Історія хвороби не лише медичний, а й юридичний документ. Тому записи в ній мають бути чіткими і легко прочитуватися. Замазування, заклеювання виправленого тексту не допускається, так само не дозволяється внесення додаткових записів без відповідних застережень. Грамотні, змістовні записи історії хвороби можуть стати одним зі свідчень високої якості лікувально-діагностичного процесу.
✅✅✅ Права пацієнтів: види та відповідальність за недотримання
Оформлення історії хвороби
У приймальному відділенні хворого, якого госпіталізовано у плановому порядку, оглядає лікар приймального відділення протягом двох годин від часу надходження. Оглянувши пацієнта, лікар приймального відділення заповнює історію хвороби. Оформлення історії хвороби у повному обсязі здійснює у відділенні лікуючий лікар упродовж дня.
Хворого, який надійшов в екстреному порядку, лікар приймального відділення оглядає одразу і безпосередньо під час огляду робить записи в медкарту. Лікуючий лікар, у свою чергу, оформлює історію хвороби одразу після надходження хворого до відділення.
У приймальному відділенні заповнюються:
- паспортні дані пацієнта
- попрередній діагноз
- результати огляду чергового лікаря та діагнозта діагноз при госпіталізації
NB! Обов’язково зазначається час огляду хворого лікарем
Одночасно з тим, як лікар приймального відділення оформлює історію хвороби, медична сестра приймального відділення заповнює паспортну частину форми № 066/о «Карта пацієнта, який вибув із стаціонару», після чого ця форма вкладається в історію хвороби і зберігається у відділенні до виписки (або смерті) хворого.
Відомості про групу крові, резус-фактор, алергічні реакції (непереносимість) лікар приймального відділення фіксує в історії хвороби під час первинного огляду пацієнта, крім тих випадків, коли цю інформацію зібрати не вдається. Неможливість отримання необхідної інформації має бути підтверджена відповідним записом.
Лікар приймального відділення заповнює також спеціально відведений в історії хвороби листок «Запис лікаря приймального відділення», в якому коротко вказуються дані анамнезу хвороби та життя, об’єктивний стан хворого.
Скарги хворого виявляють у порядку їх значущості і деталізують. Історію розвитку захворювання (anamnesis morbi) викладають коротко. В анамнезі захворювання мають бути відображені відомості, які безпосередньо стосуються перебігу цього захворювання або впливають на тактику ведення пацієнта.
Далі збирають відомості про життя (anamnesis vitae) хворого, перенесені ним захворювання. При збиранні анамнезу етапи розвитку захворювання простежують на підставі розповіді хворого про себе або на підставі відомостей, які повідомляють його родичі.
Дуже важливим у вивченні хворого є об’єктивний статус (status praesens), який заповнюють коротко, з описом усіх органів і систем, доступних для огляду. Найбільш докладно описують виявлені патологічні зміни. Якщо є ушкодження кримінального характеру, то їх описують докладно, оскільки може знадобитися проведення судовомедичної експертизи.
Запис лікаря приймального відділення в історію хвороби завершується формулюванням рядка «Діагноз при госпіталізації». Інші записи в історії хвороби, включаючи клінічний діагноз, заповнює лікуючий лікар. У квадратиках рядків 2, 4, 7, 13, 15, 17 слід вписати необхідну цифру.
У період перебування хворого в стаціонарі історія хвороби зберігається в папці лікуючого лікаря.
Якщо хворому проведено хірургічне втручання, то на другій сторінці історії хвороби вказується:
- дата (місяць, число, години) операції
- назва
- метод знеболювання
- ускладнення
За наявності у хворого побічної дії лікарських засобів лікуючий лікар повинен обов’язково зазначити результат побічної дії в історії хвороби як основний, супутній діагноз або ускладнення основного захворювання, а після виписки чи смерті хворого аналогічний запис зробити у формі № 066/о.
При виписці або смерті хворого вказується число проведених у стаціонарі ліжкоднів, при цьому день госпіталізації і день виписки (смерті) рахуються як один день.
У разі смерті хворого лікуючий лікар складає посмертний епікриз. Патологоанатом заповнює графу «Виписка з протоколу патологоанатомічного обстеження».
Виписний чи посмертний епікриз підписує лікуючий лікар. Він же повинен закодувати основний клінічний та патологоанатомічний діагнози. Завершену історію хвороби підписують лікуючий лікар та завідувач відділення.
На підставі даних історії хвороби дозаповнюють форму № 066/о, після чого історію хвороби передають до кабінету статистики для оброблення даних, а потім до архіву закладу, де вона зберігатиметься упродовж 25 років.
✅✅✅ Лікарська таємниця: моральні та правові аспекти
Схема обстеження та історії хвороби
Як розслідувати професійні захворювання
Щоденник лікуючого лікаря в історії хвороби
Щоденникові записи в історії хвороби лікуючий лікар робить щодня, а при інтенсивному спостереженні записи можуть бути навіть погодинними. Записи потрібно формулювати коротко і чітко, обов’язково зазначати час проведення огляду пацієнта.
Огляд пацієнта лікуючим лікарем, завідувачем відділення, консультантами має обов’язково фіксуватися. У разі відсутності якогось запису буде незрозуміло, чи проводився взагалі в цей день огляд пацієнта. Значні проблеми можуть виникнути у разі подання пацієнтом або його рідними скарги чи звернення до суду. У день виписки пацієнта зі стаціонару щоденниковий запис варто зробити максимально детальним.
У щоденниках мають бути відображені динамічні зміни стану хворого, його об’єктивного статусу, дані лабораторноінструментальних досліджень.
Записи про трансфузії біологічних рідин, уведення наркотичних препаратів здійснюються згідно з вимогами нормативних документів і завіряються підписом лікуючого лікаря.
Записи консультантів мають містити дату і час проведення консультацій, прізвище, ім’я, по батькові та спеціальність консультанта, опис патологічних змін, формулювання діагнозу, конкретних рекомендацій щодо подальшого ведення хворого. Рекомендації консультантів реалізуються лише за узгодженням з лікуючим лікарем, крім випадків, які загрожують життю хворого. Адже відповідно до закону за лікувально-діагностичний процес відповідає лікуючий лікар, а консультант несе відповідальність лише опосередковано.
Записи щодо консиліумів ведуть максимально докладно, фіксується думка кожного з його учасників. Зазначають дату, час проведення консиліуму, прізвища, імена, по батькові голови та всіх учасників консиліуму. Рекомендації консиліуму реалізуються також за узгодженням з лікуючим лікарем.
Призначення лікуючого лікаря записуються у щоденнику історії хвороби та дублюються в листку лікарських призначень.
Записи огляду хворого завідувачем відділення
Завідувач відділення оглядає хворих, які надійшли до стаціонару у плановому порядку, не пізніше третього дня з моменту госпіталізації. Доцільно також оглянути хворого за 12 днів до виписки зі стаціонару, щоб узгодити з лікуючим лікарем рекомендації і подальшу тактику ведення.
Хворих, які надійшли в екстреному порядку, а також тяжкохворих і хворих середнього ступеня тяжкості завідувач відділення оглядає у день госпіталізації, обов’язково зазначивши час огляду. Надалі завідувач відділення здійснює огляди не рідше одного разу на 10 днів. Періодичність оглядів тяжкохворих завідувач відділення визначає в індивідуальному порядку.
Пацієнтів реанімаційного відділення завідувач відділення оглядає не рідше двох разів на тиждень.
Обходи завідувач відділення здійснює спільно з лікуючим лікарем, після чого вносить записи до історії хвороби. Запис обов’язково має містити такі відомості:
- дата обходу
- прізвище, ім’я, по батькові завідувача відділення
- констатуюча частина
- рекомендаційна частина
- формулювання клінічного діагнозу
- підпис завідувача відділення
