охорони здоров’я під час госпіталізації та під час виписки згідно з додатком до форми первинної облікової документації № 066/о «Карта пацієнта, який вибув із стаціонару, № _»
інформація щодо алергічних реакцій, гіперчутливості чи непереносимості лікарського засобу, зокрема назва лікарського засобу, який спричиняє алергічні реакції, гіперчутливість, та характер його побічної дії
19
позначка про те, вперше чи повторно відбулася госпіталізація через захворювання
20
дата та час виписки/смерті пацієнта
21
кількість ліжко-днів, які пробув пацієнт у медзакладі
! День госпіталізації і день виписки/смерті рахуйте як один день
22
остаточний — заключний клінічний діагноз пацієнта під час виписки/смерті:
основний діагноз
додатковий — ускладнення, супутні захворювання
! Додатковий діагноз зазначайте після основного та проставляйте відповідні коди згідно з МКХ-10.
Якщо в пацієнта виявили побічні дії якихось лікарських препаратів, зазначайте прояв побічної дії як основний діагноз або ускладнення/супутнє захворювання та робіть подвійне кодування згідно з МКХ-10: кодуйте й основний діагноз, і ускладнення. Після того як пацієнта випишете (або у разі його смерті), цю інформацію переносьте в Карту хворого, який вибув зі стаціонару.
Підпункт 22.1 обов’язковий для протитуберкульозних закладів охорони здоров’я
23
дані про хірургічне втручання, якщо таке проводили:
дата
тривалість
код і назва процедури/хірургічної операції згідно з Тимчасовим галузевим класифікатором оперативних утручань, затвердженим наказом МОЗ від 14.02.2007 № 67
прізвище, ім’я, по батькові та реєстраційний номер суміжного спеціаліста
вид анестезії
реєстраційний номер лікаря-анестезіолога
ускладнення, якщо були (код згідно з МКХ-10)
!Також дані про операцію зазначайте:
у щоденнику за відповідною датою
формі № 008/о «Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі»
24
види медичного лікування для онкологічних хворих
25, 26
дані щодо тимчасової непрацездатності хворого
27
висновок для хворих, які потребують проведення медико-соціальної експертизи
28
результат медичного лікування хворого
29
позначки й дати проведення за період стаціонарного лікування:
онкологічного профілактичного огляду
профілактичного медичного огляду на виявлення туберкульозу
30
позначки щодо страхування хворого
31
прізвище, ім’я, по батькові, підпис і реєстраційний номер лікаря
41
скарги пацієнта
анамнез хвороби
анамнез життя
об’єктивний стан хворого
попередній діагноз
план обстеження
план медичного лікування
42
результати лабораторних, ультразвукових, рентгенологічних та інших обстежень, функціональної діагностики тощо
43
записи про стан здоров’я та медичного лікування (щоденник)
45
виписний епікриз, у якому коротко зазначайте відомості про стан хворого в період госпіталізації та під час виписки
46—53
результати клінічних аналізів крові, сечі, копрограма, печінкові проби
54,55
заключний клінічний діагноз, проведені обстеження та лікувальні заходи, їх ефективність
56
лікувальні рекомендації та режим хворого
57
результат медичного лікування хворого
!Якщо переводите пацієнта до іншого медзакладу, складайте перевідний епікриз, а якщо пацієнт помер — посмертний.
Після заповнення епікризу лікуючий лікар і завідувач відділення зазначають свої прізвища, підписи, реєстраційні номери та дату заповнення
ЛІКАР ПРИЙМАЛЬНОГО ВІДДІЛЕННЯ
33
скарги хворого
34—36
дані анамнезу хвороби та життя
об’єктивний стан хворого
37, 38
інформація щодо оглядів на коросту та педикульоз
39
позначка, чи ознайомлений хворий із режимом дня та забороною курити
дата (число, місяць, рік) ознайомлення
підпис хворого
40
прізвище, ім’я, по батькові, підпис та реєстраційний номер лікаря
ЛІКАРІ-СПЕЦІАЛІСТИ
44
результати оглядів та консультацій пацієнта
ЛІКАР-ПАТОЛОГОАНАТОМ/ЗАВІДУВАЧ ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНОГО ВІДДІЛЕННЯ
58—64
виписку з протоколу (карти) патологоанатомічного обстеження на останній сторінці карти заповнює лікар-патологоанатом, якщо пацієнт помер
65
запис згідно з пунктом 11 форми № 106/о «Лікарське свідоцтво про смерть № _», затвердженої наказом МОЗ від 08.08.2006 № 545:
частина І — патологічні стани, що призвели до безпосередньої причини смерті. Основну причину смерті кодуйте згідно з МКХ-10
частина ІІ — інші суттєві стани, які сприяли смерті, але не пов’язані з її безпосередньою причиною (вказуйте дати інсультів, інфарктів, оперативних утручань)
! Запис робить лікуючий лікар, лікар-патологоанатом або судово-медичний експерт
66, 67
прізвища, імена, по батькові, підписи та реєстраційні номери лікаря-патологоанатома і завідувача патологоанатомічного відділення
! Посмертний епікриз, який складає лікар, засвідчують підписами лікаря чи патологоанатома та завідувача відділення
ЗАВІДУВАЧ ВІДДІЛЕННЯ
32, 57.2
прізвище, ім’я, по батькові, підпис та реєстраційний номер завідувача відділення
Обов’язкова кількість сторінок у щоденнику — не менше ніж чотири.
Інформацію про стан хворого записуйте регулярно: щотижня, щодня, щогодинно — залежно від стану та діагнозу пацієнта. Лікар записує інформацію щодо того, як змінюється стан хворого: поліпшується, ускладнюється, пацієнт одужав, а також про призначений курс лікування чи реабілітації. У день виписки хворого зі стаціонару запис лікаря має бути максимально детальним.
УВАГА! Обов’язково вказуйте дату та час проведення медичного огляду пацієнта.
Записи в щоденнику ведіть стисло, розбірливо й чітко. Зазначайте дати призначення та відміни лікарських засобів. Засвідчуйте записи підписом лікуючого лікаря.
5. Які додаткові документи знадобляться під час заповнення форми № 003/о?
Листок лікарських призначень
Дані про призначене лікування, окрім щоденника до форми № 003/о, додатково записуйте у формі № 003-4/о «Листок лікарських призначень» (наказ МОЗ від 29.05.2013 № 435).
Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі
Якщо пацієнту проводили хірургічне втручання, то деталі операції детально описуйте в щоденнику форми № 003/о та заповнюйте форму № 008/о «Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі» (наказ МОЗ від 14.02.2012 № 110).
Лікарське свідоцтво про смерть
Щоб заповнити пункт 65 форми № 003/о, використовуйте дані пункту 11форми № 106/о «Лікарське свідоцтво про смерть № __» (наказ МОЗ від 08.08.2006 № 545).
УВАГА!Основною причиною смерті вважайте хворобу або травму, що призвела до розвитку хворобливих процесів, які спричинили смерть, або наслідки нещасного випадку чи насильства, що стали причиною смерті.
Під безпосередньою причиною смерті потрібно розуміти хворобу або стан, що безпосередньо спричинили смерть. У деяких випадках основне захворювання і безпосередня причина смерті можуть збігатися.
У кожному рядку записуйте тільки одне захворювання або патологічний стан.
Зазначення приблизного інтервалу (хвилини, години, тижні, місяці або роки) між початком захворювання та смертю допомагає лікареві правильно вибрати код причини смерті. Код за МКХ-10 у квадратику ліворуч на лікарському свідоцтві про смерть проставляє той лікар, який безпосередньо заповнює свідоцтво.
Під час запису захворювання не можна допускати неточностей, обмежуватись загальними виразами або зазначенням симптомів замість повного діагнозу, а також використовувати абревіатуру, скорочення тощо. Потрібно вказати форму, стадію, локалізацію захворювання.
Карта пацієнта, який вибув зі стаціонару
На основі даних з медичної карти стаціонарного хворого заповнюйте форму № 066/0 «Карта хворого, який вибув зі стаціонару» (наказ МОЗ від 14.02.2012 № 110).
Ольга Дубина головний редактор системи «Експертус Медзаклад»
Доки діє воєнний стан, дотримуйте особливих правил ведення медичних записів і паперової первинно-облікової документації. Вони враховують технічні можливості надавачів медпослуг і рух пацієнтів в умовах війни.
