Історія хвороби — перше, на що звертають увагу під час аналізу лікарських помилок. Читайте, як заповнювати всі дані про хворого так, щоб під час перевірки не виникло додаткових запитань
Історія хвороби — не лише медичний, а і юридичний документ. Тому записи в ній мають бути чіткими й легко прочитуватися. Замазування, заклеювання виправленого тексту не допускається, так само заборонено вносити додаткові записи без відповідних застережень. Грамотні, змістовні записи історії хвороби можуть стати одним зі свідчень високої якості лікувально-діагностичного процесу.
Нові вимоги до організації та проведення вакцинації
Правила оформлення історії хвороби
Форма первинної медичної документації № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого» та інструкція щодо її заповнення затверджені наказом МОЗ від 14.02.2012 № 110 (далі — Наказ № 110). Документ вимагає фіксації усієї інформації щодо перебігу захворювання, результатів обстеження пацієнта впродовж усього часу його перебування в стаціонарі.
Історію хвороби в лікувальних закладах можуть вести як в паперовому, так і в електронному форматі. Електронний документ має містити усю ту ж інформацію, що і паперовий відповідник.
Зберігають історію хвороби впродовж 25 років.
Олег Юдін адвокат, голова Ради захисту прав лікарів
Ви впевнені, що відмова від лікування, яку написав пацієнт, убезпечить від відповідальності за її наслідки? Застосуйте поради юриста й без помилок зафіксуєте відмову
Історія хвороби: правила оформлення медичної карти стаціонарного хворого в приймальному відділенні
Заповнювати медичну карту стаціонарного хворого розпочинають в приймальному відділенні лікувального закладу. Титульна сторінка форми № 003/о містить графи для внесення певної інформації про випадок госпіталізації. Титульну сторінку потрібно заповнювати в приймальному відділенні медичного закладу. Загалом титульна сторінка медичної карти стаціонарного хворого містить інформацію, зазначену в таблиці.
Вид інформації | Зміст |
Інформація про медичний заклад, куди госпіталізованого пацієнта | Найменування, код та повна поштова адреса закладу охорони здоров’я |
Інформація про пацієнта | Паспортні дані, вік та стать пацієнта, місце його проживання та роботи, назву та номер документа, що посвідчує особу, його групу крові та резус-приналежність |
Дані про поточну госпіталізацію | Дата та час госпіталізації, ким направлений (найменування та код) та діагноз при госпіталізації; чи були госпіталізації з приводу даного захворювання раніше. Вказують чи наявні алергічні реакції та дати обстежень на ВІЛ-інфекцію та проведення реакції Васермана |
Результат лікування | Дата та години виписки (смерті) пацієнта й кількість проведених ліжко-днів |
Лікар приймального відділення заповнює також спеціально відведений в історії хвороби листок «Запис лікаря приймального відділення», в якому коротко вказує дані анамнезу хвороби та життя, об’єктивний стан пацієнта.
Скарги хворого виявляють у порядку їх значущості та деталізують. Історію розвитку захворювання (anamnesis morbi) викладають коротко. В анамнезі захворювання мають бути відображені відомості, які безпосередньо стосуються перебігу цього захворювання або впливають на тактику ведення пацієнта.
Увага! Обов’язково варто зазначити час огляду хворого лікарем
Далі збирають відомості про життя (anamnesis vitae) хворого, перенесені ним захворювання. Під час збирання анамнезу етапи розвитку захворювання простежують на основі розповіді хворого про себе або на підставі відомостей, які повідомляють його родичі.
Об’єктивний статус (status praesens) заповнюють коротко, з описом усіх органів і систем, доступних для огляду. Найбільш докладно описують виявлені патологічні зміни. Якщо є ушкодження кримінального характеру, то їх описують докладно, оскільки може знадобитися проведення судовомедичної експертизи. Вказують результати огляду пацієнта на наявність педикульозу та корости в графах 37 і 38.
Хворого ознайомлюють з режимом дня та забороною паління, після чого він ставить свій підпис та зазначає дату.
Записи в історію хвороби лікар приймального відділення завершує формулюванням рядка «Діагноз при госпіталізації». Інші записи, включно із клінічним діагнозом, заповнює лікуючий лікар.
Записи лікар підтверджує власним підписом і зазначає своє прізвище, ім’я, по батькові та реєстраційний номер.
10 відповідей на запитання про БПР медсестер у 2024 році
Історія хвороби: як оформити
Правила оформлення медичної карти стаціонарного хворого лікуючим лікарем
При поступленні хворого безпосередньо до стаціонарного відділення лікуючий лікар розпочинає обстеження та робить відповідні записи в формі № 003/о.
Щоденникові записи в історії хвороби лікуючий лікар робить щодня, а при інтенсивному спостереженні записи можуть бути навіть погодинними. Записи потрібно формулювати коротко і чітко, обов’язково зазначати час проведення огляду пацієнта.
Огляд пацієнта лікуючим лікарем, завідувачем відділення, консультантами необхідно обов’язково фіксувати. За відсутності запису буде незрозуміло, чи проводили взагалі в цей день огляд пацієнта. Значні проблеми можуть виникнути у разі подання пацієнтом (його рідними) скарги чи звернення до суду. У день виписки пацієнта зі стаціонару щоденниковий запис варто зробити максимально детальним.
У щоденниках мають бути відображені динамічні зміни стану хворого, його об’єктивного статусу, дані лабораторно-інструментальних досліджень.
Записи про трансфузії біологічних рідин, уведення наркотичних препаратів медпрацівники здійснюють згідно з вимогами нормативних документів і завіряє підписом лікуючий лікар.
Записи консультантів мають містити дату і час проведення консультацій, прізвище, ім’я, по батькові та спеціальність консультанта, опис патологічних змін, формулювання діагнозу, конкретних рекомендацій щодо подальшого ведення хворого. Рекомендації консультантів реалізують лише в період перебування хворого в стаціонарі. Історію хвороби зберігають в теці лікуючого лікаря.
Якщо хворому проведено хірургічне втручання, то на другій сторінці історії хвороби вказують:
- дату (місяць, число, години) операції;
- назву;
- метод знеболювання;
- ускладнення.
При виписці або смерті хворого необхідно вказати число проведених у стаціонарі ліжко-днів, при цьому день госпіталізації та день виписки (смерті) рахуються як один день.
У разі смерті хворого лікуючий лікар складає посмертний епікриз. Патологоанатом заповнює графу «Виписка з протоколу патологоанатомічного обстеження».
Виписний чи посмертний епікриз підписує лікуючий лікар. Він же повинен закодувати основний клінічний та патологоанатомічний діагнози. Завершену історію хвороби підписують лікуючий лікар та завідувач відділення.
Схема обстеження та історії хвороби
Документи, які заповнюють при оформленні медичної карти стаціонарного хворого
При оформленні медичної карти стаціонарного хворого частину інформації медики вносять до інших облікових медичних документів у певних випадках:
- форма № 008/о «Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі» затверджена Наказом № 110 — заповнюють при проведенні оперативного втручання;
- форма № 003-4/о «Листок лікарських призначень» затверджена наказом МОЗ від 29.05.2013 № 435 — заповнює лікуючий лікар при призначенні йому режиму перебування в стаціонарі, обстеження, лікування; заповнюють документ в день госпіталізації та роблять корективи впродовж усього часу лікування;
- форма № 066/о «Карта пацієнта, який вибув із стаціонару» затверджена Наказом № 110 — заповнюють на підставі даних історії хвороби та передають історію хвороби до кабінету статистики для оброблення даних, а потім до архіву закладу;
- форма № 106/о «Лікарське свідоцтво про смерть» затверджена наказом МОЗ від 08.08.2006 № 545 — заповнюють в разі смерті пацієнта; вносять дані про патологічні стани, котрі призвели до безпосередньої причини смерті та інші суттєві стани, що сприяли смерті; основну причину смерті кодує лікуючий лікар, лікар-патологоанатом чи судово-медичний експерт.
При виявленні у хворого побічної дії на лікарські засоби лікуючий лікар робить відповідний запис в медичній формі стаціонарного хворого.
https://egolovlikar.expertus.com.ua/10003998
