ВІЛ-інфекція: стандарт медичної допомоги

Стандарт медичної допомоги (СМД) поширюється на заклади охорони здоров’я та фізичних осіб-підприємців, які надають допомогу пацієнтам з ВІЛ-інфекцією, та має на меті уніфікувати допомогу, раціоналізувати профілактику, тестування, лікування при даному захворюванні за різних клінічних умов.

Як вести облік наркотиків

Основні поняття

Насамперед зупинимось на термінах, про які йтиме мова в нашій статті.

Гостра інфекція ВІЛ — стан, який розвивається впродовж 2—4 тижнів з моменту інфікування ВІЛ-інфекцією, характеризується неспецифічними клінічними проявами та діагностується з застосуванням молекулярно-біологічних методів дослідження або виявленням антигену методом імунофлюорисцентного аналізу.

ВІЛ-статус особи — статус організму особи стосовно наявності чи відсутності в ньому ознак інфекції:

• позитивний ВІЛ-статус — в організмі наявні маркери ВІЛ, що підтверджено лабораторними методами
• негативний ВІЛ-статус — в організмі особи не виявлені маркери ВІЛ при тестуванні доступними стандартними лабораторними методами

Доконтактна профілактика — застосування антиретровірусних препаратів  не інфікованими особами, які мають високий ризик інфікування.

Дотестове інформування — надання інформації перед проведенням тестування на ВІЛ, що дає змогу людині самостійно зробити усвідомлений вибір стосовно тестування.

Післятестове консультування — конфіденційне консультування після проведення тестування на ВІЛ, обумовлене отриманими результатами тестування.

Постконтактна профілактика — короткостроковий курс прийому антиретровісних препаратів з метою зниження ймовірності інфікування ВІЛ особи, яка зазнала підвищеного ризику інфікування.

Хто має особливо високий ризик інфікування ВІЛ-інфекцією

За даними ООН в 2018 році в світі було 37,9 мільйонів людей, інфікованих ВІЛ. Переважна більшість випадків інфікування припадає на країни Африки.

За даними української статистики кількість нових випадків ВІЛ-інфекції зростає, причому в більшій частині випадків діагноз встановлюють пізно. Станом на початок 2022 року Україна посідала одне з перших місць серед країн Європи за числом осіб, які живуть з ВІЛ.

Пацієнтів з високим ризиком інфікування ВІЛ-інфекцією виокремлюють в дві групи:

• ключові групи щодо інфікування ВІЛ — відносять людей, особливості поведінки яких та поведінки їх оточення можуть спричинити підвищений ризик інфікування незалежно від епідконтакту
• уразливі групи — належать люди, які через вплив на них несприятливих соціальних, економічних чи медичних факторів мають вищий ризик інфікування ВІЛ

Нижче ми детальніше зупинимось на обох групах осіб. В таблиці викладені критерії, відповідно до яких людей відносять до ключових груп інфікування.

В розвинених країнах світу ВІЛ-інфекція частіше зустрічається серед чоловіків. У 2015 році в США чоловіки та підлітки складали 81% усіх діагнозів ВІЛ-інфекції. Серед гетеросексуалів жінки частіше заражаються від чоловіків, аніж навпаки. Через вживання наркотиків частіше інфікуються чоловіки. Серед молодих людей інфікування частіше відбувається під час незахищеного статевого акту та вживання ін’єкційних наркотиків.

Діти частіше інфікуються від матері трансплацентарним шляхом або в ході годування. Зустрічаються випадки інфікування дітей після насильницького статевого акту з інфікованим дорослим.

Через певні життєві обставини певні категорії людей мають вищий ризик інфікування ВІЛ. Це люди з так званих уразливих категорій. До них належать:

• клієнти та клієнтки осіб, котрі надають сексуальні послуги
• люди, які вживають наркотичні засоби неін’єкційним шляхом
• статеві партнерки чоловіків, які мають сексуальні зносини з чоловіками
• люди, які постраждали від зґвалтування (зокрема і ті, що зазнали сексуальної експлуатації)
• бездомні повнолітні особи
• мігранти (внутрішні і зовнішні), зокрема внутрішньопереміщені особи
• діти мігрантів, діти, які перебувають у складних життєвих обставинах, діти-сироти, діти, позбавлені батьківського піклування
• військовослужбовці та особи, які брали участь у бойових діях

Пройти навчання за програмою Нові вимоги до інфекційного контролю: від ВІК до утилізації відходів

⚡ Структура та функції відділу з інфекційного контролю ⚡ Організовуємо епіднагляд ⚡ Повідомляємо про пацієнтів з інфекційним захворюванням ⚡ Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій 

ДІЗНАТИСЯ ПОДРОБИЦІ

Клінічні стадії перебігу ВІЛ-інфекції

Клінічно в перебігу ВІЛ-інфекції виділяють наступні стадії:

1. Клінічна стадія І (гострої сероконверсії) — безсимптомна
2. Клінічна стадія ІІ (безсимптомної інфекції) — ознаки інфекції не проявляються. Безсимптомна фаза може тривати десятиліття. Вірусна реплікація впродовж усіє фази триває, проте кількість вірусних клітин залишається на стабільному рівні. Кількість Т-клітин зменшується. Може спостерігатись незначне зниження ваги (менше 10%), рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів, герпес зостер
3. Генералізована лімфаденопатія може стати єдиним симптомом. Турбує відчуття постійної втоми, може збільшуватись печінка та селезінка, турбує хронічна діарея, персистуюча лихоманка
4. СНІД — починає розвиватись на етапі, коли пошкодження імунної системи досягає такого рівня, що починають розвиватись небезпечні для життя інфекції та новоутворення

ВІЛ-інфекція може спровокувати розвиток деменції та синдром виснаження за рахунок хронічної діареї та втрати ваги.

Як проводити медичні огляди дітей

• Щорічні профілактичні медогляди школярів і дошкільнят
• Медогляд абітурієнтів
• Медогляди дітей-сиріт
• Медогляди підопічних інтернатів

Діагностика ВІЛ-інфекції

При зборі анамнезу лікар звертає увагу на усі моменти, які можуть виявити потенційні контакти з вірусом імунодефіциту людини:

• незахищений статевий акт
• велике число статевих партнерів
• наявність захворювань, що передаються статевим шляхом
• спільне користування засобами для ін’єкційного введення наркотичних засобів
• введення препаратів крові
• потрапляння на слизову інфікованої крові або травмування використаною голкою від шприца
• ВІЛ-інфекція у матері

Передтестове консультування

• Перед початком АРТ пацієнт повинен пройти передтестове консультування під час якого він отримує інформацію стосовно переваг антиретровірусної терапії, існуючі схеми та режими прийому препаратів, ймовірних побічних ефектів, готовності до початку лікування. Пацієнту пояснюють що він повинен впродовж усього лікування періодично відвідувати лікаря для моніторингу стану здоров’я, оцінки перебігу захворювання та ефективності призначеного лікування. Консультування може здійснювати лікар як з кожним пацієнтом індивідуально, так і на груповому сеансі. До консультування можуть долучати психолога.
• Уся інформація, яку повинен знати пацієнт перед початком лікування, викладають в відеоформаті чи брошурах. В такому випадку пацієнт може самостійно ознайомитись з нею в комфортних умовах.   
• Під час консультування ВІЛ-інфікованої дитини має бути присутній один з батьків або інший законний представник.

Важливо пам’ятати, що не існує жодного патогномонічного симптому при ВІЛ-інфекції.

Диференційну діагностику ВІЛ-інфекції проводять з наступними хворобами та патологічними станами:

• лімфома Беркітта — злоякісна пухлина з групи неходжкінських лімфом, яка утворюється із зрілих В-лімфоцитів
• цитомегаловірус
• криптококоз — важке інфекційне захворювання викликане дріжджоподібними грибами Cryptococcus neoformans та супроводжується враженням ЦНС, легень, шкіри, слизових оболонок
• простий герпес
• злоякісна імунобластна лімфома високого ступеня злоякісності
• токсоплазмоз
• кокцидоїдомікоз та лихоманка долини — гостре інфекційне зоонозне захворювання, яке в людей проявляється ознаками тяжкої геморагічної гарячки, менінгоенцефаліту, ураження очей

Післятестове консультування

Післятестове консультування з пацієнтом проводить медичний працівник з вищою чи середньою медичною освітою. Зміст консультування залежить від результату тесту та може тривати необмежену кількість часу. Основну інформацію, яку має проговорити з пацієнтом медичний працівник, викладено в таблиці.

 

Безплатний вебінар «Упровадження заходів із профілактики інфекцій та інфекційного контролю в ЗОЗ: проблеми й виклики»

 

ВЗЯТИ УЧАСТЬ У ВЕБІНАРІ ►►►

Медичний нагляд за пацієнтами, які живуть з ВІЛ

З моменту підтвердження діагнозу ВІЛ над пацієнтом встановлюється систематичний медичний нагляд, який буде тривати впродовж усього життя. Медичний нагляд пацієнт з ВІЛ може отримати, залежно від свого бажання, за місцем проживання, або за місцем реєстрації. Медичний нагляд організовують таким чином, щоб максимальну кількість послуг пацієнт отримував в одному закладі охорони здоров’я.

Пацієнт може розраховувати на:

• періодичні медичні огляди з проведенням лабораторних та інструментальних обстежень
• консультації суміжних спеціалістів в разі виникнення в тому потреби
• консультацію психолога, психіатра, нарколога
• отримати соціальну підтримку
• поповнення запасів АРВП

Усі вищевказані заходи допоможуть вчасно виявити ризики чи ознаки прогресування захворювання, діагностувати супутні захворювання, адаптувати лікування під нові обставини.

До медичного супроводу ВІЛ-інфікованих дітей залучають одночасно педіатра чи сімейного лікаря та інфекціоніста, який спеціалізується на даній категорії пацієнтів.

Якщо пацієнт відмовляється від медичних послуг, цей факт ретельно задокументовують. Надалі з таким пацієнтом проводять бесіди щоби переконати його в необхідності належного медичного нагляду.

ІПНМД: міфи і правда

Лікування пацієнтів з ВІЛ-інфекцією

Основним завданням лікування пацієнтів з ВІЛ є запобігання погіршення функції імунної системи та ймовірності розвитку опортуністичних інфекцій. З цією метою призначають препарати антиретровірусної терапії. Важливо пам’ятати, що ранній початок лікування та дотримання схеми лікування з високою ймовірністю гарантують покращення стану пацієнта, довгу тривалість життя, зниження ризику резистентності до препаратів та зниження ймовірності поширення ВІЛ-інфекції.

Ефективне охоплення лікуванням осіб з ВІЛ-інфекцією економічно вигідно і державі, оскільки лікування пацієнтів з опортуністичними хворобами, лікування пацієнтів в стаціонарних умовах та догляд за важкохворими людьми з ВІЛ потребує значніших затрат.

Увага! Перед початком АРТ проводять ідентифікаційне тестування на ВІЛ, якщо його не проводили раніше, та клінічне оцінювання стану пацієнта.

Лікування ВІЛ-інфекції різниться залежно від стадії захворювання та наявної супутньої опортуністичної патології у пацієнта.

На вибір препаратів для антиретровірусної терапії впливають наступні чинники:

• вірусологічна ефективність
• токсичність препарату
• наявність побічних ефектів
• частота дозування
• взаємодія з іншими препаратами, які пацієнт приймає паралельно з засобами АРТ
• результати тестування на медикаментозну резистентність
• наявність супутніх захворювань
• вагітність

АРТ призначають дотримуючись певних принципів:

1. АРТ починають без затримок після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції. Якщо пацієнт готовий до такого лікування, його можна розпочати в той же день. У випадку, коли діагноз сумнівний чи є підозра на наявність опортуністичної інфекції, з призначенням АРТ не поспішають
2. У випадку, якщо пацієнт готовий розпочати терапію, розпочинають лікування, якщо ж ні — проводять консультування
3. Використовують пацієнт-орієнтований підхід лікування при якому враховують потреби самого пацієнта, його переконання та очікування. Пацієнт та члени його сім’ї повинні бути активно залучені до процесу лікування
4. Усі компоненти схеми лікування необхідно розпочинати приймати одночасно як тільки лікар зробить відповідні призначення. Перерви в прийомі хоча б одного з компонентів схеми лікування можуть призвести до погіршення перебігу захворювання
5. Перевагу надають комбінованим препаратам приймати які потрібно один раз на добу
6. При підборі схеми лікування обов’язково враховують як взаємодіють препарати між собою та з іншими лікарськими засобами, які паралельно приймає пацієнт; за потреби коригують дози препаратів
7. Якщо АРТ потребує жінка, яка планує вагітність, або вже вагітна та живе з ВІЛ, їй призначають АРТ першого ряду та здійснюють належний медичний нагляд впродовж усього періоду вагітності
8. Якщо пацієнт припинив прийом антиретровірусних препаратів, терапія повинна бути поновлена якомога швидше, при цьому лікар має проаналізувати попереднє лікування та клінічно оцінити стан пацієнта
9. При наявності у пацієнта з ВІЛ діагностованого туберкульозу в схему лікування додають антибактеріальні препарати групи рифампіцину в подвійній дозі
10. Пацієнтам, яким з якихось причин змінили схему лікування, один раз на місяць оцінюють переносимість терапії та рівень дотримання режиму лікування. Надалі через три місяці перевіряють рівень вірусного навантаження. У випадку, якщо рівень ВН не визначається, стан пацієнта покращився та відсутні нові скарги, переходять до звичного клінічного та лабораторного моніторингу стану такого пацієнта
11. В ході лікування оцінюють ризик виникнення резистентності — пацієнт повинен своєчасно отримувати АР-препарати, дотримуватись схеми лікування та постійно перебувати під наглядом лікаря, обстежуватись на рівень ВН ВІЛ, своєчасно змінювати схему лікування в разі вірусологічної невдачі

✅✅✅Проба Манту: техніка проведення, оцінювання результатів

Як провести інформування пацієнта перед початком АРТ

Перед початком антиретровірусної терапії важливо досягти порозуміння з пацієнтом та переконати його дотримуватись схеми лікування. Пацієнт повинен усвідомлювати, що чітке дотримання рекомендацій лікаря дозволить утримувати вірусне навантаження на невизначеному рівні.

Пацієнт повинен отримати інформацію про:

• шляхи передачі інфекції
• особливості перебігу ВІЛ-інфекції
• які ризики для здоров’я загрожують у випадку, якщо лікування буде перервано
• які саме препарати призначені пацієнту, їх дозування, кількість таблеток (капсул) на один прийом, в який час необхідно приймати препарат, як приймати препарат залежно від прийому їжі; продемонструвати препарати
• поєднання антиретровірусних препаратів з тими, які приймає пацієнт у зв’язку з іншими захворюваннями наявними у пацієнта;
• як відрегулювати прийом препаратів залежно від режиму пацієнта; які фактори можуть заважати ефективному лікуванню та як їх усунути
• як правильно зберігати препарати
• які побічні ефекти можуть виникнути під час прийому препаратів та що робити в такому випадку
• коли звернутись до лікаря наступного разу та яким саме чином (прийти до медичного закладу, зателефонувати до лікаря чи медичної сестри)
• як лікарю зкомунікувати з пацієнтом в разі, якщо зв’язок з ним буде втрачений

Розмову лікар має вести з зрозумілій для пацієнта формі, доступними висловлюваннями.

Запитання і відповіді про дезінфекцію поверхонь

Застосовуйте рекомендації експерта в роботі для того, щоб запобігти інфікуванню об’єктів внутрішнього середовища та знизити ризики поширення ІПНМД

Дезінфекцію поверхонь ЗОЗ

Як забезпечити безпеку лікування

Важливою частиною лікування є контроль за виникненням побічних ефектів медичних препаратів. В разі виникнення побічних ефектів, коригують їх та повідомляють про такі випадки до системи фармаконагляду за прописаною схемою.

При проведенні АРТ ймовірне виникнення ряду побічних ефектів, серед яких:

• розвиток алергічних реакцій
• порушення серцевої провідності, виникнення синдрому подовження інтервалів РR чи/та QRS; ризик їх виникнення вищий у людей з порушенням провідності серця та у пацієнтів, які приймають інші лікарські засоби, що впливають на провідність
• порушення функції печінки
• нефролітіаз
• розвиток гострої ниркової недостатності
• розвиток анемії та нейтропенії
• безсоння
• збільшення маси тіла
• вплив на ЦНС (розвиток депресії, когнітивні розлади, безсоння, судоми), можливий розвиток симптомів психічних розладів; ризик вищий у тих пацієнтів, які мали подібні розлади до призначення лікування
• дисліпідемія — ризик особливо високий у осіб, які страждають на цукровий діабет чи ожиріння
• рабдоміоліз, міопатія, міалгія
• зниження мінеральної щільності кісток — вищий ризик мають особи з наявними факторами ризику виникнення остеопорозу, при дефіциті вітаміну Д

✅✅✅Як працює програма реімбурсації «Доступні ліки»

Профілактика поширення ВІЛ-інфекції

Профілактика ВІЛ-інфекції великою мірою досягається шляхом інформування населення про:

• ризики інфікування
• шляхи передачі ВІЛ-інфекції
• необхідність знати особистий ВІЛ-статус
• запровадження профілактичних програм для ключових груп стосовно інфікування ВІЛ

Важливою частиною заходів, які допоможуть знизити ймовірність поширення ВІЛ-інфекції, є різноманітні соціальні програми, зокрема — забезпечення осіб з груп ризику безкоштовними презервативами, голками та шприцами, препаратами для підтримуючої терапії (агоністами опіоїдів). Також запроваджені програми доконтактної та постконтактної профілактики, а також профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини.

Програми комбінованої профілактики є пріоритетними, а їх застосування передбачає досягнення кращих результатів.

Доконтактна профілактика

Завданням доконтактної медикаментозної профілактики є профілактика інфікування ВІЛ особам з ключових та уразливих груп. З цією метою призначають комбіновані лікарські засоби.  

Перед проведенням доконтактної профілактики (ДКП) пацієнт має пройти ряд обстежень — обстеження на ВІЛ, визначення функції печінки та нирок, діагностика інфекцій що передаються статевим шляхом, вірусних гепатитів В та С. В разі, якщо при першому обстеженні підтверджується ВІЛ-позитивний статус, наявні симптоми гострої ВІЛ-інфекції, підтверджене важке враження нирок чи наявні протипокази до будь-якої складової ДКП, доконтактна профілактика неможлива.

Осіб, яким показана ДКП, консультують на предмет:

• чи пацієнт має ризик інфікування ВІЛ статевим шляхом
• чи готовий приймати препарати
• розроблення ефективного плану прийому ліків та обрання схеми ДКП; доз за визначеним режимом прийому препаратів
• побічних дій та невідкладної допомоги в разі їх виникнення
• планування сім’ї, запобігання небажаної вагітності та інфекцій, що передаються статевим шляхом
• наявності проблем з психічним здоров’ям та вживання психоактивних речовин

Постконтактна профілактика ВІЛ-інфекції

Нагадаємо, що речовинами, при контакті з якими є потреба призначати постконтактну профілактику є кров, слина з домішками крові, грудне молоко, сперма, виділення статевих органів, спинномозкова, перитонеальна, синовіальна, перикардіальна, плевральна та амніотична рідини.

Постконтактна профілактика (ПКП) показана в наступних випадках:

• контакту людини з особою, яка є ВІЛ-позитивною чи її ВІЛ-статус невідомий
• був контакт з кров’ю чи іншими потенційно небезпечними біологічними рідинами (сперма, синовіальна рідина, вагінальні виділення), або біологічними рідинами з домішками крові (блювотні маси, харкотиння)
• при проникаючому пошкодженні шкіри або розбризкуванні на слизові оболонки великої кількості біологічної рідини
• при травмуванні шкіри щойно використаною голкою чи іншим гострим предметом
• після сексуального контакту насильницького характеру
• якщо мали місце незахищені статеві контакти, в тому числі з пошкодженим презервативом чи його зісковзуванням
• при пораненні гострими інструментами, забрудненні кров’ю чи іншими потенційно небезпечними біологічними рідинами при виконанні службових обов’язків медичними працівниками, військовослужбовцями чи працівниками правоохоронних органів

Постконтактна профілактика можлива у випадку, якщо з моменту небезпечного контакту пройшло не більше 72 годин, а особа, яка контактувала з потенційним джерелом інфекції, ВІЛ-негативна.

Перед тим, як прийняти рішення стосовно початку ПКП, проводять клінічне оцінювання і, у випадку, якщо встановлений ризик інфікування, приймають рішення про початок постконтактної профілактики. Надалі через певні проміжки часу (через 2, 4, 6, 12, тиж та 6 міс) проводять повторне лабораторне обстеження за розробленою схемою.

Слід не забувати, що сльози, слина без домішок крові, сеча та піт не несуть потенційної загрози. Тому, контакт з такими рідина не є підставою для призначення ПКП.

Схему постконтактної профілактики прописують, дотримуючись наступних принципів:

1. До схеми профілактики обов’язково включають три препарати, які необхідно приймати впродовж 28 днів
2. Вибір препаратів для дітей та їх дози залежить від віку дитини
3. Перед тим, як підбирати препарати для дівчат та жінок репродуктивного віку, їм пропонують пройти тестування на вагітність

Увага! Якщо з моменту ризикованого контакту пройшло більше 72 год, таким особам призначають тестування на ВІЛ, проводять бесіду з питань безпечної поведінки. За три місяці проводять повторне тестування на ВІЛ.

Як створити діагностичний центр

• Організація
• Будівництво та обладнання
• Документи і кадри

Що можна та що не можна робити якщо відбувся контакт з потенційним ризиком інфікування?

Як вірно обробити місце контакту перегляньте в таблиці нижче.

Особливості перебігу ВІЛ-інфекції у вагітних

Якщо мати не отримує належного лікування, ризик передачі ВІЛ-інфекції від неї до маля становить близько 25—30%. За даними ООН в 2017 році 1% дорослого населення планети в віці від 15 до 47 років був інфікований ВІЛ-інфекцією. Молоді жінки в регіонах з високим рівнем поширеності захворювання продовжують перебувати в групі ризику інфікування ВІЛ. Так, 26% нових випадків інфікування припадають на жінок в віці від 15 до 24 років.

Точний механізм передачі ВІЛ від матері до дитини остаточно не встановлений. Найймовірніше інфікування може відбутись під час:

• внутрішньоутробного розвитку
• в ході пологів
• під час грудного вигодовування

 Під час вагітності жінка повинна пройти ряд обстежень, перелік яких зазначений в таблиці.

✅✅✅Наказ про проведення протиепідемічних заходів при особливо небезпечних інфекціях: зразок

Якщо жінка госпіталізується до медичного закладу на пологи не обстежена на ВІЛ, рекомендовано провести експрес-тестування.

У жінок, які страждають на ВІЛ, можливе безпліддя. Окрім того, при кожному статевому акті є ризик інфікування партнера (якщо один з партнерів не є ВІЛ-інфікованим). Парам, де страждає на ВІЛ лише один партнер, пропонують скористатись допоміжними репродуктивними технологіями.

У випадку, де на ВІЛ страждає лише чоловік, отримують його сперму, обробляють її та перевіряють на залишкове забруднення сперматозоїдів. У випадку, якщо сперму визнають безпечною, парі пропонують скористатись внутрішньоматковою інсемінацією або екстракорпоральним заплідненням. Іншим способом стати батьками — є усиновлення. 

Вагітність не впливає на прогресування ВІЛ-інфекції.

Щоб знизити ризик передачі інфекції до плоду, жінці рекомендують розпочати допологову антиретровірусну терапію. В такому випадку ризик інфікування дитини знижається до 2%. При виборі схеми лікування враховують:

• попередню терапію
• вплив антиретровірусних препаратів на плід
• гестаційний вік плоду

Перевагу при лікуванні вагітних жінок з ВІЛ-інфекцією віддають комбінованій терапії.