Як документально підтвердити щеплення
Форма № 063-2/о «Інформована згода та оцінка стану здоров’я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики» — документальне підтвердження проведення чи непроведення вакцинації за згоди чи незгоди пацієнта, його законних представників. Це обов’язковий документ при проведенні вакцинації або туберкулінодіагностики.
Форма первинної облікової документації № 063-2/о затверджена наказом МОЗ від 31.12.2009 № 1086. Документ заповнюють на всіх пацієнтів, що підлягають щепленню або туберкулінодіагностиці, незалежно від місця проживання. Заповнена форма означає, що особа та/або один з батьків (законний представник дитини) перед щепленням або туберкулінодіагностикою отримали повну інформацію про:
- процедуру щеплення, туберкулінодіагностики
- протипоказання до проведення щеплення, туберкулінодіагностики
- вакцину та можливі несприятливі наслідки
✅✅✅ Календар профілактичних щеплень в Україні
Інформована згода на проведення щеплення — бланк
Як заповнювати медичну форму 063-2/0
Особливість заповнювання цієї форми в тому, що частину відомостей в неї вносить працівник, а частину — пацієнт або його представник.
Форму заповнюють друкованими літерами, без скорочень.
У формі № 063-2/о друкованими літерами без скорочень зазначають:
| Частина бланка | Інформація до заповнення | Хто заповнює |
| Адресна частина | Повна назва медзакладу Код ЄДРПОУ
| Медичний працівник (лікар, |
| Пункт 1 | ПІБ пацієнта, який буде проходити щеплення | Особа старше 18 років, |
| Пункт 2 | Дата народження хворого (рік, число, місяць) | |
| Пункт 3 | Адреса проживання, контактний телефон | |
| Пункт 4 | Мета останнього проведеного щеплення та його точна дата | |
| Пункт 5, 6, 7 | Відповіді на поставлені запитання від:
| |
| Пункт 8, 9 | Дата та ПІБ особи, яка вносила дані в форму |
Заповнену інформовану згоду на вакцинацію підписує медпрацівник, в присутності якого заповнювали форму.
Перевірка знань вакцинаторів: тест
Як зберігати форму № 063-2/0
Медична форма 063-2/о (бланк) зберігається разом з однією з таких форм:
- № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого»
- № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого»
- № 025-1/о «Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого»
- № 025-3/о «Медична карта студента»
- № 112/о «Історія розвитку дитини»
