Аби отримати оплату за надані послуги за Програмою медгарантій, медзаклади повинні звітувати про них в електронній системі охорони здоров'я. Як без помилок вести електронні медичні записи в ЕСОЗ
У 2023 році НСЗУ розширила перелік пакетів медичних послуг за Програмою медичних гарантій (ПМГ) із 39 до 42. Більше послуг — більше коштів для ЗОЗ. Проте щоб НСЗУ оплатила послуги, які надав медзаклад, вчасно й коректно вносьте інформацію до електронної системи охорони здоров'я (далі — ЕСОЗ). Для цього маєте дотримувати вимог щодо ведення електронних медичних записів (наказ МОЗ «Деякі питання ведення Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я» від 28.02.2020 № 587).
Практика показує, що медперсонал здебільшого не готовий вести електронні медичні записи за новими вимогами. Тож далі з’ясуймо, про які саме записи йдеться, і визначмо, яких помилок найчастіше припускаються ваші колеги.
Електронний медичний запис — це елемент інформації про пацієнта, який збирають у медичному закладі, зберігають у медичній інформаційній системі (МІС) та відправляють до Центральної бази даних.
Електронні медичні записи мають вести всі медзаклади й ФОПи, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики.
Записи в медичній документації допомагають лікарям скласти уявлення про перебіг захворювання, вивчити відповідь організму пацієнта на лікування, продумати подальші кроки. При цьому повнота інформації, яку отримують лікарі, напряму залежить від того, наскільки коректно прописані всі суттєві дані в системі.
Це спрощує певною мірою роботу лікарів. Проте також покладає на них певну відповідальність. Адже в ЕСОЗ не можна внести якісь корективи минулим числом, подати неповну інформацію до виписки пацієнта або додати необхідну інформацію, щоб «підкорегувати» статистику тощо.
⚡ Працюємо з операційною системою ⚡ Встановлюємо необхідне програмне забезпечення ⚡ Організовуємо роботу та навчання працівників ⚡ Працюємо в команді ⚡ Працюємо з МІС
Забезпечує спільний доступ до документації всіх зацікавлених осіб
Коли робите записи в ЕСОЗ, дотримуйте інструкцій та вимог нормативних документів. Ведення електронної документації зокрема регламентують:
наказ МОЗ «Про затвердження Правил виписування рецептів на лікарські засоби і вироби медичного призначення, Порядку відпуску лікарських засобів і виробів медичного призначення з аптек та їх структурних підрозділів, Інструкції про порядок зберігання, обліку та знищення рецептурних бланків» від 19.07.2005 № 360
наказ МОЗ «Про затвердження Порядку направлення пацієнтів до закладів охорони здоров’я та фізичних осіб-підприємців, які в установленому законодавством порядку одержали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики та надають медичну допомогу відповідно виду» від 28.02.2020 № 586
наказ МОЗ «Деякі питання ведення Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я» від 28.02.2020 № 587
Увага! На період дії воєнного стану на території України, якщо лікар не має технічної можливості вести медзаписи в ЕСОЗ, то має вести їх на паперових формах первинно-облікової документації. У такому разі вимог Порядку ведення Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я не застосовуйте.
Усю інформацію, що стосується звернення пацієнта, НСЗУ рекомендує вносити до ЕСОЗ лікарю, який проводить огляд пацієнта й надає йому медичну допомогу. Це допоможе уникнути помилок під час ведення електронних медзаписів.
Процес ведення електронних медичних записів — це фіксація в ЕСОЗ результатів звернення пацієнта та дій лікаря щодо вирішення проблем пацієнта, з якими він звернувся в медичний заклад.
Процес ведення медзаписів
Насамперед лікар має ідентифікувати пацієнта, який звернувся до нього на прийом. Тому пацієнт має надати лікарю документ, який би допоміг ідентифікувати його особу. Лише після цього медичний працівник має право заповнювати електронну меддокументацію.
Щоб знайти інформацію про пацієнта в ЕСОЗ, достатньо знати його прізвище, ім’я та дату народження. Проте трапляється, що за такими параметрами система видає кількох пацієнтів. У такому разі скористайтеся додатковими критеріями:
ім’ям та по батькові
ІПН
номером телефону, який раніше зазначався як метод аутентифікації при реєстрації
номером свідоцтва про народження
Медична інформаційна система (далі — МІС) — це головний інструмент, за допомогою якого лікар веде електронні медичні записи. Кожний медзаклад запроваджує МІС того зразка, який влаштовує саме його. Єдиного стандарту для МІС не існує. Хоча є певні вимоги, які необхідно витримати, щоб отримати змогу співпрацювати з НСЗУ. Насамперед МІС повинна взаємодіяти з ЕСОЗ, оскільки це дасть змогу отримувати кошти за ПМГ.
НСЗУ визначила обов’язковий мінімальний обсяг даних, які повинна містити МІС. Поверх цього мінімуму заклад охорони здоров’я може користуватись МІС, яка містить більший обсяг інформації.
Лікар, який робить електронні медзаписи, має пам’ятати: уся ця інформація аналізуватиметься на предмет індикаторів якості медичної допомоги. Окрім того, на її основі формуватимуться статистичні звіти, зокрема й ті, які впливають на оплату послуг НСЗУ за Програмою медичних гарантій.
Знайдіть і виправте помилки у своїх електронних медичних записах. Так не втратите кошти за жодну з наданих послуг за Програмою медичних гарантій. НСЗУ не оплачує медичні послуги, доки заклад не виправить помилки в електронних записах
Сукупність усіх записів про пацієнта складає його електронну медичну карту. Зокрема вона включає:
медичні записи;
записи про направлення;
рецепти;
медичні висновки.
Дані про візит пацієнта в е-медкарті лікарі кодують відповідно до міжнародної класифікації первинної медичної допомоги ІСРС-2. Кодування в наведеній класифікації передбачає три складові:
причину звернення до лікаря
діагноз (якщо не можна встановити точний діагноз, є змога кодувати окремі скарги, симптоми та синдроми)
дії, необхідні в конкретній ситуації (застосувати додаткові методи обстеження, скерувати на вторинний рівень, лікувати на первинному рівні)
Завдяки такій формі електронних медзаписів лікар може структурувати інформацію про пацієнта в розрізі окремих хронічних захворювань. Це дає змогу лікарю якісніше аналізувати інформацію про окремого пацієнта. Водночас з’явилася можливість простіше й точніше обробляти статистичну інформацію.
Нормативні документи прописують вимоги до оформлення електронних рецептів:
наявність цифрового підпису
наявність ІТС (інформаційно-телекомунікаційної системи), яка має комплексний захист
можливість доступу до ІТС обмеженої кількості осіб (які мають право виписувати електронний рецепт та відпускати лікарські засоби)
Електронний рецепт виписуйте на кожне найменування лікарського засобу за міжнародною непатентованою назвою лікарського засобу або на кожне найменування медичного виробу окремо.
Торговельну назву зазначайте, якщо лікарський засіб:
не має міжнародної непатентованої назви;
належить до лікарських засобів біологічного походження або подібних біологічних лікарських засобів (біосимілярів).
Після того як медпрацівник виписав електронний рецепт, пацієнт або його представник отримує:
інформацію про номер е-рецепта;
код підтвердження для відпуску з аптечного закладу.
За бажанням пацієнта можете роздрукувати йому електронний рецепт на паперових носіях. Таку інформаційну довідку формує система.
Паперова форма містить:
відомості про номер е-рецепта;
код підтвердження;
дату, коли виписали рецепт;
інформацію про виписаний лікарський засіб або медичний виріб.
Також за потреби пацієнт може дізнатися номер рецепта за телефоном чи отримати на електронну адресу.
Отримати ліки, виписані за допомогою електронного рецепта, пацієнт може в будь якій аптеці (незалежно від місця проживання чи місця надання медичних послуг), яка уклала відповідний договір з НСЗУ.
Потреба сформувати електронне направлення може виникнути, якщо необхідно:
госпіталізувати пацієнта, щоб провести діагностику
госпіталізувати пацієнта для подальшого лікування
перевести до іншого медичного закладу для подальшого вузькопрофільного високоспеціалізованого та високотехнологічного лікування
отримати консультацію спеціаліста вузького профілю щодо проблеми пацієнта
скерувати пацієнта до іншого ЗОЗ, де він отримає додаткові послуги
Записи про направлення мають додатково містити таку інформацію:
лікарська спеціальність, за якою пацієнт має отримати медичну допомога;
умови надання — амбулаторно, за місцем перебування пацієнта чи в умовах стаціонару, або назва медичної послуги чи послуг; інформація про переведення пацієнта до іншого суб’єкта господарювання під час виписки зі стаціонару (для направлень на надання медичної допомоги);
перелік необхідних досліджень із зазначенням інформації про досліджуваний матеріал, мету й вид дослідження, яке необхідно провести (для направлень на лабораторні, інструментальні або інші дослідження);
посилання на медичні записи, інформацію про епізоди медичної допомоги, що, на думку ініціатора направлення, матимуть значення для надання медичних послуг за направленням (результати попередніх аналізів, діагностики, висновки спеціалістів тощо);
клінічно важлива для мети дослідження та інтерпретації результатів інформація про пацієнта (за необхідності);
строк дії направлення та, за наявності відповідних медичних показань, примітка «невідкладно».
На кожне замовлення послуги з проведення лабораторних, інструментальних або функціональних досліджень вносьте окремий запис про направлення відповідно до їх класифікації.
Будьте уважними, коли виписуєте е-направлення, адже система не дає можливості вносити правки до направлення. Тож якщо в документ закралася помилка, змінився стан здоров’я пацієнта чи він помер, направлення необхідно скасувати й за потреби виписати новий документ.
Увага! Якщо пацієнт при реєстрації в ЕСОЗ указав свій номер мобільного телефону, то на цей номер система автоматично відправить смс-повідомлення з номером направлення. Якщо ж номера телефону в ЕСОЗ не зазначено, направлення з номером пацієнт отримає в друкованому вигляді пацієнт на руки.
НСЗУ не оплачує послуг медичного закладу, якщо знаходить помилки чи невідповідності в електронних медзаписах. Але якщо виправите неточності, оплату отримаєте. Проте не всі ЗОЗ використовують цю можливість, а отже — втрачають кошти.
НСЗУ у своєму листі надала рекомендації, що допоможуть усунути помилки під час оформлення медзаписів і не припускатися їх у майбутньому У цьому документі знайдете роз’яснення, як виправити типові помилки, яких припускалися ваші колеги впродовж усіх звітних періодів станом на липень 2023 року.
Ми проаналізували електронні медичні записи й розширили перелік типових невідповідностей. Перевірте, чи не припустилися помилок, коли вносили інформацію до ЕСОЗ.
Як виправити помилку в електронному медичному записі
Виправити помилку в медичному записі маєте можливість упродовж 90 днів із дати медичної події. Для цього скасуйте помилковий медзапис й унесіть достовірні дані щодо медичної події. Якщо коригуєте запис пізніше ніж десятого робочого дня після закінчення звітного періоду, подайте інформацію про коригування за допомогою уніфікованої форми звітування на онлайн-платформі за посиланням.
Увага! Початковий зміст інформації, що міститься в медичному записі, записі про направлення або рецепті, зберігається в центральній базі даних та не підлягає зміні чи видаленню.
