завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
З'ясуйте, як надавати медичну допомогу при геморагічному інсульті відповідно до чинних нормативних документів
Під інсультом розуміють клінічний синдром, при якому впродовж короткого часу швидко розвиваються ознаки фокальної чи глобальної втрати мозкових функцій, що тривають впродовж, щонайменше, 24 годин чи призводять до смерті у випадку, коли інші (не судинні) причини відсутні.
Допомогу пацієнтам з геморагічним інсультом регламентують наступні нормативні документи:
Стандарт медичної допомоги «Надання допомоги при спонтанному внутрішньомозковому крововиливі», затверджений наказом МОЗ від 05.01.2022 № 9
Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт (внутрішньомозкова гематома, аневризматичний субарахноїдальний крововилив)», затверджений наказом МОЗ від 17.04.2014 № 275
Порядок організації надання медичної допомоги пацієнтам із гострим мозковим інсультом, затвердженим наказом МОЗ від 15.06.2023 № 1091
В зазначених нормативних документах викладено аспекти надання допомоги пацієнтам з наступними діагнозами відповідно до Класифікатора хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я:
І60 Субарахноїдальний крововилив
І61 Внутрішньомозковий крововилив
І62 Інший нетравматичний внутрішньочерепний крововилив
І64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт
К90 Підозра на гострий мозковий інсульт (відповідно до Єдиного класифікатора попередніх діагнозів для бригад екстреної медичної допомоги)
За даними ВООЗ у світі щорічно фіксують 15 млн випадків інсультів. Третина з них закінчуються летально, інша третина спричиняє стійку інвалідизацію пацієнта. За статистичними даними США у 86% випадках виникають ішемічні інсульти, в 10% — внутрішньомозкові крововиливи, в 3% — субарахноїдальні крововиливи.
Україна знаходиться в переліку країн, які мають значно вищі цифри розвитку інсульту, аніж загалом по Європі.
Варто зазначити, що геморагічний інсульт зустрічається рідше, аніж ішемічний. Співвідношення ішемічних до геморагічних інсультів в Україні складає від 4:1 до 3:1, в той час, як в розвинутих країнах світу – від 7:1 до 4:1.
Смертність в перші 30 днів з часу розвитку захворювання складає від 30 до 55%.
Геморагічний інсульт: причини
Провідними причинами, які провокують розвиток геморагічного інсульту є:
гіпертонічна хвороба та симптоматичні артеріальні гіпертензії (вазоренальні, внаслідок захворювань серця та інші)
артеріальні церебральні аневризми та вроджені судинні мальформації
системна патологія судин інфекційно-алергічної природи (васкуліти, геморагічні діатези)
захворювання крові (лейкози)
прийом ряду лікарських засобів (антикоагулянти, антиагреганти)
Олег Юдін адвокат, голова Ради захисту прав лікарів
Ви впевнені, що відмова від лікування, яку написав пацієнт, убезпечить від відповідальності за її наслідки? Застосуйте поради юриста й без помилок зафіксуєте відмову
Алгоритм надання допомоги при геморагічному інсульті на догоспітальному етапі
Допомогу пацієнтам з геморагічним інсультом на догоспітальному етапі надають заклади екстреної та первинної медичної допомоги.
Хто надає допомогу
Основні функції
Диспетчер оперативно-диспетчерської служби
Забезпечує прийом виклику за єдиним телефонним номером виклику екстреної медичної допомоги 103 чи єдиним телефонним номером виклику екстреної допомоги 112, його реєструє та направляє бригаду ЕМД до місця виклику
Бригада екстреної медичної допомоги
Забезпечує:
виїзд з місця перебування не пізніше, ніж за дві хвилини з моменту отримання виклику від диспетчера
прибуття на місце виклику впродовж 10-ти хвилин в межах міста та 20-ти хвилин поза межами міста з моменту прийому звернення
обстеження пацієнта та фіксація отриманих даних в медичній документації
надання медичної допомоги та транспортування до визначеного медичного закладу
Лікарі пунктів невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення
Здійснюють:
виїзд в терміновому порядку за зазначеною адресою
швидкий збір скарг та анамнезу дотримуючись алгоритму SAMPLE; серед перенесених раніше захворювань важливо встановити наявність артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, хвороб серцево-судинної системи, аритмій, наявність шкідливих звичок
фізикальне обстеження притримуючись алгоритму ABCDE, звернувши увагу на алгоритм FAST та глюкометрію на етапі D
виклик бригади ЕМД для термінового транспортування пацієнта до відповідного ЗОЗ
моніторинг стану пацієнта та попередження можливої аспірації до прибуття бригади ЕМД
Лікарі загальної практики-сімейної медицини
Зобов’язані:
виконати роботу, направлену на первинну та вторинну профілактику розвитку інсульту (діагностика та корекція факторів ризику розвитку інсульту)
вжити заходи, направлені на швидку діагностику геморагічного інсульту у випадку, якщо пацієнт з ознаками захворювання звернувся до закладу первинної медичної допомоги, та сприяти швидкому транспортуванню пацієнта до профільного медичного закладу
Увага! При прийомі звернення до пацієнта при підозрі на мозковий інсульт диспетчер оперативно-диспетчерської служби має визначити вік хворого, наявність слабкості в руці, ознаки порушення мови в пацієнта та час виникнення виявлених симптомів. По завершенню опитування диспетчер має порекомендувати створити для пацієнта спокійну обстановку, не дозволяти йому їсти та пити, знайти та покласти біля пацієнта лікарські препарати, які він зазвичай приймає та попросити не залишати його без нагляду.
Обстеження пацієнта з геморагічним інсультом складається з декількох етапів, кожний з яких включає ряд досліджень за певним чітким алгоритмом. Мета дотримання алгоритму – провести максимально повне обстеження за мінімум часу.
При зборі анамнезу слід встановити:
при зборі анамнезу захворювання – встановити точний час виникнення перших симптомів хвороби, зафіксувати деталізовані скарги пацієнта, послідовність їх виникнення, швидкість наростання скарг
при зборі анамнезу життя - вияснити, чи є у пацієнта алергічні реакції, які ліки він приймає постійно та приймав з моменту погіршення стану, якими супутніми захворюваннями страждає (хвороби серцево-судинної системи, аритмії), наявність шкідливих звичок
Обстеження проводять з дотриманням алгоритму АВСDЕ. На етапі D ретельно обстежують пацієнта на предмет наявності неврологічних порушень (наприклад, за шкалою FAST, FAST-ED чи RACE). Кожний етап обстеження завершують наданням медичної допомоги (А – відновленням прохідності дихальних шляхів, В – налагодженням оксигенотерапії, С – корекцією шоку, Д – корекцією рівня глюкози крові і т.д.).
Серед обов’язкових обстежень, які необхідно провести на догоспітальному етапі, - вимірювання артеріального тиску на обох руках, вимірювання температури тіла, запис ЕКГ та передача її в консультативний телеметричний центр для інтерпретації.
Геморагічний інсульт: правила надання допомоги на догоспітальному етапі
Допомога пацієнтам з підозрою на гострий мозковий інсульт на догоспітальному етапі включає ряд втручань задля корекції порушених функцій життєво важливих органів та запобігання виникнення ускладнень (аспіраційних ускладнень з можливим розвитком аспіраційної пневмонії).
Втручання
Обсяг допомоги
Положення тіла
Пацієнта необхідно покласти на спину з піднятим головним кінцем нош на 30º. В цьому ж положенні пацієнта і транспортують до ЗОЗ
Відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактика аспірації
Звільнити грудну клітку від стискаючого одягу, розташувати голову таким чином, щоб запобігти надмірному її згинанню чи розгинанню. За потреби, видалити зубні протези, провести санацію верхніх дихальних шляхів, встановити повітровід (ларингеальну маску чи ендотрахеальну інтубацію)
Оксигенотерапія
Оксигенотерапію налагоджують при показниках насичення крові киснем нижчих від 95%, вираженому тахіпное (ЧД перевищує 35-40 за хвилину) чи брадипное (ЧД нижче від 12 за хвилину), зниженні рівня свідомості
Медикаментозне лікування
Встановити венозний доступ, здійснити корекцію рівня глюкози, АТ (за потреби) та надати допомогу при судомному синдромі.
Препаратом вибору для корекції АТ залишається урапідил. За наявності коморбідних станів зниження АТ здійснюють тим лікарським засобом, який показаний при конкретному коморбідному стані.
Не рекомендовано використовувати пероральні гіпотензивні засоби, розчин магнію сульфату, фуросемід, клонідин
Увага! Корекцію АТ у пацієнтів з підозрою на мозковий інсульт на догоспітальному етапі проводять лише в разі значного підвищення АТ: вище за 220/120 мм рт. ст.
Алгоритм транспортування пацієнта з підозрою на гострий мозковий інсульт до визначеного медичного закладу
Пацієнтів з підозрою на гострий мозковий інсульт бригади екстреної медичної допомоги транспортують у визначені заклади охорони здоров’я де вони можуть отримати необхідний обсяг допомоги в режимі 24/7. Договір, укладений між ЗОЗ та НСЗУ, передбачає, що визначений медичний заклад забезпечує:
проведення нейровізуалізації головного мозку
виконання необхідних лабораторних досліджень
моніторинг вітальних функцій
проведення реваскуляризаційних втручань чи відкритих нейрохірургічних операцій, ендоваскулярних нейроінтервенційних втручань за наявності аномалії розвитку судин головного мозку
Наказ МОЗ №1091 визначає чіткі часові проміжки, яких має дотриматись керівник бригади ЕМД:
не більше 20 хв він має затратити для проведення медичного огляду та постановки попереднього діагнозу підозри на ГМІ
не більше 60 хв повинен складати цільовий час транспортування пацієнта до ЗОЗ
Керівник бригади має якнайшвидше сконтактувати з найближчим ЗОЗ та повідомити чергового лікаря про вік та стать пацієнта, час виникнення перших симптомів хвороби, ознаки вогнищевого неврологічного дефіциту, рівень свідомості пацієнта та орієнтовний час прибуття до лікарні. Дзвінок важливо продублювати за 10 хвилин до прибуття до ЗОЗ.
Впродовж усього часу транспортування важливо забезпечити постійний моніторинг стану пацієнта та безперервний зв’язок з медичним закладом, до якого транспортують пацієнта з підозрою на ГМІ.
Випадки надання медичних послуг за плату від юридичних і фізичних осіб. Розмежування платних послуг від послуг, які входять до програми медичних гарантій. Вимоги, яких мають дотримувати заклади охорони здоров’я під час надання платних послуг
Обстеження при підозрі на геморагічний інсульт на госпітальному етапі
Основними задачами діагностичного процесу у пацієнтів з підозрою на мозковий інсульт є заходи, спрямовані на:
встановлення типу інсульту, локалізації та розміру гематоми, причини крововиливу
оцінка стану пацієнта для вибору типу лікування (показів, протипоказів, можливих ускладнень)
Клінічна картина при геморагічному інсульті різниться залежно від локалізації патологічного процесу та об’єму гематоми.
Локалізація
Клінічні прояви
Півкульні інсульт-гематоми
Типовими є колатеральні рухові та чутливі порушення за гемітипом, афатичні розлади (при локалізації в домінантній півкулі). При збільшенні об’єму гематоми вираженість клінічних проявів зростає, наростає внутрішньочерепна гіпертензія що супроводжується інтенсивним головним болем, блюванням, поглибленням розладів свідомості, розладами дихання та серцево-судинної діяльності. Дислокація та компресія головного мозку провокує швидкий розвиток горметонії
Верхні стовбурові відділи
Характерні окорухові та зінично-моторні розлади – парез вертикального погляду чи погляду вбік, розлад конвергенції, виникнення розхідної косоокості, мідріаз, анізокорія, відсутність реакції зіниць на світло
Міст головного мозку
Раптові розлади свідомості, тетраплегія, виражена децеребраційна ригідність, міоз, зникнення реакції зіниць на світло, гіпотонія, брадикардія
Крововилив в мозочок
Біль в потиличній ділянці голови, повторне блювання, артеріальна гіпотензія, брадикардія, дифузна м’язова гіпотонія
Крововилив в шлуночки мозку
Різке погіршення стану пацієнта з вираженими розладами свідомості, розвитком гіпертермії, горметонії, розвитком лабільності серцевої діяльності та судинного тонусу, розладами дихання
Субарахноїдальний крововилив
Раптове виникнення головного болю з іррадіацією в шию чи поперек, нудота та блювання, менінгеальна симптоматика. Захворювання може розпочатись з генералізованого судомного нападу що супроводжується глибокими розладами свідомості. Вогнищеві прояви, як правило, не характерні. В разі компресії черепно-мозкових нервів в гострому періоді виникають окорухові порушення. Можливе раптове погіршення зору як результат крововиливу в сітківку ока чи скловидне тіло. Провідним клінічним проявом субарахноїдального крововиливу є виникнення менінгеальних симптомів
Увага! Геморагічному інсульту притаманний швидкий розвиток клінічної симптоматики з переважанням загальномозкових та вогнищевих симптомів, порушення свідомості від приглушення до коми.
Обстеження пацієнта з підозрою на гострий мозковий інсульт можна представити в вигляді покрокового алгоритму:
Крок 1 (збір скарг та анамнезу) – збір анамнезу захворювання (деталізація скарг, послідовність їх виникнення), анамнезу життя, сімейного анамнезу, медикаментозного анамнезу та інформації про перенесені раніше захворювання та наявність шкідливих звичок.
Крок 2 (фізикальне обстеження) – вимірювання АТ на обох руках, ЧСС, ЧД, температури тіла, маси тіла, гостроти зору, обсягу талії, обстеження по органах та системах.
Крок 3 (неврологічне обстеження) – передбачає визначення рівня свідомості за ШКГ, тяжкості інсульту за Шкалою тяжкості інсульту NIHSS з переоцінкою через 3 та 6 годин після прибуття до відділення та подальшою оцінкою щоденно; визначення порушення ковтання за п’ятиетапним алгоритмом; оцінка важкості стану пацієнта за шкалою Ханта та Хесса (при крововиливі спровокованому розривом церебральних судин) та переоцінка за вказаною шкалою через 3 та 6 годин від моменту прибуття у відділення та щоденно впродовж наступного лікування.
Увага! Залежно від результатів обстеження за шкалою Ханта та Хесса ухвалюють рішення стосовно лікування пацієнта: І-ІІІ ст. – показане хірургічне лікування, ІⅤ-Ⅴ ст. – стабілізують стан пацієнта та готують до хірургічного лікування.
Крок 4 (нейровізуалізація – КТ, МРТ) в терміновому порядку. За наявності менінгеальної симптоматики в разі відсутності ознак інтракраніального крововиливу за даними нейровізуалізації, пацієнту показана люмбальна пункція. Це допоможе виключити субарахноїдальний крововилив.
Крок 6 (лабораторні дослідження) – загальний аналіз крові та сечі, глюкометрія, визначення значення МНВ, АЧТЧ, електролітний склад сироватки крові, дослідження стану нирок, токсикологічний скринінг (за показами).
В ході обстеження лікар має виключити схожі за симптоматикою захворювання:
ішемічний інсульт
ЧМТ
метаболічні порушення – гіпо- та гіперглікемія, електролітні розлади, уремія
новоутворення головного мозку
ідіопатична невропатія лицьового нерву
коми різної етіології
гострі інтоксикації – алкогольна, наркотична, інші токсичні
інфекційно-запальні захворювання головного мозку та оболонок головного мозку
вестибулопатії
параліч Тода – вогнищевий неврологічний дефіцит після епілептичного нападу
синкопальні стани
ліквородинамічні порушення
транзиторна глобальна амнезія
вторинні неврологічні розлади при соматичних захворюваннях
За потреби лікар призначає планові консультації суміжних фахівців.
Фахівець
Умови та мета призначення консультації
Нейрохірург
Призначають в разі виявлення судинної патології головного мозку за відсутності ознак внутрішньомозкового крововиливу, при виявленні пухлин головного мозку
Кардіолог
Показана при наявності супутньої серцево-судинної патології та необхідності вирішення питання призначення додаткових діагностичних втручань
Окуліст
Призначають для діагностики змін сітківки та застійних дисків, що є свідченням внутрішньочерепної гіпертензії та протипоказом до люмбальної пункції
Логопед
Проводять для виявлення порушень мови та профілактики вторинних розладів мови, підбору засобу для комунікації в разі виявлення афазії
Фахівець з фізичної реабілітації
Підбір рухового режиму для профілактики пролежнів у іммобілізованого пацієнта, профілактики утворення патологічних поз, розробки індивідуальної програми реабілітації
Інші фахівці
За необхідності призначають консультацію судинного хірурга, ендокринолога, гінеколога, уролога, психіатра та інших фахівців
Ефективність лікування геморагічного інсульту залежить від швидкості проведення діагностики та встановлення причини крововиливу. До алгоритму лікування входять наступні компоненти:
базисна терапія
диференційоване (специфічне) лікування
інтенсивна терапія
хірургічне лікування
Основні підходи до лікування геморагічного інсульту викладені в таблиці нижче.
Напрямок лікування
Мета проведення
Базисна терапія
Націлена на нормалізацію функції дихання та серцевої діяльності, контролю та корекції водно-електролітного балансу, корегування рівня глюкози крові, температури тіла (медикаментозне лікування та фізичні методи охолодження), боротьбу з судомними нападами
Диференційоване (специфічне) лікування
Контроль коагуляційних розладів крові
Корекція гемостазу у осіб, які приймали антиагреганти та антикоалгулянти в разі підвищення МНВ (Міжнародне нормоване відношення)
Корекція внутрішньочерепної гіпертензії – моніторинг внутрішньочерепного тиску, адекватне респіраторне лікування, введення гіпертонічних сольових розчинів та осмодіуретиків, проведення вентрикулярного лікворного дренування
Профілактика та лікування вторинного вазоспазму (якщо субарахноїдальний крововилив спровокований розривом аневризми)
Інтенсивна терапія
Терапія направлена на підтримку порушених функцій організму та заміщення їх втрачених функцій. Інтенсивної терапії потребують пацієнти зі зниженим до стану коми рівнем свідомості, при виникненні клінічно значимих ускладнень зі сторони ЦНС чи з боку інших органів та систем
Хірургічне лікування
Нейрохірургічного лікування потребують пацієнти з субарахноїдальним крововиливом, внутрішньомозковими крововиливами та мозочковими інсульт-гематомами, оболонковими та вентрикулярними крововиливами, спричиненими патологічними змінами церебральних судин.
Залежно від діагнозу пацієнту можуть бути здійснені наступні ургентні втручання:
видалення інсульт-гематом
зовнішнє дренування шлуночків головного мозку
виключення артеріальних аневризм з використанням мікрохірургічних (реконструктивне чи деконструктивне), ендоваскулярних чи комбінованих технік лікування.
При виникненні симптомного вазоспазму виконують ендоваскулярну балонну ангіопластику, а при дифузному вазоспазмі – селективну інтраартеріальну фармангіопластику.
При розвитку прогресуючої гідроцефалії та неефективності медикаментозного лікування розглядають можливість виконання ендоскопічної вентрикулоцистерностомії ІІІ шлуночка чи клапанної лікворошунтуючої операції
Медична реабілітація при гемораічному інсульті
Медична реабілітація пацієнтів після перенесеного геморагічного інсульту має розпочинатись якомога раніше після того, як було усунуто джерело внутрішньочерепного крововиливу.
Здійснює реабілітацію мультидисциплінарна команда в складі якої мають бути фахівці з фізичної реабілітації, ЛФК, логопед, психолог.
В разі відсутності протипоказів, пацієнта мобілізують в першу добу після виникнення інсульту. Відносними протипоказами до мобілізації пацієнта є:
порушена гемодинаміка
дисфункція будь-яких внутрішніх органів
САТ, який перевищує 220 мм рт. ст. чи не досягає 110 мм рт. ст.
сатурація кисню нижче від 92%
брадикардія (ЧСС нижче від 40 уд. за хв) чи тахікардія (ЧСС перевищує 110 уд. за хв)
температура тіла, що перевищує 38,5ºС
Реабілітацію пацієнтів з геморагічим інсультом розпочинають в інсультному центрі, продовжують на амбулаторному рівні та після повернення додому.
