Большую часть медицинской документации Украины, которую ведут в медучреждениях, хранят в архиве. Поэтому главная медицинская сестра должна следить, чтобы вся медицинская документация в пределах ее компетенции была правильно оформлена и заполнена согласно действующим инструкциям. В заведении должны быть все нормативно-правовые документы по заявленным специальностям: законы, постановления КМУ, приказы Минздрава Украины, стандарты/клинические протоколы оказания медицинской помощи, а также инструкции по заполению первичной медицинской документации.
Читайте: "Совет медицинских сестер ЛПУ: организация и функции"
Проконтролируйте, чтобы у медицинского персонала был доступ к информационным базам. Для этого в заведении должны быть как электронная система информационно-правового обеспечения, так и печатные издания.
В медучреждениях любой формы собственности и подчинения с 01.07.2012 применяют формы первичной медицинской документации, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Украины «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування» от 14.02.2012 № 110 (далее – Приказ № 110).
Это такие формы первичной медицинской документации:
• № 001/о «Журнал учета приема больных в стационар и отказов в госпитализации»;
• № 003/о «Медицинская карта стационарного больного № _»;
• № 003-3/о «Предоперационный осмотр анестезиолога и протокол общего обезболивания»;
• № 003-6/о «Информированное добровольное согласие пациента на проведение диагностики, лечения и на проведение операции и обезболивания»;
• № 005/о «Лист регистрации переливания трансфузионных жидкостей»;
• № 008/о "Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре»;
• № 009/о "Журнал регистрации переливания трансфузионных жидкостей»;
• № 013/о «Протокол патологоанатомического исследования»;
• № 066/о «Карта пациента, выбывшего из стационара, № _»;
• № 025/о «Медицинская карта амбулаторного больного № _»;
• № 025-2/о «Талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов»;
• № 027/о «Выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного»;
• № 028/о «Консультативное заключение специалиста»;
• № 030/о «Контрольная карта диспансерного наблюдения»;
• № 035/о "Журнал записи заключений врачебно-консультативной комиссии»;
• № 036/о "Журнал регистрации листков нетрудоспособности»;
• № 037/о «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (стоматологической поликлиники, отделения, кабинета)";
• № 037-1/о «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда»;
• № 037-2/о «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортодонта»;
• № 039-3/о «Дневник учета работы врача-стоматолога-ортодонта (стоматологической поликлиники, отделения, кабинета)";
• № 039-4/о «Дневник учета работы врача-стоматолога-ортопеда»;
• № 039-5/о «Дневник учета работы рентгенодиагностического отделения (кабинета)»;
• № 039-6/о «Дневник учета работы эндоскопического отделения (кабинета)»;
• № 039-8/о «Дневник учета работы кабинета (отделения) ультразвуковой диагностики»;
• № 043/о «Медицинская карта стоматологического больного № _»;
• № 044/о «Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)";
• № 046/о "Журнал регистрации эндоскопических исследований»;
• № 046-1/о «Журнал учета технического обслуживания и ремонта эндоскопической аппаратуры»;
• № 048/о "Журнал регистрации ультразвуковых исследований»;
• № 050/о "Журнал записи рентгенологических исследований, магниторезонансных томографий»;
• № 069/о "Журнал записи амбулаторных операций»;
• № 070/о «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение»;
• № 074/о "Журнал регистрации амбулаторных больных»;
• форма 086/о «Медицинская справка (врачебное консультативное заключение)";
• № 088/о «Направление на МСЭК»;
• № 095/у «Справка № _ о временной нетрудоспособности студента учебного заведения I-IV уровней аккредитации, о болезни, карантине и других причинах отсутствия ребенка, посещающего общеобразовательное учебное заведение, дошкольное учебное заведение».
Читайте: "Документація поліклініки і стаціонару: 5 обов'язкових бланків"
Утратила силу форма медицинской документации № 039-2/о «Дневник учета работы врача-стоматолога (стоматологической поликлиники, отделения, кабинета)», утвержденная Приказом № 110 (в соответствии с приказом МЗ Украины «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності» от 28.07.2014 № 527).
Формы первичной медицинской документации № 003/о «Медицинская карта стационарного больного № _» и № 066/о «Карта пациента, выбывшего из стационара, № _» (далее – форма № 066/о), утвержденные Приказом № 110, выложили в новой редакции. Отдельным приложением к Форме № 066/о утверждены Коды стационарных отделений учреждений здравоохранения Украины.
Приказом Минздрава Украины «Про внесення змін до первинних облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення» от 21.01.2016 № 29 утвердили новые формы медицинской документации в Украине:
• № 096/о «История беременности и родов № _»;
• № 097/о «Медицинская карта новорожденного № _».
Следите за обновлениями нормативно-правовой базы, ведь ежедневно теряют силу или утверждаются новые формы медицинской документации.
Читайте: "Журнал обліку отримання і витрат дезінфекційних засобів: форма № 290/о"
Законодательство, утверждающее формы первичной медицинской документации
Нужно использовать формы, где учтены профили учреждений здравоохранения или вид медицинской помощи. Например, профильные формы медицинской документации утверждены такими приказами МЗ Украины:
- «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів» от 26.07.1999 № 184;
- «Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в стаціонарах і поліклініках (амбулаторіях)» от 29.12.2000 № 369;
- «Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в закладах служби крові» от 07.07.2003 № 301;
- «Про затвердження форм первинної облікової документації в закладах, що надають медичну допомогу вагітним, роділлям та породіллям, та інструкцій щодо їх заповнення» от 13.02.2006 № 67;
- «Про затвердження форм первинної облікової документації з онкологічної захворюваності та інструкцій щодо їхнього заповнення» от 10.10.2007 № 629;
- «Про затвердження форм звітності та медичної облікової документації служб швидкої та невідкладної медичної допомоги України» от 17.11.2010 № 999;
- «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності» от 28.07.2014 № 527.
Читайте: "Стерилізація медичних виробів: внутрішня інструкція"
Оформление и хранение медицинской документации
Во время проверок контролирующие органы могут наложить дисциплинарную или административную ответственность, если медицинская документация хранится неправильно. Чтобы это предотвратить, следует знать, какие журналы нужно прошивать и сколько времени их хранить в архиве.
Пронумерованными, прошитыми, заверенными подписью руководителя и печатью учреждения должны быть такие журналы:
- записи заключений врачебно-консультативной комиссии;
- регистрации листков нетрудоспособности;
- регистрации переливания трансфузионных жидкостей;
- учета приема больных в стационар и отказов в госпитализации (в соответствии с Приказом № 110).
Журналы учета ядовитых, сильнодействующих и комбинированных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету в учреждениях здравоохранения, должны быть пронумерованы, прошиты и заверены подписью руководителя и печатью (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Украины «Про затвердження Правил виписування рецептів на лікарські засоби і вироби медичного призначення, Порядку відпуску лікарських засобів і виробів медичного призначення з аптек та їх структурних підрозділів, Інструкції про порядок зберігання, обліку та знищення рецептурних бланків» от 19.07.2005 № 360).
