Інформована згода на щеплення: форма № 063-2/о

Скачайте інформовану згоду на проведення щеплення. З'ясуйте, хто і як заповнює бланк форми № 063-2/о

Як документально підтвердити щеплення

 

Форма № 063­-2/о «Інформована згода та оцінка стану здоров’я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики» — документальне підтвердження проведення чи непроведення вакцинації за згоди чи незгоди пацієнта, його законних представників. Це обов’язковий документ при проведенні вакцинації або туберкулінодіагностики. 

Форма первинної облікової документації № 063-2/о затверджена наказом МОЗ від 31.12.2009 № 1086. Документ заповнюють на всіх пацієнтів, що підлягають щепленню або туберкулінодіагностиці, незалежно від місця проживання. Заповнена форма означає, що особа та/або один з батьків (законний представник дитини) перед щепленням або туберкулінодіагностикою отримали повну інформацію про:

  • процедуру щеплення, туберкулінодіагностики
  • протипоказання до проведення щеплення, туберкулінодіагностики
  • вакцину та можливі несприятливі наслідки

✅✅✅ Календар профілактичних щеплень в Україні

Інформована згода на проведення щеплення — бланк

 

Інформована згода пацієнта на щеплення: форма № 063-2/о

Скачати

 

Як заповнювати медичну форму 063-2/0

Особливість заповнювання цієї форми в тому, що частину відомостей в неї вносить працівник, а частину — пацієнт або його представник. 

Форму заповнюють друкованими літерами, без скорочень.

У формі № 063-2/о друкованими літерами без скорочень зазначають:

Частина бланка

Інформація до заповнення

Хто заповнює

Адресна частина

Повна назва медзакладу

Код ЄДРПОУ

 

Медичний працівник (лікар,
молодший спеціаліст з  медичною освітою), у присутності якого здійснено оцінку стану здоров'я особи або дитини, що підлягає щепленню або туберкулінодіагностиці, та заповнено форму

Пункт 1

ПІБ пацієнта, який буде проходити щеплення

Особа старше 18 років,
один з батьків (законний представник  дитини,  яка щеплюється) у присутності медичного працівника (лікаря, молодшого спеціаліста з медичною освітою)

Пункт 2

Дата народження хворого (рік, число, місяць)

Пункт 3

Адреса проживання, контактний телефон

Пункт 4

Мета останнього проведеного щеплення та його точна дата
 

Пункт 5, 6, 7

Відповіді на поставлені запитання від:

  • пацієнта
  • законного представника

Пункт 8, 9

Дата та ПІБ особи, яка вносила дані в форму

Заповнену інформовану згоду на вакцинацію підписує медпрацівник, в присутності якого заповнювали форму. 

Перевірка знань вакцинаторів: тест

Як зберігати форму № 063-2/0

Медична форма 063-2/о (бланк) зберігається разом з однією з таких форм:

  • 003/о «Медична карта стаціонарного хворого» 
  • 025/о «Медична карта амбулаторного хворого» 
  • № 025­-1/о «Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого» 
  • № 025-­3/о «Медична карта студента» 
  • № 112/о «Історія розвитку дитини»



зміст

Зміни у ліцензуванні медичної практики у 2024 році

Останні новини

Усі новини

Гарячі запитання

Усі питання і відповіді