12 вересня 2024 року МОЗ затвердило новий алгоритм надання допомоги пацієнтам з гіпертензивними кризами. Детальніше про це — у статті
Наказом від 12.09.2024 № 1581 МОЗ затвердило новий уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Гіпертонічна хвороба (артеріальна гіпертензія)» (далі — Протокол № 1581). Зокрема у Протоколі № 1581 йдеться про надання допомоги при гіпертонічному кризі.
Стандарти і протоколи, які МОЗ затвердило у 2021—2024 роках
Гіпертонічній криз (гіпертензивний криз) — це раптове значне підвищення артеріального тиску (далі — АТ) від базового рівня — нормального або підвищеного.
Загрожує здоров’ю та життю саме значне підвищення АТ, яке ускладнюється смертельно небезпечними станами. Йдеться насамперед про розвиток мозкового інсульту, інфаркту міокарда, набряку легень та деяких інших невідкладних станів — гіпертензивної енцефалопатії, злоякісної гіпертензії, аневризми аорти або еклампсії.
Гіпертонічний криз: види, симптоми, особливості перебігу
Протокол № 1581 визначив види гіпертензивних кризів:
- ускладнений гіпертензивний криз (гіпертензивний екстрений стан) — високий артеріальний тиск супроводжується гострим враженням органів-мішеней;
- неускладнений гіпертензивний криз — гіпертензивний невідкладний стан.
Увага! При ускладненому гіпертензивному кризі діагностують злоякісну гіпертензію з чи без гострої ниркової недостатності, гіпертензивну енцефалопатію, гострий коронарний синдром, гострий кардіогенний набряк легень, десекцію аорти, еклампсію чи важку прееклампсію/HELLP-синдром.
Відмінності між видами гіпертензивних кризів викладені в таблиці.
Критерій | Ускладнений криз | Неускладнений криз |
Ураження органів-мішеней | Наявні | Відсутні докази враження органів-мішеней |
Мета діагностики | Визначити абсолютні цифри АТ та швидкість його підвищення, а також ступінь ушкодження органів-мішеней | Оцінити клінічний стан та з’ясувати причини підвищення АТ |
Швидкість зниження АТ | Необхідне негайне зниження АТ, оскільки стани, що ускладнюють кризу, становлять загрозу життю пацієнта | Знижають поступово впродовж 24—48 год |
Шляхи введення ліків | Внутрішньовенний | Пероральний; слід уникати сублінгвального застосування ліків через можливе швидке неконтрольоване зниження АТ |
Мета лікування | Необхідно терміново знизити АТ та запобігти розвитку серйозних ускладнень з боку органів-мішеней | Важливо діагностувати та лікувати тривожний синдром (часта причина кризи) та оптимізувати лікування |
Підхід до вибору гіпотензивного препарату | Антигіпертензивні лікарські засоби обирають залежно від діагностованого ускладнення | При виборі антигіпертензивного препарату слід врахувати вік пацієнта, рівень підвищення АТ, ЧСС, діагностовані вегетативні розлади та супутню патологію, попередній досвід антигіпертензивної терапії |
Неускладнений гіпертонічний криз (гіпертензивний невідкладний стан) зазвичай проявляється лише підвищенням АТ й не спричиняє серйозного ураження органів-мішеней.
Ускладнений гіпертензивний криз (гіпертензивний екстрений стан) — високий АТ поєднується з гострою симптоматикою ураження органів-мішеней що загрожують життю та потребують негайного зниження АТ.
Увага! Стан пацієнта з ускладненим гіпертензивним кризом обумовлений як цифрами артеріального тиску, так і швидкістю його підйому. Екстрені стани, які ускладнюють перебіг гіпертензивного кризу, можуть виникнути як на фоні значного підвищення АТ, так і при помірному його підйомі.
Ознаки ускладненого гіпертонічного кризу проявляються залежно від того, які органи-мішені страждають, тому в Протоколі № 1581 зазначені наступні групи гіпертензивних екстрених станів:
- гіпертензивний криз, ускладнений гострим мозковим інсультом, аневризмою чи розшаруванням аорти, гострою серцевою недостатністю, ГКС, нирковою недостатністю
- гіпертензивний криз, що виник на фоні феохромоцитоми чи прийому симпатоміметичних речовин (метамфетамін, кокаїн)
- прееклампсія/еклампсія HELLP – синдром
- злоякісна артеріальна гіпертензія що супроводжується фібриноїдним некрозом дрібних артерій нирок, сітківки та мозку; на фоні артеріальної гіпертензії можуть виникати крововиливи в сітківку, набряк зорового нерва, гостра ниркова недостатність, мікроангіопатія, гостра серцева недостатність, енцефалопатія, диссиміноване внутрішньосудинне згортання крові
Ознайомтеся з аналізом змін в обов’язкових профілактичних медичних оглядах працівників із 1 жовтня 2024 року. З’ясуєте, як організувати й провести медогляди працівників за новими вимогами. Зорієнтуєтеся, які обстеження й дослідження потрібні та як оформити їхні результати.
Гіпертонічний криз: діагностика
При обстеженні пацієнта з гіпертензивним кризом важливо не пропустити ускладнення з боку серцево-судинної чи сечовидільної системи, котрі потребують негайного лікування. Для цього необхідно дотримуватись алгоритму, що зазначений нижче.
1. Зберіть анамнез захворювання:
- установіть точний час від початку гіпертонічного кризу та його тривалість;
- з’ясуйте, чи була спроба зняти гіпертонічний криз;
- установіть, за яких умов виник гіпертонічний криз — чи пов’язаний він із фізичним, психоемоційним навантаженням;
- дізнайтеся, чи виникав гіпертонічний криз раніше;
- з’ясуйте, чи підвищувався АТ, чи почастішали випадки підвищення АТ останнім часом;
- визначте, чи змінилась толерантність до навантаження, чи збільшилась потреба в гіпотензивних препаратах.
2. Зберіть анамнез життя:
- установіть, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно;
- дізнайтеся, які лікарські засоби пацієнт прийняв до того як прибула бригада екстреної (швидкої) медичної допомоги;
- визначте наявність чинників ризику серцево-судинних захворювань: куріння, цукровий діабет, гіперхолестеринемія;
- з’ясуйте, чи є в анамнезі інші супутні захворювання — порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічні захворювання, виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки, захворювання крові та наявність у минулому кровотеч, ХОЗЛ, тощо;
- зберіть загальний алергологічний анамнез та з’ясуйте, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.
3. Проведіть огляд і фізичне обстеження:
- оцініть загальний стан та стан життєво важливих функцій — свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE;
- відповідно до показань усуньте порушення життєво важливих функцій організму — дихання, кровообігу;
- візуально оцініть колір шкірних покривів, вологість, наявність набухання шийних вен.
4. Проведіть лабораторні дослідження:
- загальний аналіз крові (розгорнутий)
- креатинін, рШКФ (розрахункова швидкість клубочкової фільтрації), електроліти, ЛПНЩ (ліпопротеїни низької щільності);
- ЗАС (загальний аналіз сечі), САК (співвідношення альбумін/креатинін)
- тропонін – за підозри на ГКС та гостру серцеву недостатність
5. Виконайте інструментальні дослідження:
- фундоскопія
- запис ЕКГ в 12 відведеннях
- ЕХО-кардіографія за підозри на ГКС та гостру серцеву недостатність, розшаровуючу аневризму аорти
- КТ та МРТ головного мозку для підтвердження/виключення мозкового інсульту
- рентгенографія ОГК чи УЗД легень
- КТ-ангіографія грудної та черевної ділянок при підозрі на розшарування аорти
- УЗД нирок
Увага! Пам’ятайте, що пацієнти з неускладненим гіпертензивним кризом потребують госпіталізації у випадку, коли на етапі первинної медичної допомоги не можливо забезпечити належний моніторинг стану пацієнта. При ускладненому гіпертензивному кризі пацієнта необхідно госпіталізувати до медичного закладу відповідно до характеру ускладнення.
Олег Юдін адвокат, голова Ради захисту прав лікарів
Ви впевнені, що відмова від лікування, яку написав пацієнт, убезпечить від відповідальності за її наслідки? Застосуйте поради юриста й без помилок зафіксуєте відмову
Гіпертонічний криз: невідкладна допомога
Ускладнений гіпертонічний криз: лікування
Ускладнений гіпертензивний криз потребує негайного зниження АТ. Швидкість такого зниження та лікарський засіб обирають залежно від клінічної картини:
- при виникненні злоякісної гіпертензії з чи без гострої ниркової недостатності показане використання нікардипіну, як альтернативу можна використати урапідил; середній АТ знижають впродовж кількох годин на 20—25%
- при гіпертензивній енцефалопатії препаратом першого вибору є нікардипін; середній АТ знижають на 20—25% негайно
- при ГКС віддають перевагу нітрогліцерину для негайного зниження систолічного АТ до цифр нижчих за 140 мм рт.ст.; урапідил підходить як альтернативний препарат
- при гострому кардіогенному набряку легень показана комбінація нітрогліцерину з петльовим діуретиком (як альтернатива — комбінація урапідилу з петльовим діуретиком); систолічний АТ знижають терміново до цифр нижчих за 140 мм рт.ст.
- при десекції аорти в якості гіпотензивного препарату показаний есмолол (метопролол рекомендований як альтернатива); систолічний АТ знижають терміново до цифр нижчих від 120 мм рт.ст та ЧСС нижче 60 уд/хв.
- при важкій прееклампсії/HELLP-синдромі, еклампсії для негайного зниження діастолічного АТ нижче за 160 мм рт.ст використовують нікардипін та магнію сульфат
Неускладнений гіпертонічний криз: лікування
При неускладненому гіпертензивному кризі до зниження АТ підходять обережно. Пацієнтам показані таблетовані лікарські засоби для перорального прийому з-поміж наступних препаратів:
- каптоприл – 25 мг перорально, наступну дозу можна прийняти за необхідності не раніше, ніж за 60—90 хв
- фіксована комбінація каптоприл/гідрохлортіазид – 25/12,5 – 50/25 мг
- ніфедипін – 5—10 мг
- клонідин – 0,075— 0,3 мг
- моксонідин – 0,2—0,6 мг
- пропранолол – 20—40 мг
- метопролол – 25—50 мг
- фуросемід – 20—40 мг
- торасемід – 10—20 мг
Слід починати зниження АТ з прийому низьких доз антигіпертензивних засобів та повторити їх прийом, за потреби, через 1-2 год. При цьому важливо слідкувати за появою побічних ефектів, зокрема – розвитком артеріальної гіпотензії.
Увага! В разі, якщо неможливо забезпечити належний моніторинг стану пацієнта та цифр АТ, його необхідно госпіталізувати до визначеного медичного закладу.
З особливою обережністю необхідно знижати АТ пацієнтам з вираженим атеросклерозом, в тому числі пацієнтам старших вікових груп. Тому таким особам не показане використання блокаторів кальцієвих каналів короткої дії, як то ніфедипін, оскільки швидке зниження артеріального тиску може призвести до виникнення гіпоперфузійних ускладнень з боку серця та мозку.
