Ведіть медичну документацію достовірно, грамотно, своєчасно та згідно із затвердженими інструкціями. Щоб не допускати порушень правил ведення медичної документації, скористайтеся порадами зі статті
Медпрацівники, які не дотримують правил ведення медичної документації, неналежно виконують свої функціональні обов’язки та порушують трудову дисципліну.
Юлія Миколаєць адвокат, партнер Юридичної фірми STATUS, член Ради Комітету медичного і фармацевтичного права та біоетики України НААУ З’ясуйте, які медичні документи зобов’язана заповнювати медична сестра. Нагадаємо, що ведення документації — обов’язкова умова правомірної діяльності кожного закладу охорони здоров’я
Медична документація в ЗОЗ: нормативні акти
Які нормативні акти вимагають від медичного персоналу відповідного ведення документації:
- наказу Мін’юсту «Про затвердження Правил організації діловодства та архівного зберігання документів у державних органах, органах місцевого самоврядування, на підприємствах, в установах і організаціях» від 18.06.2015 № 1000/5;
- наказ МОЗ «Про впровадження випуску Довідника кваліфікаційних характеристик професій працівників. Випуск 78 «Охорона здоров'я» від 29.03.2002 № 117;
- наказ МОЗ «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування» від 14.02.2012 № 110;
- постанова КМУ «Про затвердження переліку професій, виробництв та організацій, працівники яких підлягають обов’язковим профілактичним медичним оглядам, порядку проведення цих оглядів та видачі особистих медичних книжок» від 23.05.2001 № 559;
- постанова КМУ «Про затвердження Порядку взаємодії суб’єктів, що здійснюють заходи у сфері запобігання та протидії домашньому насильству і насильству за ознакою статі» від 22.08.2018 № 658;
- наказ МОЗ «Про затвердження Правил зберігання та проведення контролю якості лікарських засобів у лікувально-профілактичних закладах» від 16.12.2003 № 584;
- наказ МОЗ «Про затвердження Державних санітарних правил і норм «Гігієнічні вимоги до влаштування та експлуатації рентгенівських кабінетів і проведення рентгенологічних процедур» від 04.06.2007 № 294;
- наказ МОЗ «Про удосконалення організації лікувального харчування та роботи дієтологічної системи в Україні» від 29.10.2013 № 931;
- наказ МОЗ «Про затвердження Державних санітарних норм та правил «Дезінфекція, передстерилізаційне очищення та стерилізація медичних виробів в закладах охорони здоров’я» від 11.08.2014 № 552;
- наказ МОЗ «Організація надання медичної допомоги хворим на коронавірусну хворобу (COVID-19)» від 28.03 2020 № 722;
- наказ МОЗ «Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в лабораторіях лікувально-профілактичних закладів» від 04.01.2001 № 1.
Робота медсестри з медичною документацією: умови
Важливою умовою в роботі медичної сестри не залежно від посади є раціонально організоване діловодство. Діяльність у цьому напрямі варто організувати так:
- ознайомитися з нормативно-правовими документами, інструктивно-методичними рекомендаціями
- працювати з адміністративними документами закладу
- проаналізувати статистичну та економічну інформацію про діяльність закладу
- уніфікувати розроблення документів
- ознайомитися з особливостями складання різних звітів
- налагодити роботу з довідниками, книгами, журналами, періодичними виданнями тощо
При організації діловодства доцільно користуватися трьома основними принципами роботи з документами:
- Повага до документів — уважне вивчення, чіткість і акуратність оформлення, надійне зберігання.
- Дотримання вимог законодавства — використання чинного стандарту з оформлення документації.
- Ведення обліку — контроль всієї вхідної і вихідної документації, ведення реєстрів, журналів обліку документів.
Обов’язок медичних сестер заповнювати медичну документацію закріплює Довідник кваліфікаційних характеристик професій працівників Випуск 78 «Охорона здоров’я» (далі — ДКХП 78), затверджений наказом МОЗ від 29.03.2002 № 117. Посади медичних сестер містять розділи «Керівники» та «Фахівці». Розділ «Керівники» містить кваліфікаційні характеристики посади головної медичної сестри / медичного брата. До їхніх обов’язків належить знати порядок ведення облікової та звітної документації, методи обробки медичної статистичної інформації.
Національна сертифікація керівників з медсестринства — 2025
Вимоги до документації, яку веде медсестра
Незалежно від переліку та обсягу документації, яку веде медична сестра відповідно до своєї посади та спеціалізації, документація завжди має відповідати таким вимогам:
- відображати об’єктивну реальність — цілісно та повно відображати стан пацієнта в процесі діагностики, лікування чи реабілітації, достовірно відображати облікові дані для здійснення планування, прогнозування чи звітності;
- бути у формах, які затверджені нормативно-правовим актом чи локальним документом керівника;
- бути інструментом взаємодії між лікарями та молодшим медичним персоналом, який дає змогу уникнути помилок, пов’язаних із «людським чинником», та забезпечити послідовність надання медичної допомоги;
- бути хронологічно послідовною, систематизованою та впорядкованою.
Перелік документації, яку веде та заповнює медична сестра, залежить від положень затверджених інструкцій щодо заповнення форм, з якими працює медична сестра, у частині її прав щодо внесення інформації у форми. Варто враховувати профіль медичного закладу, а також обов’язки медичної сестри, які ЗОЗ визначає внутрішніми документами, наприклад посадовою інструкцією.
Недотримання правил ведення медичної документації свідчить про те, що медичний працівник неналежно виконує свої функціональні обов’язки та порушує трудову дисципліну. А це — підстава, щоб притягнути працівника до дисциплінарної відповідальності.
10 форм профільної первинної облікової документації, які необхідно заповнювати: пам'ятка
Скачати пам'ятку
Категорії медичної документації за призначенням
За призначенням документацію умовно можна розділити на такі категорії:
- первинна облікова медична документація, яка містить документи з інформацією про результати спостереження за станом хворих у процесі надання їм медичної допомоги, обсяг роботи, що виконує медична сестра. Ця категорія документації — основа для оцінювання ефективності або неефективності різноманітних видів сестринського втручання;
- загальна облікова документація, яка містить зведену статистичну та/або облікову інформацію про результати, індикатори, процес роботи медсестринства по відділеннях, загалом по закладу.
Єдиного нормативного документа, який би передбачав увесь перелік медичної документації ЗОЗ, немає. Так само немає і єдиного нормативного документа, який би передбачав увесь перелік медичної документації, яку зобов’язана вести медична сестра.
Види медичної документації, яку заповнює медична сестра
Документацію, яку заповнюють медичні сестри, можна поділити на два види:
1. Стандартизована документація. Документи, вести які вимагає законодавство в певних встановлених нормативними документами формах.
2. Нестандартизована документація. Документи, вести які вимагає законодавство, але встановлених форм немає. Також сюди належать документи, які необов’язково, проте доцільно вести, щоб заклад належно функціонував, відстежував порушення під час надання медичної допомоги (медичних послуг), дотримував прав закладу та працівників.
За алгоритмом створіть сильну медичну команду та виведіть якість послуг ЗОЗ на новий рівень. Станьте лідером, до якого прислухається весь медичний персонал
Які форми первинної облікової документації веде медична сестра
Первинна облікова документація затверджена наказом МОЗ «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування» від 14.02.2012 № 110.
Профільна первинна облікова документація враховує профілі закладів охорони здоров’я або вид медичної допомоги та затверджена відповідними наказами МОЗ.
До стандартизованої медичної документації належать також і журнали, ведення яких передбачають різні нормативні акти.
Журнали стосуються гігієнічних вимог, обігу лікарських засобів та підконтрольних речовин, санітарних вимог до приміщень, загалом санітарно-протиепідемічного режиму.
Медичний працівник, коли заповнює медичну документацію, зобов’язаний дотримувати інструкції. Інструкції визначають, хто саме заповнює відповідну форму медичної документації і чи зобов’язана або має право її заповнювати медична сестра.
Уся облікова документація має визначені законодавством форми, де знайдете відповідальну особу, яка має заповнювати та вести документацію.
Нестандартизована нормативними медичними актами медична документація для медичних сестер набула особливого значення через наказ МОЗ «Про внесення зміни до Методичних вказівок з мікробіологічної діагностики менінгококової інфекції та гнійних бактеріальних менінгітів і визнання такими, що втратили чинність, деяких наказів Міністерства охорони здоров’я України» від 03.11.2021 № 2415 (далі — Наказ № 2415). Наказ № 2415 скасував 22 протоколи медичної сестри, щоб привести нормативно-правові акти МОЗ у відповідність до законодавства України. Проте законодавці досі не затвердили нових протоколів.
До нестандартизованої документації відносяться стандартні операційні процедури (СОП). ЗОЗ зобов’язані затвердити локальні документи деталізованих клінічних маршрутів пацієнтів та СОПів для сестер медичних, фельдшерів, акушерів з догляду за пацієнтами, виконання основних медичних процедур і маніпуляцій.
Навіщо впроваджувати стандартні операційні процедури? Що треба знати про СОПи?
Законодавство не встановило обов’язкових форм для всієї документації, яка має бути в закладі охорони здоров’я. Тому заклади самостійно розробляють і затверджують наказами та/або розпорядженнями керівництва такі документи:
- журнали,
- анкети,
- правила спілкування з пацієнтами,
- з форми облікових чи звітних документів,
- СОПи, тощо.
Після затвердження та ознайомлення молодший медичний персонал зобов’язаний виконувати вимоги, які містять локальні документи.
Хто з медичних працівників відповідальний за заповнення форм: пам'ятка
Скачати пам'ятку
Ведення документації медсестрою в електронному вигляді
Важливим етапом щодо роботи з документацією для медичних сестер став наказ МОЗ «Деякі питання ведення Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я» від 28.02.2020 № 587.
В електронній системі охорони здоров’я (ЕСОЗ) розроблений та доступний до користування функціональний модуль для медичних братів та сестер.
Тепер користувачі мають змогу:
- реєструватися та отримувати відповідні права доступу;
- знаходити пацієнтів в ЕСОЗ,
- шукати електронні медичні записи;
- формувати пакети діагностичних звітів;
- фіксувати лікувальні процедури;
- перевіряти, обробляти та погашати е-направлення;
- виконувати призначення за е-направленням;
- реєструвати під час виконання призначень діагностичний звіт про обстеження, виконану процедуру;
- епізод та взаємодію щодо проведеного медичного втручання, імунізації;
- вносити дані про вакцинацію пацієнтів;
- переглядати деталі проведеної маніпуляції.
Робота медичних сестер / братів в ЕСОЗ дає змогу не лише перерозподілити цифрове навантаження лікарів, але й забезпечити необхідний постійний доступ медичних братів та медичних сестер до медичної інформації пацієнта, історії його лікування, проведених маніпуляцій тощо. Тобто якісно залучати медперсонал до лікувального процесу.
Цифрові навички у роботі медпрацівника — навчальна програма
У перспективі це докорінно змінює повсякденну роботу і медпрацівників, і пацієнтів. Адже у такий спосіб в Україні сформується єдиний медичний інформаційний простір. Він дасть змогу відстежувати статистику і динаміку у сфері охорони здоров’я цілої країни.
