Юлія Миколаєць адвокат, партнер Юридичної фірми STATUS, член Ради Комітету медичного і фармацевтичного права та біоетики України НААУ
З’ясуйте, які медичні документи зобов’язана заповнювати медична сестра. Нагадаємо, що ведення документації — обов’язкова умова правомірної діяльності кожного закладу охорони здоров’я
Протоколи надання реабілітаційної допомоги у сфері охорони здоров’я, які затверджує МОЗ
Індивідуальний реабілітаційний план (ІРП) — документ, який розробляє мультидисциплінарна реабілітаційна команда на підставі результатів реабілітаційного обстеження особи з обмеженнями повсякденного функціонування (або такої, у якої можуть виникнути обмеження повсякденного функціонування), щоб визначити мету та завдання реабілітації та комплекс заходів, необхідних для їх досягнення (абз. 9 п. 1 ст. 1 Закону № 1053).
Форма, за якою мультидисциплінарна реабілітаційна команда розробляє ІРП, наведена в додатку до Положення про індивідуальний реабілітаційний план, порядок його фінансування та реалізації, затвердженого Постановою № 1462 (далі — Положення).
Як розробляють індивідуальний реабілітаційний план
ІПР розробляють для осіб з обмеженнями повсякденного функціонування та особам, у яких захворювання, травми, вроджені порушення або інші стани здоров’я можуть призвести до обмеження повсякденного функціонування або стійкого обмеження життєдіяльності.
Складає ІРП мультидисциплінарна реабілітаційна команда протягом гострого, післягострого та довготривалого реабілітаційних періодів.
Ведуть ІРП у реабілітаційних закладах незалежно від форми власності та організаційно-правової форми, реабілітаційних відділеннях, підрозділах закладів охорони здоров’я, які забезпечують медичне обслуговування населення.
Увага! Фахівці з реабілітації вносять медичну інформацію про реабілітаційну допомогу в центральну базу даних електронної системи охорони здоров’я відповідно до Порядку функціонування електронної системи охорони здоров’я, затвердженого постановою КМУ «Деякі питання електронної системи охорони здоров’я» від 25.04.2018 № 411, з урахуванням наявної технічної можливості.
У разі ведення медичних записів в електронній формі індивідуальний реабілітаційний план у паперовій формі не ведеться.
Індивідуальний реабілітаційний план є основою для розроблення та виконання індивідуальної програми реабілітації особи з інвалідністю та дитини з інвалідністю після проходження особою з обмеженнями повсякденного функціонування експертизи стійкого обмеження життєдіяльності та встановлення статусу «особа з інвалідністю» або «дитина з інвалідністю», зокрема щодо визначення потреби у:
допоміжному засобі реабілітації (допоміжних засобах реабілітації), в тому числі протезах;
потреби в модифікації місця проживання, до якого особа, яка потребує реабілітації, повернеться після надання реабілітаційної допомоги у сфері охорони здоров’я;
рекомендацій щодо можливості працевлаштування та модифікації робочого місця відповідно до функціонального стану пацієнта;
рекомендацій щодо можливості керування автомобілем особою.
Форма індивідуального реабілітаційного плану
Індивідуальний реабілітаційний план складається мультидисциплінарною реабілітаційною командою на підставі Державного типового плану реабілітації з урахуванням результатів реабілітаційного обстеження, реабілітаційного періоду, визначення реабілітаційного прогнозу та місця (місць) проведення реабілітаційних заходів.
Індивідуальний реабілітаційний план містить три розділи.
Перший розділ заповнюється протягом гострого періоду, другий розділ — післягострого, третій розділ — довготривалого реабілітаційного періоду.
Індивідуальний реабілітаційний план ґрунтується на біопсихосоціальній моделі обмеження повсякденного функціонування/ життєдіяльності, складається з використанням форми документування національного класифікатора 030:2022 «Класифікатор функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я» і містить компоненти національних класифікаторів:
030:2022 «Класифікатор функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я»;
025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»;
026:2021 «Класифікатор медичних інтервенцій».
Складення та виконання індивідуального реабілітаційного плану відповідно до реабілітаційних маршрутів
1. Реабілітаційний маршрут у разі стану здоров’я з гострим початком, етап надання реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду
Надання реабілітаційної допомоги починається після отримання інформованої згоди особи, яка потребує реабілітації, відповідно до вимог законодавства. Особі віком до 14 років (малолітній особі), а також особі, визнаної в установленому законом порядку недієздатною, реабілітаційна допомога надається за згодою її законного представника.
Заповнюємо перший розділ індивідуального реабілітаційного плану.
За результатами первинного реабілітаційного обстеження, проведеного лікарем фізичної та реабілітаційної медицини і фахівцями з реабілітації — членами мультидисциплінарної реабілітаційної команди, визначається реабілітаційний діагноз.
Діагноз складається із:
визначення наявності та ступеня порушень функцій і структур організму — медичного діагнозу відповідно до національного класифікатора 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»;
ризику їх виникнення;
визначення наявності обмежень активності та обмежень можливості участі особи;
впливу факторів середовища та особистих факторів — функціонального діагнозу відповідно до національного класифікатора 030:2022 «Класифікатор функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я».
За результатами первинного реабілітаційного обстеження також первинно визначається реабілітаційний прогноз.
На підставі реабілітаційного діагнозу та реабілітаційного прогнозу члени мультидисциплінарної реабілітаційної команди визначають:
загальну мету та завдання реабілітації із зазначенням орієнтовних строків їх досягнення, переліку необхідних реабілітаційних заходів;
обсяг загальних потреб у медичних виробах, у тому числі допоміжних засобах реабілітації відповідно до протоколів надання реабілітаційної допомоги у сфері охорони здоров’я, які затверджує МОЗ.
Увага! Індивідуальний реабілітаційний план затверджує лікар фізичної та реабілітаційної медицини на загальних зборах мультидисциплінарної реабілітаційної команди реабілітаційного відділення, підрозділу закладу охорони здоров’я.
Після затвердження ІРП кожен фахівець з реабілітації, залучений до надання реабілітаційної допомоги особі, в рамках своїх професійних компетентностей за результатами реабілітаційного обстеження самостійно складає та реалізує програму терапії та оцінює результативність виконання особою визначених реабілітаційних завдань.
Одночасно фахівець визначає потребу особи у медичних виробах, у тому числі допоміжних засобах реабілітації, забезпечення якими здійснюється відповідно до Порядку забезпечення осіб з обмеженнями повсякденного функціонування медичними виробами, зокрема допоміжними засобами реабілітації, затвердженого Постановою № 1462.
У разі коли тривалість реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду перевищує два тижні, проводиться етапне реабілітаційне обстеження (у подальшому — не рідше одного разу на два тижні), на основі чого членами мультидисциплінарної реабілітаційної команди вносяться зміни до ІРП.
Після закінчення надання реабілітаційної допомоги в гострому реабілітаційному періоді проводять заключне реабілітаційне обстеження з визначенням:
змін стану повсякденного функціонування;
стану досягнення завдань, установлених під час первинного реабілітаційного обстеження;
коригуванням реабілітаційного прогнозу;
визначенням подальшого етапу надання реабілітаційної допомоги.
2. Реабілітаційний маршрут у разі стану здоров’я з гострим початком, етап надання реабілітаційної допомоги в стаціонарних умовах протягом післягострого реабілітаційного періоду
Заповнюємо другий розділ індивідуального реабілітаційного плану, зокрема зазначаємо, що надається реабілітаційна допомога в стаціонарних умовах.
За результатами первинного реабілітаційного обстеження члени мультидисциплінарної реабілітаційної команди уточнють або встановлють у разі, коли реабілітаційна допомога протягом гострого реабілітаційного періоду не надавалася реабілітаційний діагноз та реабілітаційний прогноз.
На підставі реабілітаційного діагнозу та реабілітаційного прогнозу члени мультидисциплінарної реабілітаційної команди коригують або визначають у разі, коли реабілітаційна допомога протягом гострого реабілітаційного періоду не надавалася, загальну мету та завдання реабілітації.
Кожен фахівець з реабілітації самостійно складає та реалізує програму терапії, оцінює результативність виконання особою визначених реабілітаційних завдань.
У післягострому реабілітаційному періоді також визначають потребу особи у медичних виробах, у тому числі допоміжних засобах реабілітації, зокрема у тренувальних протезах.
Після закінчення надання реабілітаційної допомоги в стаціонарних умовах протягом післягострого реабілітаційного періоду проводять заключне реабілітаційне обстеження.
3. Реабілітаційний маршрут у разі стану здоров’я з гострим початком, етап надання реабілітаційної допомоги в амбулаторних умовах або у вигляді домашньої реабілітації протягом післягострого реабілітаційного періоду
Слід заповнити другий розділ індивідуального реабілітаційного плану, зокрема зазначити, що надається реабілітаційна допомога в амбулаторних умовах або реабілітаційна допомога у вигляді домашньої реабілітації.
У разі наявності мультидисциплінарної реабілітаційної команди в амбулаторному відділенні реабілітації або амбулаторному реабілітаційному закладі проводять первинне реабілітаційне обстеження, за результатами якого уточнюють або встановлюють у разі, коли реабілітаційна допомога протягом гострого реабілітаційного періоду не надавалася, реабілітаційний діагноз та реабілітаційний прогноз.
Подальше надання реабілітаційної допомоги здійснють по аналогії з попередніми етапами.
У разі коли реабілітаційна допомога протягом попередніх етапів не надавалася та за відсутності можливості проведення первинного реабілітаційного обстеження мультидисциплінарною реабілітаційною командою може здійснюватися із застосуванням телевідеоконсультування за умови обов’язкової участі лікаря, який надає первинну медичну допомогу особі.
4. Реабілітаційний маршрут у разі стану здоров’я з гострим початком, етап надання реабілітаційної допомоги протягом довготривалого реабілітаційного періоду
Заповнюємо третій розділ індивідуального реабілітаційного плану. Зазначаємо, що надається періодична підтримуюча реабілітаційна допомога у разі стану здоров’я з гострим початком в стаціонарних умовах або в амбулаторних умовах або у вигляді домашньої реабілітації.
У разі необхідності під час надання реабілітаційної допомоги протягом довготривалого реабілітаційного періоду проводиться етапне реабілітаційне обстеження з визначенням:
змін стану повсякденного функціонування;
стану виконання завдань, установлених під час первинного реабілітаційного обстеження.
Після обговорення члени мультидисциплінарної реабілітаційної команди вносять зміни до індивідуального реабілітаційного плану.
5. Реабілітаційний маршрут у разі стану здоров’я з хронічним перебігом
Заповнюємо третій розділ ІРП — зазначаємо, що надається періодична підтримуюча реабілітаційна допомога у разі стану здоров’я з хронічним перебігом в стаціонарних умовах або в амбулаторних умовах, або у вигляді домашньої реабілітації.
А також, у разі необхідності під час надання реабілітаційної допомоги протягом довготривалого реабілітаційного періоду проводиться етапне реабілітаційне обстеження та корегування ІРП.
Інші особливості надання періодичної підтримуючої реабілітаційної допомоги при стані здоров’я з хронічним перебігом у стаціонарних умовах зазначено в пункті 13 Положення.
Інші особливості надання періодичної підтримуючої реабілітаційної допомоги у разі стану здоров’я з хронічним перебігом в амбулаторних умовах або у вигляді домашньої реабілітації зазначено у пункті 15 Положення.
Інші особливості надання реабілітаційної допомоги у разі виникнення загострень стану здоров’я з хронічним перебігом зазначено у пункті 13 Положення.
Індивідуальний реабілітаційний план в електронній формі
Індивідуальний реабілітаційний план в електронній формі розробляється мультидисциплінарною реабілітаційною командою на підставі результатів реабілітаційного обстеження особи, і визначає мету та завдання реабілітації, комплекс заходів, необхідних для їх досягнення, і є сукупністю електронних записів за усіма реабілітаційними циклами.
Електронні записи вносяться до системи в такому порядку:
після прийняття лікарем фізичної та реабілітаційної медицини рішення про необхідність надання особі, яка потребує реабілітації, реабілітаційної допомоги за результатами первинного реабілітаційного обстеження лікарем фізичної та реабілітаційної медицини і необхідними фахівцями з реабілітації до системи вносяться електронні записи щодо стану функціонування особи, яка потребує реабілітації, за НК 030:2022 «Класифікатор функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я»;
лікар фізичної та реабілітаційної медицини одержує інформовану згоду особи або її законного представника на отримання реабілітаційних послуг і вносить до системи записи, які містять інформацію про план реабілітаційного циклу, зокрема інформацію про цілі реабілітаційної допомоги поточного реабілітаційного циклу, строки та показники досягнення запланованих цілей у якісному та кількісному вираженні;
кожен із фахівців з реабілітації, залучений до надання реабілітаційної допомоги, у рамках своїх професійних компетентностей і відповідно до загальної мети та завдань реабілітації поточного реабілітаційного циклу надає особі, яка потребує реабілітації, інформацію про заплановані реабілітаційні втручання в межах реабілітаційного циклу та вносить до системи записи, що містять, зокрема, такі відомості:
про призначення реабілітаційних втручань відповідно до НК 026:2021 «Класифікатор медичних інтервенцій» та їх кількість;
про призначення допоміжних засобів реабілітації, медичних виробів та їх кількість згідно з ДСТУ EN ISO 9999:2021 (EN ISO 9999:2016, IDT; ISO 9999:2016, IDT).
Після кожної реабілітаційної сесії відповідно до програми терапії за планом поточного реабілітаційного циклу фахівець з реабілітації вносить до системи про це запис, що містить, зокрема, такі відомості:
про проведення реабілітаційних втручань відповідно до НК 026:2021 «Класифікатор медичних інтервенцій»;
про дату і час початку та закінчення реабілітаційної сесії.
Після закінчення реабілітаційного циклу фахівці з реабілітації здійснюють заключне (етапне) реабілітаційне обстеження особи, яка потребує реабілітації, та вносять до системи відповідні записи, які містять, зокрема, відомості щодо стану функціонування особи за НК 030:2022 «Класифікатор функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я», а також інформацію про призначення та надані рекомендації.
⚡ Структура та функції відділу з інфекційного контролю ⚡ Організовуємо епіднагляд ⚡ Повідомляємо про пацієнтів з інфекційним захворюванням ⚡ Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій
