Робота з електронними медичними картками (ЕМК) — необхідний крок для впровадження повноцінного електронного медичного епізоду. Що мають знати про це медичні працівники
Електронна медична картка (далі — ЕМК) — це історія звернень та захворювань пацієнта, яка зберігається не на папері, а в електронній системі охорони здоров’я.
Доступ до електронних медичних карток мають винятково лікарі. Але не всі, як це було раніше з паперовими картками, а лише лікуючі. Тобто це сімейні лікарі, з якими українці укладають декларації, лікарі спеціалізованої медичної допомоги, до яких пацієнти потрапляють на прийом або у яких лікуються в стаціонарі.
Як працювати з електронною медичною картою хворого?
Чинні Ліцензійні умови провадження господарської діяльності з медичної практики, затверджені постановою КМУ від 02.03.2016 № 285 передбачають, що всі заклади, які отримали ліцензію на медичну практику, повинні до 31 березня 2023 року зареєструватися та вносити дані до ЕСОЗ.
Отже, ця норма поширюється на медичні заклади та фізичних осіб — підприємців незалежно від:
рівня медичної допомоги, яку вони надають: первинна, спеціалізована (як амбулаторна, так і стаціонарна);
форми власності: приватна чи державна;
спеціалізації лікаря: стоматологія, косметологія, хірургія тощо.
Поступова цифровізація медичної сфери дасть змогу сформувати єдиний простір медичних даних. Це, своєю чергою, принесе переваги як для пацієнтів, так і для медпрацівників.
Зокрема, повна інформація про здоровʼя пацієнта зберігатиметься централізовано та захищено. За потреби та згоди пацієнта доступ до такої інформації зможе мати кожен лікар, до якого звертається пацієнт, — як лікар державної клініки, так і приватний спеціаліст. Це дасть змогу фахівцям розуміти повну картину стану здоровʼя пацієнта, його історію захворювання, супутні хвороби без пошуку давніх паперових карток, медичних довідок, досліджень тощо.
ЕМК надає лікарю швидкий доступ до всіх записів про пацієнтів зі стаціонарних або віддалених місць, аби надати більш скоординовану та ефективну медичну допомогу. Завдяки ЕМК лікарі менше часу витрачають на заповнення документів та обробку інформації.
Мета впровадження електронних медичних карток — це спрощення роботи лікарів з медичною документацією. ЕМК дозволяють формувати повноцінну та докладну історію хвороби за кілька хвилин, а решту прийому лікар може приділяти спілкуванню з пацієнтом. На відміну від паперових амбулаторних карт та історій хвороби, ЕМК зберігаються на хмарних сховищах, тому не вимагають носіїв пам’яті та можуть бути доступні кільком користувачам системи одночасно.
Переваги електронної медкарти:
надійність зберігання медичної інформації (дані та результати обстежень не втрачаються);
зберігання всіх медичних даних пацієнта в одному місці;
швидкість заповнення ЕМК (інструменти електронної карти містять шаблони даних, коди діагнозів, спливні списки, вибрані медикаменти, що часто призначаються);
спрощений пошук необхідної інформації (паперову карту необхідно гортати, а дані в ЕМК знаходяться у декілька кліків незалежно від терміну давності);
доступ до електронної медичної картки отримують лікарі різних спеціальностей.
Перевагою ЕМК перед паперовими амбулаторними картками також є індивідуальні шаблони карток для лікарів різних спеціальностей (терапевтичних, хірургічних). Протоколи лікарських оглядів містять блоки інформації, специфічні до різних спеціальностей (наприклад, неврологічний і гінекологічний огляд, опис проведеного хірургічного втручання). Електронна карта також дозволяє прикріплювати до історії обстежень документи, що містять цифрові зображення високої якості, наприклад, результати рентгенографії, ультразвукових та ендоскопічних досліджень. За потреби лікар може автоматично сформувати виписку з електронної картки.
Яка інформація міститься в електронній медкарті пацієнта
ЕМК містить паспортну частину, страхові та медичні дані пацієнта. Швидко знайти ЕМК в електронній базі пацієнтів можна за допомогою функції пошуку. Кожній електронній карті надається індивідуальний номер, який полегшує пошук і роботу з даними, а також за необхідності забезпечує конфіденційність персональних даних.
Основні розділи електронної медичної картки:
дані лікарського огляду: скарги, історія життя та захворювання, результати фізикального огляду та вимірювання показників життєво важливих функцій (пульс, тиск, сатурація), діагноз з кодом по МКХ, лікування;
результати додаткових лабораторних та інструментальних обстежень;
Електронна картка пацієнта є складовою частиною медичної інформаційної системи (МІС). Медична інформаційна система — це програмне забезпечення для медичних установ, яке, крім ЕМК, містить адміністративні та фінансові інструменти.
Медзаклади можуть віддавати перевагу будь-якій МІС. Ринок МІС на сьогодні є конкурентним і передбачає велику кількість учасників.
Для впровадження МІС в роботу клініки необхідно визначити, які завдання в роботі медичного закладу має вирішувати електронна система.
Щоб вибрати оптимальну систему, проведіть переговори з різними МІС і дізнайтеся:
які послуги вони пропонують;
який у них рівень технічної підтримки;
який у них рівень юридичної підтримки.
Потрібно знайти таку МІС, яка відповідає вимогам і планує підключитись або вже підключена до системи E-Health, щоб заклад надалі міг з нею працювати.
Також необхідно провести переговори з тією МІС, яка вже функціонує в закладі, на предмет того, чи ця МІС планує підключатися до системи E-Health.
Як створити запис у системі, покажемо на прикладі медичної інформаційної системи (далі — МІС) Health24*.
* Навіть якщо лікар працює в іншій МІС, принцип створення запису майже аналогічний. Різнитися можуть додаткові функції, які має конкретна МІС, а також інтерфейс і дизайн.
Як створити електронний медичний запис в медкарті
1. Натисніть на кнопку «Пацієнти» вертикального бокового меню зліва. Якщо пацієнт звернувся вперше, додайте його в систему. Для цього натисніть на відповідну кнопку (рис. 1).
Рис. 1. Функція «Додати пацієнта»
Якщо пацієнт уже зареєстрований у системі, оберіть його з переліку й натисніть на кнопку «Створити подію» біля його імені. Або натисніть одразу на зелену кнопку зі знаком «+» у нижньому правому куті екрана і з випадного переліку оберіть розділ «Створити подію/візит» (рис. 2).
Рис. 2. Функція «Створити подію»
2. На сторінці створення події заповніть усі обов’язкові поля, позначені зірочкою, та натисніть кнопку «Створити» (рис. 3).
Рис. 3. Блок «Створення події»
3. Після того як успішно створите подію, натисніть на зелену кнопку «+ Додати запис» у нижній частині екрана (рис. 4).
Рис. 4. Функція «Додати запис»
4. Прикріпіть створений запис до епізоду лікування.
Якщо відповідний епізод уже створений, оберіть його з переліку (рис. 5). Якщо ж потрібний епізод лікування визначаєте вперше, створіть його — натисніть на відповідний пункт і заповніть усі обов’язкові поля, позначені зірочкою (рис. 6).
Рис. 5. Пошук готового епізоду
Рис. 6. Функція «Створити новий епізод»
Натисніть кнопку «Зберегти зміни» в нижній частині екрана.
5. Заповніть усі необхідні дані у відповідних вкладках медичного запису (рис. 7).
Рис. 7. Вкладки медичного запису
6. Підпишіть запис. Для цього натисніть на відповідну кнопку синього кольору.
Під час лікування в різних ЗОЗ лікарі можуть стикнутися з тим, що певна інформація про здоровʼя пацієнта не відображається у лікарському кабінеті МІС. Медпрацівники повʼязують цю проблему з тим, що між різними МІС відсутній обмін даними. Однак МОЗ повідомляє, що це не так. Адже всі дані, які вносять до ЕСОЗ зберігаються на центральному рівні, тобто в центральній базі даних (ЦБД) ЕСОЗ. Якщо дані внесені коректно та передані в ЦБД, лікар чи інший медпрацівник, який відповідає за лікування пацієнта та має відповідні права доступу, може переглянути їх.
Наведемо три ситуації, коли лікар «не бачить» записи, внесені до ЕСОЗ іншими медпрацівниками.
Ситуація 1. Лікар, який хоче переглянути дані, не має відповідного доступу
Зауважимо, що медпрацівники мають доступ лише до тих даних і в тому обсязі, який необхідний для надання медичної послуги. Натомість майже повний доступ до даних про здоровʼя пацієнта має тільки лікар первинної допомоги, з яким пацієнт підписав декларацію. Інші лікарі в межах одного закладу за клінічної потреби також можуть переглядати медичні записи пацієнта, внесені колегами.
Щоб медик під час лікування мав доступ до певних медичних даних пацієнта, необхідно надіслати відповідний запит до системи, який пацієнт особисто підтверджує через код у смс. Тоді потрібні записи стануть доступними до перегляду лікареві.
АДоступ до чутливих медичних даних пацієнта (РПП, СНІД, ВІЛ тощо) не має жоден лікар, навіть сімейний. Право на їх перегляд можна отримати виключно за спеціальною процедурою
Саме тому пацієнтам важливо мати метод автентифікації в системі за номером телефону. У разі його зміни чи втрати, необхідно поновити інформацію. Щоб переглянути записи в електронній медичній картці пацієнта, потрібно авторизуватись в ЕСОЗ, а не лише у МІС.
Ситуація 2. Лікар не надіслав дані до ЕСОЗ
Внесення даних до МІС не означає їх надсилання до ЦБД ЕСОЗ. Лише підписані лікарем і передані до системи дані будуть доступні для відображення іншим лікарям в електронній медичній картці пацієнта (за наявності в них відповідного доступу).
Як надіслати дані до ЕСОЗ без помилок:
1. Обов’язково перевіряйте в МІС статус надсилання медзаписів до ЕСОЗ. Він має бути позитивним. Якщо статус запису «Не відправлено» чи «До відправки» тощо — не забудьте їх надіслати.
2. Перевіряйте дані в електронних записах.Іноді виникають помилки з надісланими записами, де лікар, наприклад, вказав неправильне значення. Система їх автоматично перевіряє та не приймає. Тож знайдіть такі документи/записи, перевірте дані, виправте помилку та надішліть знову до ЦБД ЕСОЗ.
3. Контролюйте, чи збігається кількість створених записів із кількістю успішно переданих до ЕСОЗ. За можливості це робить керівник закладу чи завідувач відділення. Така опція доступна в деяких МІС.
Існують випадки, коли за запитом лікаря, внаслідок автоматичної верифікації чи після перевірки НСЗУ система обʼєднує кілька електронних медичних карток пацієнта. Зазвичай це буває в разі виявлення дублів чи обʼєднання записів неідентифікованого пацієнта з карткою ідентифікованого. Тоді дані не «переносяться» з однієї картки до іншої, а «приєднуються» до основної. Через це під час пошуку інформації медпрацівник може не звернути уваги на таку картку. А в інтерфейсі МІС вона відображатиметься як «Приєднана», «Архівна» тощо.
Під час виникнення будь-яких проблем у роботі з ЕСОЗ потрібно звернутися до технічної підтримки МІС, яку використовує заклад. Фахівці та консультанти допоможуть із вирішенням технічних проблем або ж спрямують запит на розгляд працівникам підтримки ЦБД.
