завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
З’ясуйте нюанси заповнення усіх розділів форми первинної облікової документації № 025/о та скачайте медичну карту амбулаторного хворого
Медична карта амбулаторного хворого за формою № 025/о — основний первинний медичний документ пацієнта, який лікується в амбулаторно-поліклінічному закладі або вдома. Форма первинної облікової документації 025/о та інструкція щодо її заповнення затверджені наказом МОЗ «Про затвердження форм первинної облікової документації та Інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування» від 14.02.2012 № 110.
Загальні вимоги до заповнення медичної карти амбулаторного хворого за формою № 025/о
На пацієнта, який вперше звернувся до амбулаторно-поліклінічного закладу, реєстратор заводить медичну карту амбулаторного хворого. Це стосується кожного пацієнта, незалежно від причини його звернення (хвороба, профілактичний огляд, оформлення медичної довідки тощо). Варто зазначити, що реєстратор закладу може заповнити титульну сторінку зі слів пацієнта і наявність документа для цього не обов’язкова. Інші розділи карти амбулаторного хворого заповнює лікар або медсестри кабінетів на основі даних лікаря про пацієнта.
Медичну карту амбулаторного хворого заповнюють в усіх амбулаторно-поліклінічних закладах. Не зважаючи на те, лікується пацієнт в одного чи в кількох лікарів, на кожного хворого заповнюють одну медичну карту.
Лікар, який оглянув пацієнта, несе відповідальність за заповнення всіх розділів форми № 025/о, тому він повинен особисто перевірити правильність заповнення кожного розділу та граф цієї форми. У разі виявлення помилок при заповненні окремих розділів, зміни відомостей (наприклад, зміна місця проживання, роботи, уточнення попереднього діагнозу тощо) лікар має внести необхідні виправлення.
⚡ Працюємо з операційною системою ⚡ Встановлюємо необхідне програмне забезпечення ⚡ Організовуємо роботу та навчання працівників ⚡ Працюємо в команді ⚡ Працюємо з МІС
У відповідні графи форми № 025/о вносять інформацію про перебування пацієнта на диспансерному обліку:
наявність диспансерної групи;
контингент пільгових категорій;
номер пільгового посвідчення.
В пунктах 10 та 11 зазначають інформацію про захворювання, з приводу яких пацієнта було взято на диспансерний облік та знято з такого обліку з зазначенням дати та причини зняття.
Якщо пацієнт перебуває під диспансерним наглядом у різних фахівців з приводу одного і того ж захворювання, дані про захворювання на титульну сторінку форми № 025/о вносить той спеціаліст, який першим поставив його під диспансерний нагляд.
Якщо ж пацієнт має декілька захворювань, які етіологічно не пов’язані між собою, з приводу яких спостерігається в одного і того ж фахівця, кожне з цих захворювань обов’язково виносять на титульну сторінку документа.
У випадку, коли пацієнт перебуває під диспансерним наглядом, лікар призначає дату наступного огляду та робить відповідний запис у «Щоденнику». У такому випадку на лікаря покладається відповідальність за заповнення інших форм первинної медичної облікової документації (форми № 025/о, форми № 030/о).
В щорічному епікризі на диспансерного хворого, який заповнюють для диспансерної групи хворих, вказують:
дані про стан здоров’я диспансерного хворого впродовж звітного року;
основний і супутні діагнози, кількість загострень з приводу основного захворювання протягом року; проведений курс лікування та його результат;
рік, дату встановлення та групу інвалідності, якщо хворому встановили групу інвалідності;
план спостереження за хворим на наступний рік — огляд відповідними спеціалістами, лабораторні, функціональні та інші дослідження, медикаментозне лікування, реабілітацію тощо.
В розділі IV форми № 025/о реєструють результати профілактичних оглядів особи. Листок розрахований на 5 років. Його заповнюють спеціалісти, які проводили огляд.
Дані профілактичного огляду пацієнта за відповідний рік заповнюють лікарі-спеціалісти (окуліст, ЛОР-лікар, стоматолог, гінеколог, хірург, невропатолог, уролог, терапевт, лікар загальної практики — сімейний лікар та інші спеціалісти) під час проведення щорічних профілактичних оглядів та перед працевлаштуванням. В медичній карті амбулаторного хворого зазначають дату проведення профілактичного огляду, його результат та підписуються.
За результатами профогляду пацієнт може бути визнаний:
здоровим або практично здоровим – у випадку, якщо у пацієнта не виявили патології або перебіг хвороби має стійку ремісію;
віднесений до групи ризику через певні причини - з огляду на валеологічний анамнез.
У випадку, якщо пацієнту встановлена група інвалідності, зазначають дату її встановлення та групу інвалідності. Окрім того, до вкладного листка вносять інформацію про план спостереження за хворим на наступний рік.
У разі звернення пацієнта до амбулаторно-поліклінічного закладу з приводу захворювання, лікуючий лікар вносить до розділу «Щоденник» дані про:
скарги;
проведене обстеження;
виставлений діагноз;
призначене лікування;
перебіг хвороби.
Одночасно інформацію про виставлені йому діагнози фіксують в «Листку запису заключних діагнозів».
Захворювання, яке виявлено у хворого вперше в житті (в тому числі й гострі захворювання — грип, ГРВІ, ангіна, пневмонії, травми тощо), фіксують у графі 3 та позначають знаком «+»; якщо захворювання виявлено під час профогляду, знак «+» проставляють у графу 4.
Таким же чином позначають і хронічні захворювання, з якими пацієнт звернувся до закладу вперше. Якщо ж пацієнт вже звертався із хронічним захворюванням раніше та звернувся знову у звітному році, то таке захворювання фіксують у графі 2 розділу II один раз протягом року при першому зверненні та проставляють знак «–» (мінус).
Якщо встановити основний діагноз при першому зверненні особи лікарю важко, то у розділі VІІІ «Щоденник» форми № 025/о медичної карти зазначають ймовірний діагноз, а вже після його уточнення вказують діагноз у розділі ІІ з зазначенням дати першого звернення з приводу цього захворювання.
На кожний випадок тимчасової непрацездатності в розділі V медичної карти амбулаторного хворого зазначають номер листка непрацездатності, дату його видачі, заключний діагноз за згодою хворого і ставлять підпис лікаря.
У випадку госпіталізації пацієнта до стаціонару, у відповідних графах форми № 025/о зазначають назву лікувального закладу та відділення, куди була здійснена госпіталізація, дату госпіталізації та заключний діагноз.
Якщо ж пацієнт госпіталізований до медичного закладу, в якому об'єднані стаціонар та поліклініка, то медичну карту за формою № 025/о передають до стаціонару і зберігають у медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки пацієнта зі стаціонару або його смерті, амбулаторну картку з епікризом лікуючого лікаря стаціонару повертають до поліклініки.
Інша важлива інформація, яку зазначають в медичній карті амбулаторного хворого
До медичної карти амбулаторного хворого вносять і іншу важливу інформацію:
дані про непереносимість лікарських засобів – назву препарату, дати його призначення, захворювання та стани, які спричинені побічною дією препарату;
відомості про профілактичні щеплення – в тому числі зазначають і випадки виникнення негативних реакцій на щеплення;
дані щодо страхування – наявність страхового поліса, його номер, найменування компанії-страхувальника тощо.
NB! Якщо форма № 025/о має завеликий обсяг, у ній не дотримано хронології записів, необхідно завести новий примірник, у якому у розділі ІІ потрібно вказати всі діагнози особи, а використану форму здати до архіву.
Форму № 025/о зберігають в реєстратурі амбулаторно-поліклінічного закладу. Якщо хворий помер, то форму 025/0 із картотеки передають в архів закладу охорони здоров’я. Зберігають форму № 025/о 5 років.
Відповідно до останніх змін ЗОЗ та ФОП, які отримали ліцензію на провадження медичної практики та внесли медичні записи до Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в ЕСОЗ, форму № 025/о не ведуть. На вимогу пацієнта йому надають витяг з цього реєстру (п. 25 Інструкції).
До електронної медичної карти вносять усю інформацію про пацієнта що дозволяє одночасно отримати, в разі потреби, необхідну інформацію по всіх випадках лікування конкретного пацієнта, оперативно отримувати інформацію про результати лабораторних обстежень, швидко отримувати відомості про поточний випадок захворювання. Крім того, електронна медична картка покликана суттєво зекономити час лікуючого лікаря на ведення медичної документації.
