завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Надавайте первинну та спеціалізовану медичну допомогу при гіпертонічній хворобі, керуючись затвердженим МОЗ новим уніфікованим клінічним протоколом
Наказом від 12.09.2024 № 1581 МОЗ затвердило новий уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Гіпертонічна хвороба (артеріальна гіпертензія)». У нормативному документі викладені актуальні підходи до раннього виявлення, діагностики, лікування та профілактики гіпертонічної хвороби в осіб віком від 18 років. В основі протоколу — сучасні підходи доказової медицини.
Артеріальна гіпертензія є суттєвим фактором ризику розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань та смерті, спричиненої ними.
Серед інших неінфекційних захворювань у світі та в Україні зокрема частка гіпертонічної хвороби найсуттєвіша. Поширеність захворювання серед категорії дорослих пацієнтів віком від 30 до 79 років становить 43%, що дорівнює 13,2 млн осіб. Антигіпертензивне лікування отримують близько половини пацієнтів, а контролю артеріального тиску (далі — АТ) досягають лише в 14% випадків. 53% смертей в Україні у 2019 році сталися внаслідок артеріальної гіпертензії.
Гіпертонічна хвороба: причини, групи ризику
До груп ризику розвитку артеріальної гіпертензії належать пацієнти з:
На початкових стадіях гіпертонічна хвороба може ніяк не проявлятись. Однак це не повинно вводити в оману ні лікаря, ні пацієнта, оскільки патологічні зміни в органах-мішенях уже розпочались.
Ольга Дубина головний редактор системи «Експертус Медзаклад»
КМУ обмежив право лікарів на відшкодування за участь у заходах БПР. Які ще нововведення діють у системі безперервного професійного розвитку — в експертному аналізі нової постанови від 06.09.2024 № 1051.
Основні завдання, які стоять перед медичними закладами різних рівнів надання медичної допомоги, викладені в Таблиці.
Етап надання медичної допомоги
Основні завдання
Первинна медична допомога
Обстеження пацієнта з гіпертонічною хворобою направлені на:
виявлення артеріальної гіпертензії
діагностику вторинної артеріальної гіпертензії
виявлення факторів ризику
ураження органів-мішеней
виявлення супутніх захворювань, що чинять негативний вплив на перебіг хвороби
діагностику ускладнень
Лікування спрямоване на:
досягнення та підтримання цільового рівня АТ
зниження сумарного ризику розвитку серцево-судинних та ниркових ускладнень
зниження ризику смерті
модифікацію факторів ризику
лікування супутніх клінічних станів
Профілактика спрямована на:
дотримання засад здорового способу життя
корекцію факторів ризику
Спостереження пацієнта
Спеціалізована медична допомога
Обстеження та лікування пацієнтів:
з підозрою на вторинну артеріальну гіпертензію
з резистентною артеріальною гіпертензією
у яких не вдається досягти контролю артеріального тиску та клінічного покращення
з ускладненим перебігом гіпертонічної хвороби
з коморбідними станами (цукровим діабетом, ХОЗЛ тощо)
Спеціалізована стаціонарна допомога пацієнтам з:
ускладненим гіпертензивним кризом
неускладненим гіпертензивним кризом, стан яких не вдається покращити в амбулаторних умовах
неускладненим гіпертензивним кризом з підозрою на розвиток ускладнень
Увага! На етап спеціалізованої медичної допомоги скеровують пацієнтів, у яких під час обстеження встановлена необхідність поглибленої оцінки стану органів-мішеней:
якщо обстеження не можна провести на етапі ПМД
якщо вік пацієнта з артеріальною гіпертензією 2—3 ступеня перевищує 40 років
при підозрі на вторинну АГ
при резистентній АГ
Обстеження пацієнта з гіпертонічною хворобою
Вчасна верифікація діагнозу артеріальної гіпертензії здатна усунути чи знизити до мінімуму симптоми захворювання та відтермінувати виникнення ускладнень. Алгоритм обстеження пацієнта з гіпертонічною хворобою викладений в таблиці нижче.
Етап надання медичної допомоги
Напрямок діагностики
Діагностичні процедури
Первинна медична допомога
Клінічний огляд пацієнта
Збір скарг та анамнезу
Вимірювання АТ під час кожного звернення
Антропометричні вимірювання – визначення маси тіла, зросту, окружності талії, розрахунок індексу маси тіла
Фізикальне обстеження та оцінка неврологічного статусу, за показами – оцінка когнітивних функцій за скринінговою шкалою MMSE
Первинний скринінг на наявність тривоги та депресії HADS
Лабораторні обстеження
Визначення:
рівня глюкози крові (визначають у венозній крові натще)
загального холестерину
рівня тригліцеридів
креатиніну
загального аналізу крові
загального аналізу сечі (при першому зверненні)
ТТГ при патології щитоподібної залози
проведення печінкових проб
Інструментальні обстеження
При інструментальному обстеженні пацієнта з гіпертонічною хворобою виконують:
ЕКГ в 12 відведеннях
фундоскопію (дослідження очного дна) у пацієнтів з офтальмологічною та неврологічною симптоматикою
УЗД серця
дуплексне сканування судин голови та шиї
УЗД нирок
гомілково-плечовий індекс
При зборі скарг та анамнезу при гіпертонії, протоколпередбачає необхідність уточнення історії попереднього прийому гіпотензивних ліків за опитувальником Моріски-Гріна. Медичний працівник повинен з’ясувати:
чи були випадки пропуску прийому гіпотензивних ліків;
чи порушував пацієнт часові проміжки між прийомом препаратів;
чи пропускав пацієнт прийом ліків, якщо почував себе добре, або тоді, коли стан погіршувався після чергового прийому гіпотензивних препаратів.
Увага! АТ вимірюють обов’язково при першому зверненні до лікаря на обох руках, надалі — лише на руці з вищим рівнем артеріального тиску. Вимірювання починають після 3—5 хвилинного відпочинку в положенні сидячи попередньо підібравши манжету за розміром. АТ можна вимірювати на нозі в зоні гомілковоступневого суглобу у випадку, якщо через захворювання чи ампутацію визначити АТ на руках неможливо.
Серед основних завдань, які необхідно виконати на етапі спеціалізованої медичної допомоги при обстеженні пацієнта з гіпертонічною хворобою:
визначення можливих причин підвищення АТ;
стратифікація ризику СС ускладнень.
Пацієнтам, яким не вдається стабілізувати цільові цифри АТ при правильно підібраному лікуванні, проводять необхідне дослідження для виключення можливої причини псевдорезистентності, вторинної АГ та діагностики істинної резистентності. За показами пацієнтам призначають дослідження для діагностики/виключення цукрового діабету, феохромоцитоми, серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду, первинного альдостеронізму, гіперкортицизму, гіперпаратиреозу.
Невідкладна допомога при гіпертонічній хворобі містить комплекс лікувальних заходів, а саме:
немедикаментозні методи лікування — немедикаментозна корекція наявних факторів ризику, модифікація способу життя, розвиток навички самоконтролю АТ;
медикаментозні методи лікування — використання інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ), блокаторів рецепторів ангіотензину-ІІ (БРА), тіазидних та тіазидоподібних діуретиків, блокаторів кальцієвих каналів (БКК), блокаторів бета-адренорецепторів (БАБ), петльових діуретиків, антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів (АМР), блокаторів альфа-адренорецепторів (БАР), препаратів центральної дії, вазодилятаторів
Увага! АТ у пацієнтів з артеріальною гіпертензією повинен бути щонайменше нижчим за 140/90 мм рт. ст. Ідеальні цифри АТ мають бути в діапазоні від 130/80 до 120/70 мм рт.ст. У пацієнтів старше 65 років цільові цифри АТ залежать від багатьох чинників, їх визначають індивідуально.
Використання немедикаментозних методів лікування артеріальної гіпертензії доречні вже на етапі виявлення факторів ризику розвитку захворювання та допоможуть відтермінувати його початок чи запобігти виникненню гіпертонічної хвороби, знизити підвищений артеріальний тиск та зменшити ризик розвитку серцево-судинних ускладнень.
Дотримання здорового способу життя сприяє посиленню ефективності антигіпертензивих препаратів й зменшенню їх дози та кількості.
Пацієнтам з гіпертонічною хворобою варто:
дотримуватись здорового харчування;
відмовитись від куріння чи звести до мінімуму кількість викурених за добу цигарок;
обмежити споживання алкоголю;
напрацювати звичку до регулярної фізичної активності;
контролювати вагу;
навчитись керувати стресом.
Основні рекомендації щодо немедикаментозних методівлікування артеріальної гіпертензіївикладені в таблиці.
Фактор, на який варто звернути увагу
Обґрунтування потреби корекції
Вживання тютюну
Нікотин провокує тахікардію та підвищення АТ. Інші хімічні складники цигарок пошкоджують інтиму судин та сприяють виникненню атеросклеротичних бляшок із розвитком ішемічної хвороби серця.
Вживання усіх видів тютюну збільшує ризик розвитку раку легень, а ІХС виникає у курців в 4 рази частіше від тих, хто не палить
Гіперхолестеринемія
Підвищує ризик виникнення серцевих і мозкових катастроф. Пацієнт повинен контролювати рівень холестерину, дотримуватись рекомендованої дієти та режиму прийому статинів
Надлишкова вага та ожиріння
Пацієнт має контролювати індекс маси тіла (в нормі нижчий за 25 кг/м2, при ожирінні перевищує 30 кг/м2) та обвід талії (у жінок не повинна перевищувати 80 см, у чоловіків — 94 см)
Регулярна фізична активність
Необхідно намагатись ходити в межах 30—45 хв щонайменше 5 разів на тиждень. Фізична активність допомагає знизити вагу, нормалізувати сон і психоемоційний стан та профілактувати виникнення ускладнень гіпертонічної хвороби.
Краще уникати вправ з обтяженням (штанга, тренажери, гирі) через ризик підвищення АТ
Дотримання базових принципів здорового харчування
Раціон харчування варто скласти з дотриманням «Тарілки здорового харчування», чи дієти DASH.
Слід уникати споживання ковбас, копченостей, консервів, солоних горіхів через високий вміст в цих продуктах солі. Необхідно також привчити себе не досолювати готові страви.
Оскільки прийом алкоголю сприяє підвищенню АТ, варто зменшити його споживання
Стрес
Емоційне напруження допомагають знизити заняття йогою, медитація. Доречним буде консультація в лікаря
Цікаво! Однією з дієт, рекомендованих пацієнтам з гіпертонічною хворобою, є DASH дієта. Вона передбачає споживання 7—8 порцій на день злаків і зернових продуктів, 4—5 порцій овочів на день, 4—5 порцій фруктів на день, 2—3 порції продуктів з низьким вмістом жиру та знежирених продуктів на день, до двох порцій м’яса домашньої птиці та риби на день, 4—5 порцій на тиждень горіхів, бобів, насіння.
Підстави для встановлення надбавок за складність і напруженість у роботі, або надбавок за інтенсивність праці. Розмежування надбавок і доплат. Нормативо-правові акти і локальні документи, які регулюють призначення, розмір і виплату надбавок
Найчастіше лікування артеріальної гіпертензії розпочинають з комбінації двох антигіпертензивних препаратів. Якщо така комбінація в максимальних дозах препаратів не спрацьовує, її замінюють на іншу подібну, або доповнюють третім антигіпертензивним препаратом. Як правило, лікарі віддають перевагу поєднанню препаратів в одній таблетці.
Клінічна ситуація
Вибір лікування
Рекомендована початкова монотерапія
Якщо пацієнти мають:
дуже високий ризик серцево-судинних ускладнень та високий-нормальний АТ
дуже похилий вік
низький ризик СС ускладнень та АГ 1 ст., проте САТ перевищує 150 мм рт.ст.
Комбінація препаратів для початку лікування
Рекомендована для початку лікування комбінація БРА з БКК чи з діуретиком. Інші комбінації також доречні
Залежно від стадії ХНН (хронічна ниркова недостатність) підбирають подвійну чи потрійну комбінацію, або додають четвертий гіпотензивний препарат. При ХНН 4—5 стадії перевагу віддають петльовим діуретикам
Лікування пацієнтів з груп ризику СС ускладнень
Лікування доповнюють ліпідзнижуючими препаратами та антитромбоцитарними засобами
Увага! Для оцінки ефективності лікування проводять домашній моніторинг АТ та 24 – годинне моніторування АТ. Вимірюють АТ щодня протягом семи днів в один і той же час за тих же умов. Виконують два вимірювання з інтервалом в одну хвилину. Краще використовувати автоматичні прилади для вимірювання АТ з програмним забезпеченням.
Відповідальність за необґрунтований медвисновок про тимчасову непрацездатність
ускладнений гіпертензивний криз (гіпертензивний екстрений стан) – стан, при якому на фоні високого АТ розвиваються симптоми ураження органів-мішеней (гострий мозковий інсульт, прееклампсія/еклампсія, гіпертензивний криз спричинений феохромоцитомою, злоякісна артеріальна гіпертензія)
неускладнений гіпертензивний криз (гіпертензивний невідкладний стан) – стан, при якому, на фоні значного підвищення артеріального тиску, доказів ураження органів-мішеней не виявлено.
При обстеженні пацієнтів з гіпертензивим кризом необхідно виконати фундоскопію, записати ЕКГ в 12 відведеннях, провести лабораторні обстеження (зокрема, загальний аналіз крові, електроліти крові, креатинін, загальний аналіз сечі). В разі, якщо виникає підозра на ускладнення, план обстеження доповнюють:
рентгенографією органів грудної клітки чи УЗД легень;
Увага! При обстеженні пацієнтів з гіпертензивним кризом важливо ідентифікувати пацієнтів з ознаками гострих уражень серцево-судинної системи та нирок.
Відмінності в підходах діагностики та лікування одного та іншого типу гіпертензивного кризу викладені в таблиці нижче.
Критерії
Ускладнений гіпертензивний криз
Неускладнений гіпертензивний криз
Гостре враження органів-мішеней
Виявлене
Не виявлене
Мета обстеження
Виявити враження органів-мішеней
Визначити причину підвищення АТ
Принцип вибору ліків
Залежно від враження органу-мішені
Вибирають зважаючи на вік, рівень АТ, ЧСС, наявність вегетативних розладів, супутньої патології, попереднього досвіду прийому гіпотензивних ліків
Спосіб введення ліків
Внутрішньовенне введення гіпотензивних препаратів
Пероральний шлях введення; слід уникати сублінгвального введення ліків, оскільки в такому випадку важко прогнозувати ступінь зниження АТ
Терміновість введення ліків
Пацієнти потребують негайного зниження АТ
Пацієнти потребують поступового зниження артеріального тиску впродовж 24-48 год
Рекомендовані препарати
При виявленні:
злоякісної гіпертензії з чи без гострої ниркової недостатності — нікардіпін
гіпертензивної
енцефалопатії — нікардіпін
ГКС — нітрогліцерин
гострого кардіогенного набряку легень — нітрогліцерин в поєднанні з петльовим діуретиком
десекції аорти — есмолол
важкої прееклампсії та еклампсії — нікардіпін та магнію сульфат
Як альтернативний препарат потрібно розглянути урапідил; при десекції аорти краще підійде метопролол, а при еклампсії — розглянути можливість пологорозрішення
Після введення гіпотензивних ліків необхідно налагодити моніторинг АТ та клінічних симптомів та госпіталізувати такого пацієнта для подальшого спостереження.
Ольга Дубина головний редактор експертно-правової системи «Експертус Медзаклад»
Рекомендації з розробки плану дій з впровадження заходів з профілактики інфекцій та інфекційного контролю. Нормативна база і зразки річного та довгострокового планів
Первинна профілактика виникнення гіпертонічної хвороби передбачає виявлення та корекцію факторів ризику, які можуть спричинити розвиток низки серцево-судинних захворювань та АГ.
Пацієнт повинен усвідомлювати необхідність модифікувати свій спосіб життя, та, за потреби, приймати певні лікарські засоби. Для цього медпрацівник має донести пацієнту інформацію про способи корекції виявлених факторів ризику та основні заходи, які необхідно виконувати повсякденно.
Пацієнт повинен налаштуватись на:
тривалу співпрацю з лікарем, яка передбачає дотримання всіх лікарських призначень, своєчасний зворотний зв’язок в разі погіршення самопочуття;
усвідомлення цілей лікування насамперед досягнення цільових цифр АТ; доречним для цього буде ведення щоденника тиску;
ретельне дотримання режиму прийому призначених препаратів в тих дозах та в той час, який визначив лікуючий лікар; не допущення самостійної відміни препаратів;
боротьбу зі шкідливими звичками;
зміну способу життя.
Лікар повинен рекомендувати зміну способу життя як монотерапію при лікуванні артеріальної гіпертензії лише на початковій стадії захворювання і тільки тим пацієнтам, чий АТ не перевищує 150/95 мм рт.ст.
