Медична форма № 56 «Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам» та інструкція щодо її заповнення затверджені наказом МОЗ України № 182 від 21 березня 2012 року (у редакції наказу МОЗ України № 864 від 08.05.2018 року). Документ заповнюють в державних та комунальних медичних закладах, що проводять антиретровірусну терапію (АРТ). Персональну відповідальність за внесені до звіту цифри несе особа, що його складала. Під документом ставить свій підпис очільник медичного закладу та засвідчує його печаткою закладу.
Зразки планів на 2020-й: скачайте
Інформація про пацієнтів
Основні відомості, які зазначають у звітній формі № 56 можна розділити на дві частини:
- Інформація про медичний заклад — повна назва, адреса розташування, код за ЄДРПОУ;
- Дані про пацієнтів, які отримують АРТ (зазначають на кінець звітного періоду).
Інформацію про пацієнтів, яку вносять відповідальні медичні працівники до звіту за формою № 56, можна розподілити на декілька категорій.
Вид інформації | Зміст інформації |
Дані про стать пацієнтів | Чоловіки |
Жінки | |
Вікові категорії пацієнтів | Діти молодші 12 місяців (включно 11 місяців та 29 днів) |
Діти 1-3 років (3 роки 11 місяців і 29 днів включно) | |
Діти 4-10 років (10 років 11 місяців і 29 днів включно) | |
Діти 11-14 років (14 років 11 місяців і 29 днів включно) | |
Діти 15-17 років (17 років 11 місяців і 29 днів включно) | |
Дорослі | |
Режими АРТ | На підставі схеми першого ряду |
На підставі схеми другого ряду | |
На підставі схеми третього ряду | |
Джерела фінансування | Державний бюджет |
Інші джерела фінансування (якщо такі є) |
Окремо зазначають кількість пацієнтів, котрі вперше долучились до АРТ.
Критерієм розподілу інформації про дітей є вікова категорію, адже у дітей різного віку різняться і фізіологічні особливості організму.
Скачайте бланк форми № 56
Клікніть, щоб скачати
Заповнення медичної форми № 56
Медичну форму № 56 заповнюють медичні працівники закладів охорони здоров’я (їх структурних підрозділів), які проводять АРТ. Документ складають та подають щомісяця. Інформацію до відповідних граф вносять на основі даних, наведених у медичних формах:
- № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого №_», що затверджена наказом МОЗ України № 110 від 14.02.2012 року;
- № 030-5/о «Контрольна карта медичного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою».
Під документом медичний працівник, що його заповнював, вказує інформацію:
- паспортні дані особи, котра його заповнювала (ім’я, по батькові та прізвище);
- телефон, за яким можна зв’язатися з посадовою особою, котра заповнювала документ;
- факс;
- електронну адресу посадової особи, котра заповнювала документ;
- дату заповнення документа.
Під медичною формою № 56 ставить свій підпис очільник лікувального закладу, у якому заповнювали документ. Засвідчують правдивість його підпису печаткою медичного закладу.
