Високоактивна антиретровірусна терапія: препарати, схеми та протокол лікування

Автор
Експертна редакція порталу
1 грудня відзначається Всесвітній день боротьби зі СНІДом. Розберемо, що таке високоактивна антиретровірусна терапія (ВААРТ) – система лікування ВІЛ-інфекції. Читайте підказки, як правильно консультувати пацієнтів, які зіткнулися з необхідністю ВААРТ, та скачайте протокол лікування ВААРТ

У лікуванні такого стигматизуючого, а головне – смертельно небезпечного захворювання, як ВІЛ-інфекція, величезне значення має формування лікарем контакту з пацієнтом, його вміння доступно та чітко роз'яснити пацієнтові мету лікування, за допомогою чого цієї мети досягти та чого очікувати. На допомогу медичному працівнику в цій статті наведені запитання, які найчастіше задаються пацієнтами, що стосуються високоактивної антиретровірусної терапії, і відповіді на них. 

Закон про вдосконалення надання медичної допомоги: що змінюється

Високоактивна антиретровірусна терапія (ВААРТ) – це система лікування ВІЛ-інфекції, яка передбачає призначення одночасно трьох-чотирьох противірусних препаратів.  Антриретровірусна терапія рекомендована всім ВІЛ-інфікованим пацієнтам з кількістю CD4 Т-лімфоцитів менше 500 клітин/мкл. 

Навіщо використовувати ВААРТ? 

Цілі високоактивної антиретровірусної терапії: 

  • зменшити вірусне навантаження, зупинивши відтворення вірусу в організмі

  • відновити адекватну імунну відповідь, наскільки це можливо 

  • підвищити якість життя та відтермінувати наступ термінальної стадії захворювання – СНІДу, а також дати можливість з мінімальним ризиком зачати дитину 

Принципова відмінність ВААРТ від монотерапії 

Вірус імунодефіциту людини має високу мутагенність, тобто здатність до зміни своєї генетичної інформації, що дозволяє їй пристосовуватися до несприятливих умов навколишнього середовища, у тому числі дії противірусного препарату. Використання відразу декількох препаратів, що мають різні точки застосування, в рамках антиретровірусної терапії забезпечує придушення всіх стадій розвитку вірусу, а також його мутаційної активності. 

Пройти курс "Нові вимоги до інфекційного контролю"

Антиретровірусна терапія: препарати 

Варто зазначити ліцензовану схему антиретровірусних препаратів, яких в Україні 25. Вони належать до таких груп:

  • нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ);
  • ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ);
  • інгібітори протеази (ІП);
  • інгібітори інтеграли (ІІ);
  • інгібітори фузії — антагоністи CCR5 — ко-рецептора (ІФ).

Стандартна схема антиретровірусної терапії першого ряду у тих пацієнтів, що не отримували лікування, обов’язково трикомпонентна. Вона включає два препарати групи НІЗТ у поєднанні з третім препаратом — групи ННІЗТ або «посиленим» ІП.

Незалежно від кількості CD4 Т-лімфоцитів АРТ, зокрема, призначають:

  • вагітним;
  • пацієнтам з клінічною стадією IV, III ВІЛ-інфекції, включаючи туберкульоз, гепатит B/ВІЛ, гепатит С/ВІЛ, ВІЛ-нефропатію, важкі неврологічні та/або нейрокогнітивні розлади, ВІЛ-асоційовану онкопатологію;
  • ВІЛ-інфікованим з високим ризиком передачі ВІЛ внаслідок перебування у серодискордантній парі.

Особам віком старше 50 років при високій концентрації ВІЛ у сироватці крові понад 100 000 копій РНК/мкл за наявності важких хронічних захворювань (ішемічна хвороба серця, високий тиск тощо) рекомендовано починати АРТ навіть за кількості CD4 Т-лімфоцитів більше 500 клітин/мкл.

Відтоді, як з’явився перший препарат для лікування ВІЛ, минуло близько 30 років. На щастя, вимоги до терапії за цей час істотно змінилися: якщо раніше вона була потрібна для того, щоб врятувати життя пацієнта, то нині — продовжити життя наскільки можливо і максимально зберегти його якість.

Підвищення кваліфікації медиків: провідні онлайн-ресурси

Антиретровірусна терапія: протокол

5 червня 2019 року Міністерство охорони здоров’я Наказом №1292 затвердило новий клінічний протокол із застосування антиретровірусних препаратів в Україні для лікування та профілактики ВІЛ-інфекції. Цей наказ офіційно затвердив рекомендації ВООЗ з лікування 2018 року та рекомендації з тестування 2016 року. Україна перша з усіх країн Східної Європи та Центральної Азії офіційно переходить на нові стандарти лікування ВІЛ.

 

 

Відтепер лікування інфекції стає не лише ефективнішим, зручнішим, але й економічно-доступнішим. За новим підходом, в якості основної схеми лікування використовується препарат з долутегравіром. З цією діючою речовиною був розроблений комбінований препарат, який виробляє 9 компаній. Завдяки цьому вартість однієї дози препарату стала дешевшою. Інноваційний комбінований препарат поєднує в собі декілька діючих речовин, а отже, пацієнт може приймати лише одну таблетку щоденно.

Цей протокол в законодавстві антиретровірусної терапіїї передбачає, що діагностування ВІЛ можливо лише 2-ма швидкими тестами різних виробників. Ця норма дозволить поставити людину на облік швидше, а отже, швидше розпочати лікування ВІЛ-інфекції та досягнути цілей Глобальної стратегії ЮНЕЙДС 90-90-90.

Окрім цього, даний протокол антиретровірусної терапії дозволяється до використання для доконтактної профілактики ВІЛ-інфекції. Препарати PrEP (pre-exposure prophylaxis), які рекомендується вживати групам ризику:

  • людям, що перебувають у дискордантних парах (у випадку коли один партнер є ВІЛ-позитивним, а інший - ні);
  • чоловікам, що практикують секс із чоловіками;
  • людям, що вживають ін’єкційні наркотики;
  • людям, що надають сексуальні послуги за винагороду.

Найбільша інновація цього протоколу – введення підходу громадського здоров’я для лікування та профілактики ВІЛ. Він передбачає, що медичні послуги з виявлення, профілактики та лікування ВІЛ надаватимуться комплексно.  Підходи будуть спрощені і стандартизовані, а доступ українців до якісних медичних послуг поліпшиться. Основними елементами підходу громадського здоров'я при лікуванні ВІЛ є:

  • використання спрощених формулярів лікарських засобів;
  • широке застосування комбінацій з фіксованою дозою для лікування першого ряду у дорослих, підлітків та дітей;
  • надання медичної допомоги та лікарських засобів пацієнтам в місці надання медичних послуг безкоштовно;
  • децентралізація та інтеграція послуг, в т.ч. перерозподіл обов'язків та застосування спрощеного підходу до клінічного моніторингу.

Принципи проведення антиретровірусної терапії (ВААРТ)  

Основними принципами проведення ВААРТ є:

  • лікування безперервне, довічне;
  • одночасне призначення трьох препаратів;
  • суворе дотримання часу прийому (як правило, двічі на добу);
  • суворе дотримання дозування препарату;
  • суворий лабораторний контроль за проведенням лікування раз на 3–6 місяців.

Побічні ефекти антиретровірусної терапії

Основні побічні ефекти ВААРТ можна розподілити на дві групи — короткотривалі та довготривалі — такі, що потребують медикаментозного корегування чи навіть відміни (заміни) препарату. 

Короткотривалі ефекти, як правило, виникають у період адаптації до лікування у перші 2–3 тижні, минають самостійно, не потребують медикаментозного корегування та відміни терапії (нудота, діарея без втрати ваги, запаморочення, порушення сну, зміна смаку, головний біль). Хоча на різних стадіях лікування основні вимоги до терапії однакові (ефективність, безпека, зручність застосування), на кожному етапі лікування на перший план виходять різні властивості препаратів. Так, для пацієнтів на ранніх етапах перебігу захворювання важливіші зручність та безпека застосування, а на більш пізніх — ефективність, у тому числі проти резистентних форм вірусу (ВІЛ легко набуває стійкості до антиретровірусних препаратів).

Якби існував препарат, який поєднує усі вказані властивості, вдалося б досягти високої ефективності та прихильності до лікування в усіх без винятку пацієнтів. Однак різні класи препаратів мають свої переваги і недоліки. Наприклад, група ННІЗТ займає провідне місце у схемах лікування пацієнтів завдяки високій ефективності та сприятливому профілю безпеки при довгостроковому застосуванні. Але основними причинами, через які припиняють вживати ці препарати, є швидкий розвиток перехресної резистентності та побічні дії з боку ЦНС і печінки.

Для того, щоб досягти успіху в подоланні епідемії, важливо розробити і впровадити препарати з високим профілем генетичної стійкості до резистентності та з мінімальною кількістю несприятливих явищ у тривалій перспективі.

До довготривалих побічних ефектів антиреровірусної терапії належать: 

  • реакція гіперчутливості (висипання, лихоманка, набряк, затруднення дихання, тяжкі алергічні синдроми);
  • гепатотоксичність (збільшення печінки, зміна біохімічних показників крові, жовтуха);
  • панкреатит (біль у лівому підребер’ї з іррадіацією в спину);
  • лактацидоз (нудота, пронос, біль у животі, міалгія, серцево-судинна недостатність);
  • гіперглікемія (підвищення рівня цукру у крові);
  • ліподистрофія, перерозподіл жирових відкладень (втрата жирової тканини на обличчі та стегнах, збільшення жирових відкладень на животі, у ділянці шиї);
  • полінейропатія (неврологічні порушення);
  • анемія, нейтропенія (зміни в загальному аналізі крові, зниження рівня гемоглобіну тощо).

Прийом високоактивної антиретровірусної терапії під час вагітності допомагає мінімізувати ризик перинатальної передачі інфекції від матері до дитини. Численними дослідженнями доведено, що, за винятком поєднання диданозину зі ставудином та ефавірензу з гідроксимочевиною, застосування антиретровірусних препаратів є абсолютно безпечним для вагітних жінок. 

Рекомендації перед початком лікування для полегшення звикання до дотримання режиму: 

  1. Як лікар дайте пацієнтові всі необхідні докладні інструкції щодо того, який препарат у якій кількості та коли приймати, чи варто його приймати до або після їжі, а також з якими продуктами чи лікарськими засобами його можна поєднувати. 

  1. Проаналізуйте з пацієнтом, які обставини можуть стати на заваді дотримання режиму прийому ВААРТ. Попередьте пацієнта, що він має бути абсолютно чесним, оскільки до цих причин може належати і прийом наркотиків, алкоголю, побутові чи соціальні проблеми 

  1. Порекомендуйте пацієнту дотримуватися «пробного» режиму прийому препаратів, але замість противірусних засобів приймати вітаміни. Таким чином, пацієнт зможе визначити найбільш зручний час прийому ліків і, навпаки, «проблемний» час доби 

  1. Рекомендації перед початком лікування для полегшення звикання до дотримання режиму для пацієнта 

  1. Як лікар дайте пацієнтові всі необхідні докладні інструкції щодо того, який препарат у якій кількості та коли приймати, чи варто його приймати до або після їжі, а також з якими продуктами чи лікарськими засобами його можна поєднувати. Проаналізуйте з пацієнтом, які обставини можуть стати на заваді дотримання режиму прийому ВААРТ. Попередьте пацієнта, що він має бути абсолютно чесним, оскільки до цих причин може належати і прийом наркотиків, алкоголю, побутові чи соціальні проблеми. 

  1. Порекомендуйте пацієнту дотримуватися «пробного» режиму прийому препаратів, але замість противірусних засобів приймати вітаміни. Таким чином, пацієнт зможе визначити найбільш зручний час прийому ліків і, навпаки, «проблемний» час доби. 

Навички контролю за дотриманням режиму лікування

Будь-яка людина, яка змушена приймати препарати до кінця життя, періодично відчуває втому від лікування, відчай та безвихідь, тому особливо потребує догляду та підтримки. Це сприятиме продовженню лікування, дотриманню його правил і збереженню якості повноцінного життя.

Дотримання графіку прийому та дозування призначених препаратів є важливою умовою успішності антиретровірусної терапії та називається прихильністю до лікування. Аби перевірити, чи дотримується плану лікування ВІЛ-позитивний пацієнт, варто розпитати у пацієнта про наступне:

  • чи знає пацієнт назви препаратів, які приймає, та мету їх приймання;
  • чи знає прописане дозування та в який час протягом доби слід приймати препарати (зазвичай препарати приймають двічі на добу з інтервалом 12 годин або раз на добу рівно через 24 години);
  • чи виконує рекомендації щодо харчування у зв’язку з прийомом ВААРТ (не рекомендують вживати настоянки з травою звіробою, грейпфрутовий сік, часник; препарат «Ефавіренц» не можна приймати з жирною їжею; прийом «Алувіа» бажано поєднувати з прийомом їжі);
  • як зберігають препарати (наприклад, сиропи в спеку слід зберігати у холодильнику тощо).

Пацієнт отримує препарати у лікаря раз на три місяці. Якщо підрахувати залишки препарату, то стане зрозуміло, чи були пропуски прийому.

Отже, сьогодні антиретровірусна терапія — це найважливіший профілактичний захід ВІЛ-інфікування, ВІЛ-асоційованої патології, пост- та доконтактної профілактики, вертикальної профілактики. Поява АРТ внесла оптимізм у погляд на ВІЛ-інфекцію не тільки на індивідуальному, а й на популяційному рівнях. В усьому світі кількість смертей, пов’язаних зі СНІДом, почала зменшуватись завдяки розширенню доступу до АРТ і стабільному зменшенню нових випадків інфікування ВІЛ. Глобальна мета боротьби з ВІЛ-інфекцією полягає в тому, щоб 90% ВІЛ-позитивних знали про свій діагноз, 90% з них - отримали лікування, а 90% цих людей мали понижене вірусне навантаження. Профілактичний потенціал може бути реалізований при тотальній диспансеризації, повному охопленні лікуванням, утриманні на лікуванні, досягненні високої ефективності лікування.

Вища школа безперервного професійного розвитку: оберіть навчальну програму

 



зміст

Зміни у ліцензуванні медичної практики у 2024 році

Останні новини

Усі новини

Гарячі запитання

Усі питання і відповіді