завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
14 листопада — Всесвітній день боротьби з цукровим діабетом. За якими симптомами діагностують цукровий діабет 1-го типу та який алгоритм ведення пацієнтів з цією хворобою — читайте у статті
Цукровий діабет (ЦД) 1-го типу — це хронічне метаболічне захворювання, яке супроводжується гіперглікемією, що спричинена розладами чи повною недостатністю секреції інсуліну. Для ЦД 1 типу характерною є втрата бета-клітин, які здатні синтезувати інсулін, що призводить до виникнення абсолютного його дефіциту.
Алгоритм ведення пацієнтів з ЦД 1 типу затверджений наказом МОЗ України №1021 від 29.12.2014 року «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 1 типу у молодих людей та дорослих». Наказ в першу чергу призначений лікарям та іншому медичному персоналу, який приймає участь в наданні допомоги пацієнтам з ЦД 1 типу.
Рівні надання медичної допомоги при цукровому діабеті І типу
В наданні медичної допомоги пацієнтам з цукровим діабетом першого типу залучені фахівці первинного, вторинного, третинного рівнів та медики екстреної медичної допомоги.
⚡ Працюємо з операційною системою ⚡ Встановлюємо необхідне програмне забезпечення ⚡ Організовуємо роботу та навчання працівників ⚡ Працюємо в команді ⚡ Працюємо з МІС
Діагностика цукрового діабету базується на клінічних проявах захворювання та визначенні рівня глікемії. При проведенні діагностики цукрового діабету першого типу протокол рекомендує дотримуватись наступного покрокового алгоритму:
Збір скарг та анамнезу.
Проведення фізикального обстеження.
Виконання лабораторного обстеження.
Здійснення диференційної діагностики ЦД 1-го та 2-го типу.
Діагностика ускладнень.
Критерії
Алгоритм діагностики
Скарги та анамнез
Основними клінічними проявами діабету є спрага, поліурія (збільшення діурезу), полідипсія (посилене споживання води), втрата ваги. При зборі анамнезу варто звернути увагу на наявність в родині захворювання на цукровий діабет 1-го типу
Фізикальне обстеження
Варто дотримуватись алгоритму первинного огляду АВСДЕ та алгоритму вторинного огляду
Лабораторне обстеження
Визначення рівня глюкози в крові; дослідження рівня глюкози, кетонових тіл в сечі; ТТПГ (тест на толерантність пероральної глюкози)
Проведення обстеження, необхідного для диференційної діагностики ЦД 1 та 2 типів та діагностики ускладнень
Визначення електролітів крові (Nа+, К+), розрахунок ефективної осмолярності крові, біохімічний аналіз сироватки крові (сечовина, креатинін, лактат), аналіз газів крові та рН; погодинний контроль діурезу, контроль центрального венозного тиску, ЕКГ-моніторинг, пульсоксиметрія
Лікування цукрового діабету 1-го типу направлене на досягнення цільового рівня глікемії та зниження до мінімуму ймовірності розвитку ускладнень. План лікування хворих на діабет включає наступні блоки:
корекція харчування;
корекція фізичної активності;
відмова від шкідливих звичок;
інсулінотерапія за індивідуальною схемою;
лікування гострих та хронічних ускладнень цукрового діабету;
навчання пацієнта.
Пацієнтам з цукровим діабетом першого типу використовують немодифікований (розчинний) інсулін або аналоги швидкодіючого інсуліну в вигляді ін’єкцій.
Типи інсуліну
Покази до призначення
Аналоги інсуліну швидкої дії
1) наявна нічна чи пізня гіпоглікемія між прийомами їжі
2) якщо з допомогою цих препаратів вдається досягти контролю глікемії без перекусів між основними прийомами їжі
Аналоги інсуліну тривалої дії
1) нічна гіпоглікемія на ізофан-інсуліні (НПХ)
2) вранішня гіперглікемія на ізофан-інсуліні (НПХ), яка не дозволяє ефективно контролювати рівень глюкози крові вдень
3) контроль рівня глюкози під час прийому їжі
Індивідуальні схеми введення інсуліну прописуються пацієнтам залежно від особливостей їх ритму життя, типу харчування та фізичної активності, наявності навичок самоконтролю та самообслуговування, наявності чи відсутності психологічних та психосоціальних проблем.
Пацієнтам (якщо вони відповідально ставляться до свого лікування), які схильні до гіпоглікемії в нічний час, яким важко налагодити робочий графік таким чином, щоб обідати в один і той же час, а також тим, які потребують сторонньої допомоги, щоб зробити ін’єкцію, інсулін рекомендують вводити двічі на день.
Якщо у пацієнта передбачаються періоди голодування (дотримуються релігійних постів, мають нічні зміни), в таких випадках розглядають можливість прийому інсуліну короткої дії перед прийомом їжі.
Якщо у пацієнта з дня на день кардинально відрізняється тип харчування та рівень фізичної активності, розглядають незвичайні типи і комбінації препаратів інсуліну.
Існує також схема безперервного введення інсуліну за допомогою інсулінової помпи. До цього методу лікування звертаються в тих випадках, коли виявилась невдалою мультидозова схема інсулінотерапії.
Пацієнтів з цукровим діабетом 1-го типу навчають, як правильно вводити препарат:
потурбуватись, щоб мати під рукою інсулін та медичні вироби, щоб завжди мати змогу зробити ін’єкцію за потреби; контейнери для використаних пристроїв для введення препарату, використаних шприців та голок;
вибрати місце для ін’єкції – краще вводити інсулін в одну анатомічну область (для введення інсуліну перед прийомом їжі, варто віддати перевагу передній черевній стінці), з кожною наступною ін’єкцією лише дещо зміщуючи місце для введення препарату;
поінформувати пацієнта про те, як діють різні види інсуліну залежно від анатомічної ділянки, куди його введено;
вибрати пристосування для ін’єкцій - відповідні шприци та голки належної для пацієнта довжини, або пристрої без голок (зручно користуватись пацієнтам з проблемами із зором);
відпрацювати техніку ін’єкції – глибоко в підшкірну жирову клітковину.
Ведення пацієнтів з гострими ускладненнями цукрового діабету
Гострі ускладнення при цукровому діабеті 1 типу
Діагностика
Алгоритм лікування
Гіперглікемічна кетоацидотична кома
Провокує порушення режиму харчування, введення інсуліну, стрес, інфекції. Розвивається поступово.
Основні клінічні прояви – дихання Кусмауля, запах ацетону у видихуваному повітрі, тахікардія, гіпотонія, суха мармурова шкіра.
Лабораторні прояви – глікемія, олігурія з високою щільністю сечі, аж до розвитку анурії, глюкозурія, кетонурія.
1.Інсулінотерапія інсуліном короткої дії в режимі малих доз, щоб рівень глікемії знижався не більше ніж на 4 ммоль/л/год
2.Регідратація кристалоїдами зі швидкістю введення в першу годину 1л та загальним об’ємом інфузії впродовж перших 12 год не більше 10% маси тіла
3. Корекція електролітних порушень
4. Корекція метаболічних порушень
Гіперосмолярна кома
Провокує надмірне споживання продуктів з глюкозою, введення ГКС, діуретиків, оперативні втручання, дегідратація.
Лабораторні прояви – гіперглікемія понад 40 ммоль/л, олігурія аж до анурії, значна глюкозурія без кетонурії.
1. Забезпечення вітальних функцій
2. Регідратація кристалоїдами (при гіповолемічному шоці – кристалоїди або колоїди) зі швидкістю введення в першу годину 1л та подальшим погодинним зниженням об’єму інфузії
2. Інсулінотерапія – обережно після початку регідратації. Інсулін вводять в малих дозах.
3. Корекція дефіциту калію
4. Лікування супутньої патології
Молочнокисла (гіперлактацидемічна) кома
Провокує важка супутня патологія (хвороби печінки, нирок, серцева та дихальна недостатність, шок, крововтрата), прийом бігуанідів. Характерний швидкий розвиток коми.
Основні клінічні прояви – дихання Кусмауля без запаху ацетону, гіпотонія, тахікардія, холодна бліда шкіра, різноманітна неврологічна симптоматика.
2.Інсулінотерапія малими дозами препарату короткої дії в поєднанні з введенням 5% р-ну глюкози
3.Прийом сорбентів внутрішньо; проведення гемодіалізу
4.Нормалізація кислотно-лужного балансу
5. Інфузійна терапія при ознаках гіповолемії та шоку
Гіпоглікемічна кома
Провокує порушення режиму прийому їжі на фоні інсулінотерапії, вагітність та грудне вигодовування, психоемоційні та фізичні навантаження. Розвивається за хвилини.
Основні клінічні прояви – після передвісників (відчуття голоду, тремтіння, пітливість) розвивається кома. Шкіра волога з нормальним тургором, нормальним диханням та артеріальним тиском.
Лабораторні прояви – низький рівень глікемії.
1.Забезпечення вітальних функцій
2.Введення глюкози; глюкагону до нормалізації глікемії та повного виведення лікарського препарату з організму
З усіма пацієнтами з цукровим діабетом 1 типу проводять бесіди стосовно особливостей життя з діабетом. Щоб запобігти швидкому виникненню ускладнень, пацієнта вчать:
дотримуватись правильного раціону харчування – контролювати вміст вуглеводів та жирів;
регулювати режим фізичних навантажень;
відмовитись від шкідливих звичок;
контролювати рівень глюкози крові, масу тіла, цифри АТ, стан ступнів;
щорічно проходити медичне обстеження – ліпідний профіль, аналіз сечі на мікроальбумінурію та протеїнурію, дослідження стану нирок, нижніх кінцівок, обстеження стану очного дна.
Пацієнт може отримати необхідні навички самоконтролю за перебігом цукрового діабету першого типу як при особистій розмові з лікарем, так і в «Школі самоконтролю хворих на цукровий діабет». Таку школу пацієнт може відвідати при першому контакті та, надалі, щорічно.
