завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
З'ясуйте, як надавати медичну допомогу при ішемічному інсульті відповідно до нового стандарту медичної допомоги
Наказом від 20.06.2024 № 1070 МОЗ затвердило Стандарт медичної допомоги «Ішемічний інсульт» (далі — Стандарт). Стандарт розглядає проблеми надання медичної допомоги пацієнтам з ішемічним інсультом за кодом в Класифікаторі хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я «І63 — Інфаркт головного мозку».
Згідно з статистичними даними ТІА та легкі інсульти можуть призвести в недалекому майбутньому до виникнення ішемічного інсульту, інших судинних подій та навіть смерті. Половина випадків інсультів виникає вже впродовж перших двох днів після появи симптомів ТІА. Тому пацієнта необхідно скерувати на обстеження та підбір відповідного лікування вже на етапі виникнення ТІА чи неінвалідизуючого інсульту.
У Стандарті викладені аспекти підходу до діагностики, лікування та тактики дій при підозрі та підтвердженому випадку ішемічного інсульту.
Оновлення Стандарту заплановано на 2029 рік.
Ішемічний інсульт: алгоритми медичної допомоги
Алгоритм сортування та правила транспортування пацієнтів з підозрою на гострий ішемічний інсульт
Допомогу пацієнтам з ішемічним інсультом на догоспітальному етапі надають заклади первинної та екстреної медичної допомоги.
При зверненні пацієнта з підозрою на ТІА та легкий ішемічний інсульт в заклад первинної медичної допомоги, медичний працівник має:
провести швидке обстеження
якомога раніше розпочати лікування
забезпечити швидке транспортування до лікувального закладу, де надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ГМІ
Увага! При зверненні пацієнта з підозрою на гострий мозковий інсульт, ознаки якого тривають менше за 24 години, до закладу первинної медичної допомоги фахівці повинні терміново звернутись до служби екстреної медичної допомоги для госпіталізації його до спеціалізованого інсультного відділення. У випадку, коли симптоми інсульту тривають довше ніж 24 год, пацієнта скеровують до лікаря-невролога.
При зверненні пацієнта з підозрою на мозковий інсульт до закладу екстреної медичної допомоги, останній має забезпечити:
розпізнавання симптомів та швидку оцінку стану пацієнта
мобілізацію бригади ЕМД
сортування пацієнтів для визначення кандидатів для проведення ендоваскулярної тромбектомії
лікування на догоспітальному етапі та транспортування пацієнта до визначеного ЗОЗ, в якому розгорнуте спеціалізоване інсультне відділення
Увага! Пацієнтів з підозрою на гострий мозковий інсульт бригади ЕМД повинні якнайшвидше госпіталізувати до лікувального закладу, в якому розгорнуте спеціалізоване інсультне відділення, чи до найближчого від пацієнта визначеного медичного закладу.
Наказом МОЗ № 1070 визначені наступні заклади охорони здоров’я для надання спеціалізованої допомоги пацієнтам з інсультом, куди бригади ЕМД доставляють хворих за результатами проведеного сортування:
ЗОЗ, де виконують внутрішньовенну тромболітичну терапію
ЗОЗ, де виконують внутрішньовенну тромболітичну терапію та ендоваскулярні нейроінтервенційні оперативні втручання
ЗОЗ, де виконують внутрішньовенну тромболітичну терапію та відкриті нейрохірургічні операції
Залежно від результатів догоспітального сортування пацієнтів доставляють в ЗОЗ певного типу.
ЗОЗ
Сортувальні групи пацієнтів
Найближчий інсультний блок чи інсультний центр
Пацієнти з часом від початку виникнення симптомів (коли пацієнт востаннє був без симптомів) ≤ 3,5 год
Найближчий інсультний центр
Пацієнти з часом від початку виникнення симптомів (коли пацієнт востаннє був без симптомів) від 3,5 до 24 год та які мають підозру на інсульт з оклюзією великої судини; пацієнти, які не мають ознак оклюзії великої судини та часом від виникнення симптомів до 3,5 год
Найближчий інсультний блок чи інсультний центр (пацієнти не є кандидатами для реваскуляризаційної допомоги)
Пацієнти з часом виникнення симптомів ≥ 24 год
Увага! Наказ МОЗ № 1070 визначає наступні часові проміжки, дотримання яких є важливим для ефективності лікування пацієнта з ішемічним інсультом надалі:
≤ 20 хв – цільовий час доїзду до місця виклику
≤ 20 хв – максимальний час перебування на місці виклику
≤ 60 хв – цільовий час транспортування пацієнта до лікарні
Пацієнта з підозрою на гострий мозковий інсульт транспортують на ношах з піднятим на 30° головним кінцем. Керівник бригади ЕМД має повідомити ЗОЗ, куди здійснюється транспортується, про пацієнта; перебувати на постійному зв’язку та невідкладно повідомляти про зміни стану пацієнта черговому лікарю. Не пізніше, ніж за 10 хв до прибуття до ЛПЗ він повторно зв’язується з відповідним ЗОЗ та уточняє час прибуття.
Олег Юдін адвокат, голова Ради захисту прав лікарів
Ви впевнені, що відмова від лікування, яку написав пацієнт, убезпечить від відповідальності за її наслідки? Застосуйте поради юриста й без помилок зафіксуєте відмову
Алгоритм обстеження пацієнтів з ішемічним інсультом на догоспітальному етапі
Обстеження пацієнтів з гострим мозковим інсультом на догоспітальному етапі включає ряд обстежень, що викладені в таблиці нижче.
Етап діагностики
Обсяг обстеження
Збір анамнезу за алгоритмом SAMPLE
Важливо вияснити та зафіксувати час виникнення перших симптомів інсульту чи час, коли пацієнта востаннє бачили без ознак інсульту; наявність супутньої патології; прийом ліків на постійній основі та тих, які прийняв пацієнт з моменту погіршення стану (особливий акцент необхідно зробити на прийом антикоагулянтів); наявність алергії
Первинний огляд пацієнта за алгоритмом АВСДЕ
На етапі Д необхідно оцінити наявність:
раптової зміни виразу обличчя та порушення його симетричності
раптового порушення мови, розуміння простих інструкцій та запитань
раптового порушення зору в одному та обох очах
раптового порушення ходи
запаморочення, порушення координації
раптового виникнення вираженого болю без видимої на те причини
На етапі Д оцінюють стан свідомості за шкалою AVPU та ШКГ, проводять скринінг для визначення ймовірності оклюзії великої судини головного мозку за допомогою шкал RACE та FAST-ED
Параметри життєдіяльності пацієнта, які потрібно задокументувати
До медичної документації необхідно внести значення частоти дихання, показники сатурації киснем крові, АТ, частоту серцевих скорочень, температуру тіла, рівень глюкози крові
Лабораторні дослідження
Загальний аналіз крові; біохімічний аналіз крові (глюкоза, сечовина, креатинін, електроліти, білок), коагулограма (АЧТЧ, МНВ)
Додаткове обстеження
ЕКГ в 12 відведеннях, ЕКГ-моніторинг впродовж 24-72 год; ехокардіографія
Скринінг на цукровий діабет
Виконують тест на толерантність до глюкози з навантаженням 75 г глюкози перорально, чи визначають рівень глікованого гемоглобіну
Увага! На догоспітальному етапі тип ГМІ не визначають.
Алгоритм діагностики на етапі спеціалізованого інсультного відділення
Завданням обстеження на етапі спеціалізованого інсультного відділення є встановлення інсульту та виявлення показів та протипоказів для внутрішньовенного тромболізису та ендоваскулярної тромбектомії (ЕВТ).
Відповідно до наказу МОЗ № 1070 впродовж перших 10 хв з моменту поступлення пацієнта у ЗОЗ його має оглянути лікар-невролог. Якщо це зробити неможливо, пацієнта оглядає лікар з медицини невідкладних станів відділення ЕМД ЗОЗ, надалі його веде лікар-невролог спеціалізованого інсультного відділення.
Основні етапи діагностики на етапі спеціалізованого інсультного відділення вказані в таблиці нижче.
Етапи діагностики
Обсяг діагностики
Збір анамнезу
Детально виясняють анамнез захворювання та життя, сімейний анамнез, медикаментозний анамнез (історія прийому ліків з акцентом на антиагреганти та антикоагулянти та час останнього прийому)
Фізикальний огляд
Детальний огляд «від голови до п’ят», оцінка рівня свідомості за ШКГ та шкалою FOUR, встановлення неврологічного дефіциту за шкалою:
- NIHSS – оцінюють рівень свідомості, рухи очних яблук, поля зору, порушення функціонування лицьового нерву, слабкість м’язів руки та ноги, атаксію у кінцівках, втрату чутливості, розлади мовлення, дизартрію, недостатність чи виключення уваги
- Ренкіна – оцінюють ступінь функціональної неспроможності, здатність до самообслуговування та потребу в сторонній допомозі
Лабораторні дослідження
Загальний аналіз крові з визначенням рівня тромбоцитів; біохімічний аналіз крові (глюкоза, сечовина, креатинін, електроліти, білок), коагулограма, визначення рівня Д-дімеру
Нейровізуалізація
Безконтрастна МСКТ головного мозку чи МРТ головного мозку в поєднанні з візуалізацією судин головного мозку.
Безконтрастна візуалізація головного мозку з одночасним виконанням МСКТ-ангіографії екстракраніальних та інтракраніальних судин голови.
Оцінка стану серцево-судинної системи
ЕКГ в 12 відведеннях для виявлення можливих причин тромбоутворення та моніторинг ЕКГ впродовж 24-72 год;
трансторакальна чи черезстравохідна ехокардіографія пацієнтам, джерело емболії у яких не виявлено
Оцінка наявності дисфагії
Скринінг для виявлення порушень ковтання ASSIST та клінічну оцінку порушень ковтання GUSS проводять в першу добу та перед кожним прийомом їжі чи напоїв через рот.
Скринінг на порушення ковтання виконують в декілька етапів, запропонувавши:
випити ковток води
випити склянку води
повернутись до звичайного прийому їжі через рот
Щоразу спостерігають за станом пацієнта. Зміна голосу, поява слинотечі, кашлю чи бажання «прочистити» горло, виникнення задишки та тахіпное свідчить про наявність порушення ковтання та тягне за собою припинення спроб щось давати через рот
Щоденно проводять моніторинг стану пацієнта з ішемічним інсультом при якому обов’язково контролюють рівень глюкози крові, цифри температури тіла, оцінюють наявність порушення ковтання, можливість мобілізації.
Допомога пацієнтам з ішемічним інсультом на догоспітальному етапі
Увага! Усіх пацієнтів з підозрою на гострий мозковий інсульт необхідно госпіталізувати до найближчого лікувального закладу де є спеціалізоване інсультне відділення.
Зусилля медичного працівника, який залучений до надання допомоги пацієнтам з підозрою на ішемічний інсульт на догоспітальному етапі мають бути скеровані на стабілізацію основних життєвоважливих функцій організму.
При наданні допомоги дотримуються алгоритму АВСDЕ, де, зокрема:
На етапі А – забезпечують та підтримують прохідність верхніх дихальних шляхів за принципом «від простого до складного»
На етапі В – надають додатковий кисень при насиченні крові киснем в межах 94% та нижче, контролюють ефективність дихання
На етапі С – налагоджують внутрішньовенний доступ катетеризуючи периферичну вену катетером великого діаметра – 18G чи 20G
На етапі D – корегують рівень глюкози крові при наявності гіпоглікемії (глюкоза крові в межах 3,9 ммоль/л чи нижче) шляхом внутрішньовенного введення 20 мл 40% розчину глюкози; надалі вводять глюкозу до відновлення рівня свідомості чи досягнення загальної дози 25 г; при наявності гіперглікемії – налагоджують внутрішньовенну інфузію ізотонічного розчину натрію хлориду
При наявності судом, використовують препарати протисудомної дії парентерально (діазепам чи лоразепам)
Увага!На догоспітальному етапі не рекомендовано використовувати препарати з нейропротекторним, метаболічним та протинабряковим ефектом, засоби з антиагрегантною та антикоагулянтною дією. Корекцію артеріального тиску не проводять в разі, якщо цифри АТ не перевищують 220/120 мм рт. ст. та час транспортування пацієнта до лікарні не перевищуватиме 60 хв.
Препаратом вибору для корекції АТ є урапідил. Щоправда, при наявності у пацієнта коморбідних станів, що виникли на фоні артеріальної гіпертензії, корекцію проводять тим лікарським засобом, який показаний при конкретному коморбідному стані і не більше, ніж на 15% від початкових цифр АТ. Для корекції артеріального тиску не можна застосовувати пероральні гіпотензивні засоби, магнію сульфат, діуретики чи клонідин.
Допомога пацієнту з ішемічним інсультом на етапі спеціалізованого відділення
В спеціалізованому відділенні пацієнти з ішемічним інсультом отримують допомогу спрямовану на:
стабілізацію вітальних функцій
профілактику та своєчасне лікування ускладнень
ранню реабілітацію
вторинну профілактику
Стандартом лікування пацієнтів з ішемічним інсультом є реваскуляризація – внутрішньовенна тромболітична терапія (вТЛТ) та ендоваскулярна тромбектомія (ЕВТ). Перед початком процедури реваскуляризації лікар отримує інформовану згоду на проведення процедури.
Критерій
вТЛТ
ЕВТ
Покази до проведення процедури
Потенційно інвалідизуючий ішемічний інсульт; якщо очікувана тривалість життя складає 3 та більше місяців, пацієнт старше 18 років (рішення про вТЛТ підліткам приймається після консультації з дитячим фахівцем з інсульту)
Потенційно інвалідизуючий ішемічний інсульт; пацієнт старше 18 років; екстра- чи інтракраніальна гостра оклюзія артерії піддається ендоваскулярному лікуванні; очікувана тривалість життя складає 3 та більше місяців
Терапевтичне вікно (час від виникнення симптомів інсульту)
До 4,5 год
До 6 год
Розширене терапевтичне вікно
До 4,5 год в разі виявлення симптомів інсульту при пробудженні
До 24 год
Обов’язкове обстеження
Безконтрастна МСКТ головного мозку, МСКТ- агніографія ендо- та екстракраніальних артерій, МРТ головного мозку, МРТ-агніографія
В разі сумнівів в доцільності проведення вТЛТ поза межами терапевтичного вікна додатково можуть виконати СКТ-перфузіографію головного мозку чи мультифокальну СКТ-ангіографію судин головного мозку, чи МРТ головного мозку
Протипокази до проведення процедури
Наявність будь-якого крововиливу; інтрацеребральне злоякісне новоутворення; злоякісне новоутворення органів ШКТ; злоякісна артеріальна гіпертензія; прийом антагоністів вітаміну К та гепаринів низької молекулярної маси; дисекція аорти; інфекційний ендокардит; кровотеча з ШКТ за попередні 21 день; наявність внутрішньомозкового крововиливу в анамнезі; важка ЧМТ чи ішемічний інсульт за останні 3 місяці; велике хірургічне втручання впродовж попередніх 14 днів; STEMI впродовж останніх 7 днів; пункція судини в місці, де неможливо її притискання за останні 7 днів; протипокази за даними КТ чи МРТ, лабораторних досліджень
Перед проведенням оперативного втручання оцінюють ступінь ризику тромбектомії за Падуанською шкалою. В разі, якщо сума балів ≥ 4, розглядають можливість призначення медикаментозної профіактики можливих ускладнень
Особливості проведення процедури
Виконує лікар-невролог. Як лікарський засіб використовують альтеплазу. Середній цільовий час початку процедури («від дверей до голки») не повинен перевищувати 30 хв. Дозу альтеплази розраховують 0,9 мг/кг маси тіла з максимальною дозою 90 мг. 10% дози вводять внутрішньовенно болюсно за 1 хв, решту 90% - впродовж години як внутрішньовенну інфузію
До складу команди має входити спеціаліст з інсульту та інтервенційний нейрорадіолог. Дихальні шляхи пацієнта повинні бути забезпечені, налагоджена адекватна оксигенація та кардіомоніторинг, катетеризація сечового міхура (за потреби). Час «від дверей до пункції артерії» повинен складати менше 60 хв.
Необхідно забезпечити нормотермію та нормоглікемію.
Після виконання процедури пацієнт повинен лежати на спині з припіднятим на 30º головним кінцем щонайменше 2-6 год. При переоцінці стану пацієнта варто звертати увагу також на вигляд місця пункції та перевіряти пульс в місці пункції та дистальніше
Можливі ускладнення та тактика при їх виявленні
1.Збільшення неврологічного дефіциту, підвищення АТ, блювання, виникнення сильного головного болю – проведення термінової безконтрастної МСКТ чи МРТ головного мозку
2. Ангіоневротичний набряк язика – потребує припинення інфузії тромболітика та введення антигістамінних засобів, глюкокортикостероїдів та епінефрину
2. Виникнення кровотеч – зупинка інфузії з подальшим введенням гіпотензивних, гемостатичних засобів
1. Гематома в місці пункції – виконують ручну компресію місця пункції, негайно призначають загальний аналіз крові, МСКТ-агніографію, консультацію судинного хірурга.
3. Погіршення неврологічного статусу – виконують МСКТ та МСКТ-ангіографію судин голови для вирішення питання проведення ЕВТ (при виявленні інтракраніальної реоклюзії) та екстреного ендоваскулярного втручання (при виявленні екстракраніальної оклюзії).
4. Алергія на контраст – розглядають питання зміни контрасту, для попередньої підготовки призначають пацієнту антигістамінні засоби, глюкокортикостероїди; при виникненні гострої реакції на контраст застосовують епінефрин, оксигенотерапію, при вираженому набряку легень виконують ендотрахеальну інтубацію.
5. Контраст-індукована нефропатія – визначають рівень креатиніну та консультацію нефролога
З першого дня перебування в спеціалізованому інсультному відділенні (в разі відсутності протипоказів) розпочинають заходи профілактики тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії. Для цього використовують переміжну пневматичну компресію чи призначають низькомолекулярні гепарини або нефракціонований гепарин. Якщо пацієнт був знерухомлений щонайменше 30 днів, із профілактичною метою йому призначають еноксапарин.
Оцінку можливостей мобілізації проводять щоденно всім пацієнтам з ішемічним інсультом. На підставі даних початково скринінгу та подальшого оцінювання складають індивідуальний план реабілітації.
Одразу після госпіталізації налагоджують належний догляд за порожниною рота, зубами, знімними протезами. Важливо контролювати стан сечового катетера, здійснювати належний догляд за геніталіями, скринінг на нетримання сечі, нетримання калу та закреп.
