завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Дізнайтеся, за якими ознаками діагностувати гіперглікемію та як надати невідкладну допомогу при гіперглікемії у дітей та дорослих
Алгоритм надання екстреної медичної допомоги при гіперглікемії викладений у наказі МОЗ «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації екстреної медичної допомоги» від 05.06.2019 № 1269. Документ регламентує першу допомогу при гіперглікемії як дорослим, так і дітям.
Окрім того, в 2023 році набрали чинності нормативні документи, які регламентують надання допомоги пацієнтам з цукровим діабетом:
наказ МОЗ «Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу первинної, екстреної та спеціалізованої медичної допомоги «Цукровий діабет 1 типу у дорослих» від 26.01.2023 № 151, в якому, окрім іншого, зазначений алгоритм надання екстреної (невідкладної) медичної допомоги пацієнтам при розвитку гострих ускладнень цукрового діабету І типу;
Гіперглікемія — це стан, коли рівень глюкози в крові перевищує норму.
Увага! Нормою є концентрація 3,3-5,5 ммоль/л.
Найчастішими причинами гіперглікемії у хворих на цукровий діабет є порушення правил введення інсуліну:
зменшення дози інсуліну;
відміна препарату;
порушення введення:
інсуліну, який зберігався без дотримання правил зберігання;
протермінованого інсуліну;
порушення техніки ін’єкції.
Гіперглікемія може виникнути при недотриманні дієти, на фоні стресу, інфекційного захворювання, хірургічного втручання, ішемії. Причиною гіпергілкемії може стати також тривалий прийом глюкокортикостероїдів, тіазидових діуретиків, неселективних бета-адреноблокаторів.
Гіперглікемія: симптоми
Гіперглікемію варто запідозрити у пацієнта за наявності таких симптомів:
Варто відзначити, що для всіх ком характерний поступовий розвиток симптоматики. В клінічній картині спостерігається зниження артеріального тиску, тахікардія, знижений тургор шкіри та тонус очних яблук, в лабораторних аналізах – гіперглікемія та глюкозурія.
Знайдіть і виправте помилки у своїх електронних медичних записах. Так не втратите кошти за жодну з наданих послуг за програмою медичних гарантій. НСЗУ не оплачує медичні послуги, доки заклад не виправить помилки в електронних записах
Перш ніж пригадати алгоритм надання екстреної медичної допомоги за гіперглікемії, проводимо первинний огляд пацієнта з гіперглікемією за алгоритмом АВСDЕ та збираємо анамнез за алгоритмом SAMPLE (див. Таблицю 2). Керуючись цим алгоритмом, вдасться швидко виявити причини та симптоми гіперглікемії, а також симптоми можливої гіперкаліємії.
Насамперед складаємо первинне враження про пацієнта, тобто аналізуємо інформацію, яку можна отримати про нього при першому контакті. Для цього відповідаємо на запитання:
у якому положенні знаходиться пацієнт, як він взаємодіє (реагує) з людьми навколо;
чи наявне в нього дихання (як здіймається грудна клітка), чи чути якісь додаткові шуми під час дихання;
який колір мають шкірні покриви на відкритих частинах тіла.
Увага! Під час огляду пам’ятайте, що пацієнт може бути агресивним, тому потурбувйтесь про власну безпеку.
Таблиця 2
Алгоритм первинного огляду пацієнта з глікемією ABCDE та збору анамнесу SAMPLE
Етап
Послідовність дій
ABCDE
А
Прохідність дихальних шляхів
Оцініть, чи прохідні дихальні шляхи в момент огляду, чи існує ризик виникнення їх непрохідності при погіршенні свідомості пацієнта. Пам’ятайте, що порушення прохідності дихальних шляхів може розвинутись раптово та бути спричиненим западанням язика та/або м’якого піднебіння.
В
Дихання
Виявляйте стани, які є безпосередньою загрозою для життя пацієнта – набряк легень, важкий напад бронхіальної астми, пневмоторакс чи гемоторакс. Підрахуйте частоту дихання, визначте рівень сатурації крові киснем, огляньте грудну клітку (чи вона симетрична, чи не долучаються до акту дихання додаткові дихальні м’язи); зверніть увагу на напруженість шийних вен, розташування трахеї (є пізнім симптомом при напруженому пневмотораксі чи гемотораксі); проведіть аускультацію легень та перкусію (в разі, якщо при аускультації виявлені патологічні зміни).
С
Кровообіг
Визначте, чи наявний пульс на центральній та периферичній (променевій) артерії та підрахуйте його частоту. Оцініть стан перфузії (колір, температуру та вологість шкіри, капілярне наповнення — до 2 с в нормі). Розпочніть моніторинг серцевого ритму якомога швидше. За можливості запишіть ЕКГ в 12-ти відведеннях, що допоможе діагностувати супутню гіперкаліємію, виміряйте АТ. Вислухайте серцеві тони. Пам’ятайте, що порушення свідомості та олігурія (менше 0,5 мг/кг/год) можуть бути ознаками порушення перфузії.
D
Стан свідомості
Визначте стан свідомості за AVPU, огляньте зіниці (їх розмір, симетричність та реакцію на світло), визначте показники глюкози крові, що є основною ознакою гіперглікемії, моторну та сенсорну функцію кінцівок.
В разі, якщо є час та достатні фахові навички, визначте стан свідомості за шкалою ком Глазго.
Е
Усе інше (інші важливі ознаки, які не оцінили до цього часу)
Виміряйте температуру тіла, огляньте ноги, спину та шкіру пацієнта загалом, проведіть ректальне обстеження. Дослідіть сечу на предмет наявності кетонів за допомогою візуальної тест-смужки.
Зберіть детальний анамнез у пацієнта чи осіб, які знаходяться поруч; ознайомтесь з медичною документацією.
SAMPLE
S
Симптоми гіперглікемії
Поліурія, полідипсія (невгамовна спрага), запаморочення, загальна слабкість, порушення свідомості, кома, біль у животі, тахіпное
A
Наявні алергії
Зберіть інформацію стосовно алергії на будь-які речовини, зокрема на медикаменти
M
Медикаменти, які приймає пацієнт постійно та які прийняв з моменту погіршення стану
Зверніть увагу і на препарати, які впливають на рівень глюкози в крові, порушення дозування інсуліну, цукрознижувальних препаратів
Зверніть увагу на наявні хвороби, загострення хронічних захворювань
L
Останній прийом їжі
З’ясуйте, коли востаннє пацієнт приймав їжу та напої
E
Події, що призвели до випадку
Детально з’ясуйте обставини, які передували погіршенню стану (стрес, фізичне навантаження, спрага, перегрівання, прийом чи припинення прийому лікарських засобів, прийом токсичних речовин, прийом алкоголю і т.д.)
Коли обстежуєте пацієнтів з гіперглікемією, скористатись правилом «трьох І», а саме:
інсулін — у випадку, якщо пацієнт приймає інсулінотерапію, з’ясуйте, чи не відбувалось якихось змін в прийомі ліків, зокрема чи не порушив графік прийому;
ішемія — гіперглікемія може виникнути на фоні ішемії міокарда;
інфекція — інфекційні захворювання можуть також сприяти підвищенню рівня глюкози в крові.
В умовах лікувального закладу, пацієнту з гіперглікемією проводять ряд досліджень, викладених в таблиці нижче.
Таблиця 3
Напрямок обстеження
Перелік діагностичних маніпуляцій
Особливості та результати обстежень
Лабораторні обстеження
Визначення рівня глікемії експрес-методом
Проводять щогодинно до зниження рівня глікемії до 13 ммоль/л, надалі — 1 раз на 3 год
Аналіз сечі на кетонові тіла
Двічі на добу впродовж перших двох діб, надалі — один раз на добу. Можливий розвиток глюкозурії, кетонурії, протеїнурії
Загальний аналіз крові та сечі
Напочатку, потім — щодвідоби. Можливий розвиток лейкоцитозу
Електроліти крові (Na+, К+)
Щодвігодини до зменшення рівня основних симптомів, надалі — кожні 4—6 год
Осмолярність плазми
Норма показника — 285—295 мосмоль/л
Біохімічний аналіз сироватки крові
Сечовина, креатинін, хлориди, натрію гідрокарбонат, лактат — виконують на початку, надалі — 1 раз на 3 доби. За потреби, вказані дослідження проводять частіше
Визначення газів крові та рН крові
Виконують 1—2 рази на добу до нормалізації КЛС
Інструментальні обстеження
Погодинний контроль діурезу; контроль центрального венозного тиску, АТ, пульсу, температури тіла — щодвігодини; ЕКГ — щодоби, або налагодження кардіомоніторингу; пульсоксиметрія
Невідкладну допомогу при гіперглікемії на догоспітальному етапі надають бригади екстреної медичної допомоги. Допомога, розпочата відразу ж після виникнення перших симптомів гіперглікемії, дозволить уникнути ряду серйозних ускладнень та, навіть, летального наслідку. В разі, якщо гіперглікемія розвинулась на догоспітальному етапі, такі пацієнти повинні бути терміново госпіталізовані.
При цьому керуються тим же алгоритмом АВСDЕ (див. Таблицю 4).
Таблиця 4
Алгоритм надання екстреної медичної допомоги за гіперглікемії
Етап
Послідовність дій
А
Прохідність дихальних шляхів
Забезпечте прохідність дихальних шляхів за принципом «від простого до складного». За потреби проведіть санацію носової та ротової порожнини. Якщо свідомість пацієнта порушена, подумайте про необхідність додаткової протекції дихальних шляхів
В
Дихання
Якщо сатурація 94% та нижче, подайте додатковий кисень до досягнення сатурації рівня 95—98%. Швидкість подачі кисню корегуйте з огляду на стан свідомості пацієнта, частоту дихання, показники сатурації крові киснем
С
Кровообіг
Оцініть ознаки дегідратації та необхідність в/в або в/к інфузії ліків. Для цього налагодьте в/в доступ катетером № 16 — 18 або в/к доступ. В разі виникнення гіповолемічного шоку (АТ нижче від 70 мм рт ст) чи анурії, розпочніть регідратаційну терапію — введіть в/в краплинно ізотонічний розчин натрію хлориду 0,9% з розрахунку 20 мл/кг/год. Під час проведення інфузії проводьте постійний моніторинг стану пацієнта.
D
Стан свідомості
Продовжуйте інфузію у випадку, якщо гіперглікемія супроводжується пригніченням свідомості
Е
Усе інше (інші важливі маніпуляції, які не провели до цього часу)
Розпочніть лікування інших невідкладних станів, виявлених у пацієнта. Не забувайте про високий ризик гіперкаліємії на фоні високих показників глюкози крові
Увага! Коли проводите внутрішньовенну інфузійну терапію, ретельно контролюйте стан пацієнта, оскільки при агресивному введенні рідини у пацієнта підвищується ризик виникнення набряку головного мозку, гіпонатріємії, набряку легень.
Гіперлікемія: лікування
Диференційоване лікування гіперглікемічних станів наведено в таблиці нижче.
Таблиця 5
Кроки надання медичної допомоги
Декомпенсований кетоацидоз (ДКА)
Гіперосмолярний гіперглікемічний синдром (ГГС)
Режим введення інсуліну
Притримуються режиму введення малих доз інсуліну. Вводять інсулін короткої дії спочатку в/в струминно, а потім — в/в краплинно залежно від цифр глікемії:
- при цифрах глюкози 17—39 ммоль/л та вище — 0,1 ОД/кг/год;
- від 11 до 17 ммоль/л — 0,05 ОД/кг/год;
- 11 та нижче ммоль/л — 4—6 ОД п/ш кожні 3—4 год, поєднуючи з введенням 5% розчину глюкози.
Корекцію доз інсуліну проводять залежно від швидкості погодинного зниження рівня глюкози крові
На початку інфузійної терапії інсулін не вводять, або розпочинають його введення в малих дозах — 0,5—2 ОД/год; максимальна доза — 4 ОД/год в/в.
Через 4—5 год у випадку, якщо зберігається високий рівень гіперглікемії, розпочинають введення інсуліну короткої дії за принципами введення інсуліну при ДКА.
Рівень глікемії варто знижувати не швидше, ніж на 4 ммоль/л/год та осмолярності сироватки — не більше, ніж на 3 ммоль/л/год
Регідратація
Регідратаційну терапію проводять з використанням електролітів, а не колоїдних розчинів. Препаратом вибору є 0,9% р-н натрію хлориду. Можливе використання комбінованих розчинів електролітів (Рінгера, Рінгера-Локка), хоча їх перевага достеменно не доведена.
Швидкість введення рідини розраховують за наступним алгоритмом:
- в першу годину — 1л;
- впродовж 2-ї та 3-ї год — по 0,5 л;
- впродовж наступних годин — по 0,25 л.
За перші 12 год можна ввести рідини не більше 10% від маси тіла.
Впродовж першої години вводять 1л 0,9% р-ну натрію хлориду, надалі — рівень введеної рідини корегують залежно від рівня Na+. Якщо рівень Na+ перевищує 165 ммоль/л, введення сольових розчинів припиняють.
Для регідратації використовують:
- 2,5% чи 5% р-ни глюкози;
- 0,9% р-н натрію хлориду (якщо рівень Na+ нижчий 165 ммоль/л) у випадку наявності ознак гіповолемічного шоку;
- колоїдні розчини — при ознаках гіповолемічного шоку.
Регідратацію проводять зі швидкістю:
- перша година — 1—1,5 л;
- друга та третя години — по 0,5—1 л;
- надалі — по 0,25—0,5 л щогодини
Відновлення електролітних порушень
Проводять корекцію рівня калію одночасно (при відомій концентрації К+) чи після (якщо рівень К+ невідомий) початку введення інсуліну. Корекцію калію проводять під контролем діурезу та ЕКГ-моніторингом
Проводять корекцію рівня калію через високий його дефіцит
Корекція метаболічного ацидозу
рН крові приходить до норми за рахунок інсуліну та регідратації. Зазвичай введення гідрокарбонату натрію не потрібне
Жодних особливостей не визначено
Інше лікування
Оскільки причиною кетоацидозу може стати інфекція, можливе призначення антибіотикотерапії
Окрім можливої потреби в призначенні антибіотикотерапії, є потреба в використанні прямих антикоагулянтів у зв’язку з високою ймовірністю тромбозів та тромбоемболій
Увага! Введення інсуліну на догоспітальному етапі заборонено.
Пам’ятайте, що не завжди гіперглікемія потребує невідкладного лікування. Якщо підвищений рівень глюкози в крові є єдиною ознакою, а пацієнт не має інших симптомів, такий стан не несе загрози його життю та лікування не потребує.
Гіперглікемія може супроводжуватись також підвищенням рівня К+ в крові (гіперкаліємія). Гіперкаліємією прийнято вважати стан, коли рівень іонів К+ в плазмі крові перевищує 5,5 ммоль/л.
Причинами такого стану можуть бути:
наявна у пацієнта ниркова недостатність внаслідок гострого пошкодження нирок чи хронічного захворювання;
Слабкість, відчуття перебоїв у роботі серця, парестезії
Зміни неврологічного статусу
Пригнічення глибоких сухожильних рефлексів
Зміни на ЕКГ
Брадикардія, АV-блокада, зниження вольтажу чи відсутність зубця Р, злиття зубців S та Т, високі та загострені зубці Т, розширений шлуночковий комплекс, шлуночкові тахікардії
Вміст К+ в крові
>5,5 ммоль/л
Якщо у пацієнта діагностували гіперкаліємію, яка доповнює клініку гіперглікемії, важливо негайно розпочати відповідне лікування. Насамперед:
розпочати інфузійну терапію через внутрішньовенний чи внутрішньокістковий доступ;
ввести кальцію хлорид 1 г в/в чи в/к впродовж 10 хв; якщо кальцію хлорид відсутній, можна ввести кальцію глюконат 2—3 г в/в чи в/к;
налагодити подачу сальбутамолу сульфату через небулайзер (від 5 до 20 мг) або скориставшись дозованим інгалятором (одна доза містить 100 мкг діючої речовини);
ввести натрію гідрокарбонат (при зафіксованих життєзагрожуючих ритмах на ЕКГ) з розрахунку 1 ммоль/кг болюсом впродовж 5 хв (макс. доза — 5 ммоль).
Моніторуйте стан пацієнта впродовж усього часу, поки вводите лікарські засоби для корекції гіперкаліємії.
⚡ Вхідний контроль якості ліків та медвиробів: організовуємо роботу ⚡Робота з ліками та медвиробами: працюємо без порушень ⚡Облікові та звітні документи: заповнюємо правильно ⚡Державний нагляд: успішно проходимо перевірки
Кожного пацієнта з цукровим діабетом вчать принципам, які допоможуть запобігти виникненню ускладнень цукрового діабету, в тому числі і гіперглікемії. Пацієнт повинен дотримуватись певної дієти та контролювати вміст в раціоні вуглеводів та жирів, відмовитись від вживання тютюну та алкоголю. Контроль рівня глюкози має важливе значення.
Пацієнт з цукровим діабетом повинен періодично здійснювати певні обстеження, а саме:
двічі на рік визначати рівень глікозильованого гемоглобіну;
щорічно визначати ліпідний профіль, креатинін сироватки крові, проводити обстеження сечі на альбумінурію, швидкість клубочкової фільтрації, співвідношення альбумін/креатинін в ранковій сечі.
Щорічно пацієнт повинен консультуватись в офтальмолога, нефролога, проводити обстеження нижніх кінцівок, визначати індекс маси тіла, обхват талії, визначати психологічний стан, перевіряти психологічне здоров’я.
Олег Юдін адвокат, голова Ради захисту прав лікарів
Ви впевнені, що відмова від лікування, яку написав пацієнт, убезпечить від відповідальності за її наслідки? Застосуйте поради юриста й без помилок зафіксуєте відмову
