Медична карта студента затверджена наказом МОЗ від 29.05.2013 N 435. Інформацію в цей документ записує лікар під час медогляду та медичного обслуговування студентів. На кожного студента заповнюють окрему карту.
Читайте: "Посадові інструкції медперсоналу: роль в організації роботи"
ЇЇ заповнюють в таких закладах:
- Амбулаторно-поліклінічних
- Студентських поліклініках
Перший запис у медичній карті роблять під час першого візиту студента у поліклініку для профілактичного медогляду чи лікування. Цей документ зберігають протягом 5 років в реєстратурі, сортуючи за типами навчальних закладів.
Завантажте бланк форми № 025/3
Вимоги щодо заповнювання:
На титулці медичної карти студента записують дані про навчальний заклад, в якому навчається студент:
- Назва закладу
- Факультет
- Спеціальність
- Курс
- Група
Дані про студента вносять такі:
- ПІБ
- Дата народження
- Адреса за місцем реєстрації
Крім того, у форму № 025-3/о записують назву села, міста чи країни, з якої студент приїхав для навчання.
Читайте: "Дезінфекція та стерилізація в стоматології: досвід практика"
Щодо диспансерного нагляду у медичній карті студента вказують, чи перебуває студент на обліку, і якщо так, то з приводу якого захворювання, а також точну дату діагностування хвороби. Коли студент знімається з диспансерного обліку, записують дату, коли це відбулося, та причину.
- Якщо у студента діагностовано захворювання, через яке він перебуває під наглядом одразу у кількох спеціалістів, то в пункті 10 форми назву захворювання записує лікар, який його першим діагностував. Робити це потрібно один раз.
- Якщо ж у студента діагностовано кілька не пов’язаних між собою хвороб, з приводу яких він стоїть на обліку, то примітки вносять про кожен діагноз окремо.
Пункт 11 вносять дані про сімейний анамнез, а саме – хвороби батьків, братів, сестер тощо.
В пунктах 12-18 потрібно вказувати дані про захворювання, які були діагностовані у пацієнта раніше. А в пункти 19-20 записують дані про травми.
Читайте: "Локальний формуляр лікарських засобів: порядок розроблення"
Пункт 21 форми № 025-3/о містить інформацію про захворювання студента, яку вказують у календарній послідовності. В 22-й пункт записують відомості про стаціонарне лікування:
- Номер
- Точна дата госпіталізації
- Попередній діагноз
- Заключний діагноз
- Види хірургічних втручань
- Час, проведений у стаціонарі
Пункт 23: Спостереження за пацієнтом щодо хвороби чи медогляду.
Вказують:
- Дата відвідування лікаря
- Місце відвідування (амбулаторія чи поліклініка)
- Діагноз
- Лікарське призначення
- Підпис лікаря
- Підпис консультантів
- Чи була видана довідка про непрацездатність.
Пункт 24: Соматометричні та фізіометричні дані про профілактичні огляди:
- Зріст
- Вага
- Розмір грудної клітки
- Спірометрія
- Динамометрія
- Результати функціональних проб
- Екскурсія грудної клітки.
У формі № 025-3/о передбачені окремі аркуші для зазначення результатів профілактичних оглядів, які проводяться за період навчання.
Читайте: "Класифікація медичних відходів"
Пункт 25: Результати обстеження внутрішніх органів та систем організму
- Скарги
- Стан шкірних покривів
- Стан слизових
- Кількість жирової тканини
- Розвиненість м’язів
- Стан органів дихання, кровообігу, травлення, сечостатевих
- Результати лабораторних досліджень
- Діагноз
- Показання
- Підпис лікаря та його прізвище.
Пункт 26: Стан здоров’я пацієнта
- Фізкультурна група
- Рівень статевого розвитку
- Захворювання
- Призначення лікаря
Надаючи висновок, терапевт повинен поставити власний підпис.
Читайте: "Правила виписування рецептів на лікарські засоби: запитання та відповіді"
Пункт 28-29: Відомості про результати флюоорографії та рентгену
Додатково зазначають:
- Точну дата проведення
- Орган, який досліджували
- Результати дослідженя
Рентгенолог засвідчує дані власним підписом.
Пункти 30-31: Вакцинація
- Проведення вакцинації
- Ревакцинація
- Вакцинації за епідпоказаннями
- Дата
- Доза вакцини
- Серія
