Седація в стоматологічні практиці: як правильно робити і документально оформити

МОЗ наказом від 27.03.2025 № 555 затвердило Стандарт медичної допомоги «Анестезіологічне забезпечення в амбулаторній стоматології» (далі — Стандарт).

Із кожним роком збільшується кількість операцій, які проводяться під різними видами знеболенням. Також збільшується частка проведення седації та загального знеболенння у амбулаторних умовах. Враховуючи велику розповсюдженість седації в стоматології, опишемо сучасну медико-технічну документацію, яка регламентує та уніфікує надання медичної допомоги. В цілому описані рекомендації та стандарти не є специфічними тільки для стоматології, а підходять для анестезіолгічного забезпечення в будь-якій операційній.

Зверніть увагу! Потенційно кожна дія, яку виконує лікар-анестезіолог, може призвести до критичної ситуації. Багато з лікарських засобів можуть викликати алергічну реакцію у пацієнта, тому процедури введення наркозу потрібно готуватись ретельно як інструментально, матеріально, так і юридично.

Ліцензійні порушення в стоматології: приклади судових справ

Хто повинен проводити седацію

Відповідно до Стандарту, спостереження та супровід пацієнтів перед, під час та після седації або загальної анестезії для діагностичних та терапевтичних процедур здійснюється у закладах охорони здоров’я, що надають спеціалізовану стоматологічну медичну допомогу, та фізичними особами-підприємцями, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, має проводити анестезіологічна команда, члени якої володіють навичками проведення загальної анестезії, мають відповідну практику та мінімум другу кваліфікаційну категорію.

Всі види внутрішньовенної седації та загальне знеболення (наркоз) в Україні в амбулаторних умовах в стоматології має проводити анестезіологічна команда, члени якої володіють навичками проведення загальної анестезії в умовах стаціонару не менше трьох років і мають відповідну практику.

Дітям седацію проводить сертифікований лікар-анестезіолог дитячий, дорослим пацієнтам – сертифікований лікар-анестезіолог та кваліфікований помічник (найчастіше сестра медична-анестезист, але це може бути лікар-анестезіолог, медична сестра відділення інтенсивної терапії).

Лікар, відповідальний за лікування пацієнта та/або введення препаратів для седації, повинен бути компетентним у використанні таких методів, повинен забезпечити необхідний рівень моніторингу і вміти керувати станом пацієнта під час можливих ускладнень. Оскільки рівень передбачуваної седації може бути перевищений, лікар повинен мати достатню кваліфікацію, щоб надати допомогу пацієнту з апное, ларингоспазмом та/або обструкцією дихальних шляхів (далі — ДШ), включаючи здатність відновити прохідність ДШ, відсмоктати виділення, забезпечити дихання з позитивним тиском та виконати успішну вентиляцію мішок-клапан-маска, якщо пацієнт переходить до рівня глибокої седації.

Застосування помірної седації повинно включати можливість залучення додаткового фахівця — асистента, який відповідає за моніторинг відповідних фізіологічних параметрів і допомогу в будь-яких допоміжних або реанімаційних заходах, якщо у цьому буде потреба.

Санепідрежим: інфекційний контроль у стоматології

• Як організувати систему захисту згідно з рекомендаціями CDC

Седація в стоматології: безпека пацієнта

Безпека загальної анестезії та седації дорослих та дітей під час проведення лікувальних, діагностичних або інших медичних процедур передбачає системний підхід, який включає наступне:

• заборона застосування препаратів для седації без належного нагляду персоналом з медичною або стоматологічною освітою та відповідною підготовкою;
• адекватна переднаркозна оцінка стану пацієнта перед проведенням терапевтичного, хірургічного або діагностичного втручання та факторів, які можуть призвести до підвищення ризику;
• дотримання термінів належного голодування для планових процедур, а також баланс між глибиною седації та ризиком для тих пацієнтів, які не можуть дотримуватись «голодної паузи» через невідкладні покази для проведення процедури;
• увага до захисту ДШ: огляд на наявність гіпертрофованих мигдаликів або анатомічних аномалій ДШ, які можуть збільшити ризики потенційної обструкції ДШ;
• чітке усвідомлення фармакокінетичних і фармакодинамічних ефектів лікарських засобів та їх взаємодії;
• відповідне навчання та практичні навички роботи по управлінню безпекою ДШ, відповідне обладнання для забезпечення прохідності ДШ та венозного доступу згідно віку та розміру пацієнта;
• відповідні медикаменти та антидоти в достатній кількості;
• медичний персонал, що вміє ефективно застосовувати медичні препарати під час процедури та має досвід спостереження за станом пацієнта під час проведення маніпуляції;
• відповідний моніторинг під час проведення процедури;
• укомплектована зона відновлення належним обладнанням та персоналом;
• відновлення пацієнта до попереднього стану рівня свідомості;
• надання рекомендацій перед випискою

Національна сертифікація з управління стоматологією — 2025

Вимоги до процедури седації

Обов’язкові:

1. Наявність спеціалізації у лікарів з анестезіології та/або анестезіології дитячої відповідно до віку пацієнта.
2. Наявність задокументованого індивідуального плану обстеження та лікування, узгодженого з пацієнтом або з батьками/опікунами дитини, і доступного анестезіологічній команді, що містить інформацію про діагноз пацієнта, лікування і моніторинг його стану.
3. Пацієнти і , за згодою, члени сім'ї/особи, які здійснюють догляд, забезпечуються у доступній формі інформацією щодо їхнього стану, плану лікування і подальшого спостереження, контактів для отримання додаткової інформації та консультації.
4. Лікар, який проводить седацію, повинен мати досвід роботи з пацієнтами даної вікової групи та груп ризику, мати доступ до необхідних медикаментів, персоналу та обладнання, володіти знаннями та навичками по ліквідації невідкладних станів та надання екстреної медичної допомоги у критичній ситуації.
5. У закладі наявний чітко визначений протокол негайного реагування та доступу до резервних екстрених служб. Слід розуміти, що доступність екстреної медичної допомоги не замінює відповідальності лікаря за надання первинної допомоги у випадку небезпечних для життя ускладнень.
6. В медичних закладах, де стоматологічні послуги відбуваються в умовах седації, весь медичний персонал, дотичний до їх проведення повинен регулярно проходити тренінги з надання невідкладної допомоги.

Бажані:

1. Наявність сертифіката щодо проходження навчання на ліцензованих курсах з невідкладних станів, а саме розширені реанімаційні заходи у дорослих (ALS) та розширені реанімаційні заходи у дітей (PALS).
2. Наявність інших курсів безперервної післядипломної освіти, профільні стажування, конференції, конгреси, майстер класи тощо, організовані та проведені асоціаціями, спільнотами анестезіологів та стоматологів, що працюють в умовах седації та наркозу.
3. Для лікарів-стоматологів, які застосовують мінімальну седацію, необхідно пройти навчання на ліцензованих курсах з невідкладних станів (ALS, PALS) та профільне навчання із застосування методів седації в стоматології.

Вимоги до матеріально-технічного забезпечення

Обов’язкові:

1. Наявність матеріально-технічного забезпечення відповідно до наказу МОЗ «Примірний табель матеріально-технічного оснащення підрозділів закладів охорони здоров’я, що надають медичну допомогу в амбулаторних умовах із застосуванням методів загального знеболення та/або седації» від 01.05.2024 № 751.
2. Приміщення для проведення анестезіологічного забезпечення повинно відповідати санітарним нормам для лікування пацієнта: площа, температура в приміщенні, добре освітлення, автономні джерела світла.

Бажані: Діюча ліцензія на використання наркотичних засобів і прекурсорів.

 

Безплатний вебінар «Все на 4. Розбір найцікавіших кейсів за рік»

ВЗЯТИ УЧАСТЬ У ВЕБІНАРІ ►►►

Підготовка до седації в стоматології

Пацієнти з оцінкою фізичного стану пацієнта за класифікацією Американського товариства анестезіологів (далі — ASA), що наведено у додатку 1 до Стандарту, I та II є кандидатами на легку, помірну або глибоку седацію. Пацієнти з ASA III і IV, діти з особливими потребами та діти з анатомічними аномаліями дихальних шляхів, помірною або великою гіпертрофією мигдалин, вимагають додаткового та індивідуального розгляду, особливо для середньої та глибокої седації. Анестезіолог скеровує на консультацію до відповідних фахівців та коректує план анестезіологічного забезпечення, дотримуючись повної безпеки пацієнта під час та після процедури лікування.

Дітей до та з лікувального закладу повинен супроводжувати один з батьків (законний опікун або інша відповідальна особа). Краще, щоб дитину супроводжували 2 дорослих, якщо планується, що дитина буде перебувати у автомобільному кріслі під час транспортування до лікувального закладу та додому.

Частиною безпечної седації є використання системного підходу, щоб не пропустити важливий препарат, частину обладнання або монітор, швидкий доступ до препаратів та обладнання невідкладної допомоги, тому для планування та підготовки до процедури використовуйте абревіатуру «SOAPME»:

S (Suction) — аспіраційні катетери відповідного розміру та функціонуючий відсмоктувач;

O (Oxygen) — відповідне постачання кисню та функціонуючі концентратори або інші пристрої, що забезпечують його доставку;

A (Airway) — відповідне за розміром обладнання для ДШ (наприклад, мішок-клапан-маска або еквівалентний пристрій, назофарингеальні та орофарингеальні повітропроводи, ларингеальної маски (LMA), клинки ларингоскопа (перевірені та функціонуючі), ендотрахеальні трубки, стилети, лицеві маски;

P (Pharmacy) — аптека: основні ліки, необхідні для підтримки життя під час надзвичайної ситуації, включаючи антитоди;

M (Monitors) — монітори: функціонуючий пульсоксиметр, з датчиками відповідного розміру, монітор газоаналізатора та інші монітори відповідно до процедури (наприклад, неінвазивний артеріальний тиск (АТ), ЕКГ, частоти дихання (ЧД), стетоскоп);

E (Equipment) — спеціальне обладнання або препарати для конкретного випадку (наприклад, дефібрилятор).

Оцінка стану пацієнта

Оцінка стану здоров’я повинна включати наступне:

Паспортні дані пацієнта: прізвище, ім’я, по-батькові, адреса та номер домашнього телефону пацієнта або мобільного телефону батьків чи опікуна (якщо це дитина); вік, вага (в кг) і термін гестації при народженні (недоношені немовлята можуть мати супутні наслідки, такі як апное недоношеності);

Анамнез, включаючи:

• алергію на харчові продукти та ліки та попередні алергічні реакції або побічні реакції на ліки;
• анамнез ліків/наркотичних засобів, включаючи дозування, час, шлях і місце введення для рецептурних, безрецептурних, рослинних або заборонених наркотиків;
• відповідні захворювання, фізичні аномалії (включаючи генетичні синдроми), неврологічні порушення, які можуть збільшити потенціал при обструкції ДШ, ожирінні, історії хропіння або синдрому апное уві сні, нестабільності шийного відділу хребта при синдромі Дауна, синдром Марфана, скелетна дисплазія та інші захворювання;
• стан вагітності для жінок,  через підвищений ризик потенційних побічних ефектів більшості седативних та знеболюючих препарати на плід;
• недоношеність в анамнезі для дітей (може бути пов’язана зі стенозом підгортанного каналу або схильність до апное після седації);
• історія будь-якого судомного розладу;
• попередні госпіталізації;
• седація або загальна анестезія в анамнезі і будь-які ускладнення або негативні реакції;
• відповідний сімейний анамнез, зокрема пов’язаний з анестезією (наприклад, м’язова дистрофія, злоякісна гіпертермія, дефіцит псевдохолінестерази).

Особлива увага при розгляді систем має бути зосереджена на аномаліях серцевої, легеневої, ниркової або печінкової функції, які можуть змінити очікувану реакцію пацієнта на седативні/аналгетичні препарати.

Прицільний анамнез щодо ознак і симптомів розладу дихання уві сні та обструктивним апное недоношеного. Діти з тяжким обструктивним апное недоношеного, які мали неодноразові епізоди десатурації мають змінені мю-рецептори та знеболюватимуться опіоїдами зі зменшеним дозуванням, що становлять від третини до половини рівня від дози для дитини без обструктивного апное недоношеного; у цій популяції застосовують менші дози опіоїдів.

Оцінка стану здоров’я також повинна включати:

• Життєво важливі ознаки, включаючи частоту серцевих скорочень, АТ, ЧД, сатурацію крові при атмосферному повітрі та температуру (для дітей, які не співпрацюють, це може бути неможливо, тому слід це задокументувати)
• Фізикальне обстеження, включаючи цілеспрямовану оцінку ДШ (гіпертрофія мигдаликів, аномальна анатомія, наприклад, гіпоплазія нижньої щелепи, для визначення підвищеного ризику обструкції ДШ
• Оцінка фізичного стану пацієнта за класифікацією ASA
• Оцінка ризиків складної інтубації та/або труднощі при вентиляції маскою

Для госпіталізованих пацієнтів історія хвороби може бути достатньою для адекватного документування стану здоров’я перед седацією, однак, має бути написана примітка, яка документально підтверджує, що оригінали було переглянуто, позитивні висновки було зроблено та командою фахівців був сформований план лікування.

Ризики аспірації та голодна пауза

Імовірність клінічно важливої аспірації під час седації є незначною і суттєво меншою, ніж при загальній анестезії з інтубацією трахеї. Частота аспірації та смертність під час седації нижча, ніж під час загальної анестезії. Тому стратегії голодування при процедурній седації можуть бути менш обмежувальними.

Пацієнти, в яких глибина процедурної седації може бути мінімальною або середньою (седація без використання пропофолу) і, які не мають системних захворювань (АSA I-II), мають мінімальний ризик аспірації. У таких пацієнтів вживання невеликої кількості прозорих та непрозорих рідин (молока) перед седацією не обмежують, а невелику кількість твердої їжі дозволяють вживати не пізніше ніж за 2 години до седації.

Пацієнти, в яких пропофол є головним засобом для седації мають незначний (а не мінімальний) ризик аспірації. Іншими факторами, які вказують на незначний ризик аспірації є помірне ожиріння, а також АSA III. У таких пацієнтів невелику кількість рідин перед седацією дозволяють вживати не пізніше ніж за 2 години до седації, а невелику кількість твердої їжі – за 4 години.

Пацієнти, в яких є передбачувана потреба у допоміжній вентиляції або інші складні маніпуляції з дихальними шляхами (інтубація трахеї), мають помірний ризик аспірації. Іншими факторами, які вказують на помірний ризик аспірації є тяжке системне захворювання (АSA IV), тяжке ожиріння, обструктивне апное сну, аномалії ДШ, часта нудота, розлади стравоходу, кишкова непрохідність. У таких пацієнтів невелику кількість прозорих рідин перед седацією дозволяють вживати не пізніше ніж за 2 години до седації, невелику кількість непрозорих рідин (молока) за 4 години, а твердої їжі – за 6 годин.

Пацієнтам, яким планується седація пропофолом і які не мають вагомих ризиків аспірації шлунковим вмістом, рекомендується обмеження вживання рідини впродовж 2 годин перед седацією і обмеження вживання твердої їжі впродовж 4 годин.

Пацієнтам, яким планується інтубація трахеї, встановлення ларингеальної маски або в яких є фактори ризику аспірації, вживання невеликої кількості прозорих рідин може бути за 2 години до початку наркозу, непрозорих рідин (молока) – за 4 години, а невеликої кількості твердої їжі – за 6 годин.

Правова освіта медпрацівників

Лабораторні та інструментальні обстеження перед седацією/загальною анестезією

Рутинне проведення лабораторних аналізів пацієнтам з оцінкою фізичного статусу за ASA I - II (тобто без клінічно значимих супутніх захворювань) не рекомендовано. Специфічні дослідження зазвичай призначають після виявлення хронічних захворювань під час збору анамнезу.

Пацієнти за ASA I – II можуть отримати користь від передопераційної здачі лабораторних досліджень, що підвищує впевненість пацієнтів, їх батьків/опікунів в безпеці седації або наркозу, поліпшує прихильність до лікування.

Лабораторні дослідження, які можуть бути рекомендовані УАСАС перед наркозом в стоматології у дітей без супутньої патології:

Загальний аналіз крові з формулою (особливо після недавно перенесеної бактеріальної чи вірусної інфекції).

Електрокардіограма (ЕКГ) та/або УЗД серця (особливо, якщо ніколи не робили до цього).

Обстеження перед наркозом в стоматології у дорослих:

• Загальний аналіз крові з формулою (особливо після недавно перенесеної бактеріальної чи вірусної інфекції).
• Коагулограма (особливо, якщо в анамнезі є дані за розлади коагуляції).
• Біохімічне обстеження крові: калій, натрій, кальцій, сечовина, креатинін, загальний білірубін, цукор, АЛТ, АСТ (особливо у літніх осіб, а також у тих, хто має хронічні захворювання печінки, нирок або клінічно-значимі відхилення в аналізах в анамнезі).
• Електрокардіограма (ЕКГ) та/або УЗД серця (особливо у осіб старше 60 років, а також тих, хто має хронічні захворювання серцево-судинної системи в анамнезі).
• При клінічній потребі, або підозрі на наявність у пацієнта інфекцій, що передаються парентеральним шляхом доцільно здати наступні аналізи: кров на гепатит В (НВV антиген), гепатит С (НСV антиген), СНІД.

Як завіряти документи ЛКК

• Не засвідчуйте документи ЛКК печаткою лікаря. Як правильно завіряти — читайте в консультації

Седація: оформлення медичної документації

Документація повинна включати, але не обмежуватися наступними рекомендаціями:

Обов’язкові:

1. Інформована добровільна згода. В записах пацієнта (амбулаторна карта пацієнта) має бути задокументовано, що було отримано відповідну інформовану згоду. В Україні необхідним є ознайомлення та підписання дорослими пацієнтами, батьками/опікунами дитини та дитиною з 14 років, форми первинної облікової документації № 003-6/о «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення і на присутність або участь учасників освітнього процесу».

2. В амбулаторній карті пацієнта має бути заповнений «Передопераційний огляд анестезіологом та протокол загального знеболення», згідно до наказу МОЗ від 14.02.2012 № 110, для заповнення при проведенні анестезіологічного забезпечення в амбулаторній стоматології є обов’язковим.

Бажані:

Наявні та оформлені належним чином анкети-опитувальники перед седацією/анестезією (розроблюються окремо кожним закладом).

Наявні чек-листи перевірки готовності оснащення та робочого місця анестезіологічної команди. 

З метою ефективної комунікації та збору анамнезу при анестезіологічному забезпеченні в амбулаторній стоматології дорослими пацієнтами, батьками/опікунами дитини заповнюються анестезіологічні анкети перед проведенням лікування із застосуванням методів загального знеболення та/або седації, що є в додатку 2 Стандарту.

Юридичний супровід роботи медзакладу: прораховуємо ризики

Показання до седації в стоматології

Седація або загальна анестезія можуть бути показані:

• для лікування тривожності пацієнтів, пов’язаного з лікуванням зубів, для надання можливості стоматологічного лікування пацієнтам, які мають когнітивні порушення або моторну дисфункцію, що перешкоджає адекватному стоматологічному лікуванню,
• для лікування пацієнтів молодшого віку,
• для травматичних або великих процедур або для контролю болю.

Ці методи слід використовують лише за показаннями або як доповнення до відповідних немедикаментозних засобів ведення пацієнта. Показаннями для застосування наркозу у дітей в стоматології є потреба повного знеболення або щоб дитина була під наркозом перед проведенням стоматологічих процедур.

Види седації

Місцева анестезія:

• Аплікаційна
• Інфільтраційна
• Регіонарна:
  • Центральна (спінальна, епідурально,спінально-епідуруральна)
  • Блокада нервових пучків та сплетень

Загальна анестезія (наркоз) за шляхом введення:

• Інгаляційний
• Внутрішньовенний
• Внутрішньмязовий
• Ректальний
• Пероральний
• Комбінований

Як лікарю обрати рівень седації

Вибір рівня сдації або глибини наркозу стоїть перед кожним анестезіологм. Це рішення приймається враховуючи:

• принцип безпеки, ефективності, 
• больові відчуття пацієна під час операції,
• толерантність до болю пацієнта,
• побажання хірурга до рівня седації та побажання пацієнта. 

Мінімальна седація (стара термінологія, «анксіолізіс») — це стан, спричинений ліками, під час якого пацієнти нормально реагують на вербальні команди. Хоча когнітивні функції та координація можуть бути порушені, вентиляційна та серцево-судинна функції залишаються незмінними. Пацієнтам, які отримали мінімальну седативну дію, зазвичай не потрібно більше, ніж спостереження та періодична оцінка їхнього рівня седації. Деякі пацієнти отримають помірну седацію, незважаючи на очікуваний рівень мінімальної седації, якщо це станеться, то застосовуються вказівки щодо помірної седації.

Використовується мінімальна седація для процедур або операцій, які не супроводжуються значним больвим синдромом (медикаментозна седація  в стоматології для проведення гігієни ротової порожнини, лікування поверхневого та середнього карієсу, зняття відбитків зубів або сканування ротової порожнини при вираженому рвотному рефлексі для мотивованих пацієнтів які готові виконувати інструкції).

Помірна седація (стара назва, «седація в свідомості» або «заспокоєння/аналгезія») — це медикаментозне пригнічення свідомості, під час якого пацієнти цілеспрямовано відповідають на словесні команди або після легкої тактильної стимуляції. Не потрібно жодне втручання для підтримки прохідності дихальних шляхів, збережено адекватне спонтанне дихання. Функція серцево-судинної системи зазвичай зберігається. Застереження, що втрата свідомості малоймовірна є особливо важливим аспектом визначення помірної седації. Обрані препарати та методи повинні мати достатньо широкий запас безпеки, щоб ненавмисна втрата свідомості була малоймовірною. Оскільки пацієнт, який отримує помірну седацію, може перейти до стану глибокої седації та приглушення, лікар, якій проводить процедуру, повинен бути готовий до зміни рівня глибини седації та виконувати дії відповідно до того, що необхідно для глибокої седації.

Помірна седація використовується досить часто в операціях та процедурах, при яких наяний більш виражений больовий синдром або пацієнт менш контактний з лікарем. Такий рівень знеболення застосувється при:

• проведнні оперативних втручань наприклад з приводу катаракти,
• біопсії,
• діагностичні пункціїі,
• ендоскопічному обстеженні,
• в поєднанні помірної седації разом з регіаонарною анестезією. 

Цей рівень седації часто використовується в стоматології у пацієнтів дорослого віку з значним обємом хірургічного втручання.

Глибока седація/ Загальна анестезія — це медикаментозне пригнічення свідомості, під час якого пацієнтів неможливо легко збудити, але пацієнт реагує після цілеспрямованої повторної вербальної чи больової стимуляції (наприклад, цілеспрямоване відштовхування больових подразників). Рефлекторне відсмикування від больового подразника не вважається цілеспрямованою реакцією і більше відповідає стану загальної анестезії. Може бути порушена здатність самостійно підтримувати адекватне спонтанне дихання. Пацієнтам може знадобитися допомога в підтримці прохідності дихальних шляхів і спонтанне дихання може бути недостатнім. Функція серцево-судинної системи зазвичай зберігається. Стан глибокої седації може супроводжуватися частковою або повною втратою захисних дихальних рефлексів. Пацієнти можуть переходити від стану глибокої седації до стану загальної анестезії.

При умові досягнення анестезіологом прохідності дихальних шляхів, захисту від потрапляння сторнніх предметів та рідин, можна використовувати глибоку седацію для діток, тому що їм притаманний страх стоматологічного лікування та нетерпимість до болю. Діти не повинні бути присутні в опраційній. 

«Загальна анестезія» – це втрата свідомості, спричинена прийомом лікарських засобів, під час якої пацієнти не можуть збудитися навіть від стимуляції болем. Часто порушується здатність самостійно підтримувати дихальну функцію. Пацієнтам часто потрібна допомога у підтримці прохідності дихальних шляхів, і може знадобитися вентиляція з позитивним тиском через пригнічення спонтанної вентиляції або медикаментозне пригнічення нервово-м’язової функції. Серцево-судинна функція може бути не порушена.

Увага! Якщо є ризик аспірації вмісту ротової порожнини, немає можливості проведення регіонарної анестезії, тривалість оперативного втручання більше 30 хвилин, потрібно тотальна аналгезія для методики хірургічног втручання — проводится загальна анестезія.

ВЛК для обмежено придатних — 7 відповідей на запитання

• 1. Хто має пройти ВЛК
• 2. Яким може бути висновок ВЛК
• 3. Чи проходити ВЛК заброньованим і тим, хто має відстрочки з інших підстав
• 4. Які документи взяти з собою до ТЦК
• 5. Чи може ТЦК відмовити в направленні на ВЛК
• 6. Що робити, якщо ТЦК відмовив у направленні на ВЛК
• 7. Які можливі наслідки, якщо не пройти ВЛК

Моніторинг стану пацієнта

З приводу моніторингу пацієнта доцільно скористатися «Рекомендаціями щодо стандартів моніторингу під час анестезії та відновлення 2021» від Асоціації анестезіологів України та клінічними настановами Асоціації анестезіологів Великобританії та Ірландії. Моніторинг передбачає такі процедури:

• Пульсоксиметрія
• ЕКГ моніторинг
• ЧСС
• АТ
• ЧД

Пацієнт після помірної седації повинен перебувати під наглядом у зоні відновлення, яка належним чином обладнана, має бути функціонуючий відсмоктувач, а також обладнання здатне доставляти 90% кисню та проводити вентиляцію з позитивним тиском (мішок-клапан-маска) із достатньою ємністю кисню, також обладнання та пристрої для надання першої допомоги, які відповідають віку та розміру.

Через певні проміжки часу (наприклад, кожні 10–15 хв) необхідно реєструвати життєві показники пацієнта. Якщо пацієнт не в повній свідомості має бути доступним джерело кисню. Моніторинг сатурації та частоти серцевих скорочень слід використовувати безперервно, доки стан пацієнта не відновиться і відповідатиме критеріям виписки.

Оскільки седативні препарати з тривалим періодом піврозпаду можуть затримати повне відновлення пацієнта до звичайного рівня свідомості або створювати ризик вторинної седації, деяким пацієнтам може бути корисним більш тривалий період менш інтенсивного спостереження (наприклад, зона спостереження зі зниженим моніторингом, де можна спостерігати за кількома пацієнтами одночасно).

Перед випискою з-під медичного/стоматологічного нагляду оцінити здатність дитини не спати принаймні 20 хв, якщо її помістити в тихе середовище. Пацієнти, які отримували антидоти, такі як флумазеніл або налоксон, потребуватимуть більш тривалого періоду спостереження, оскільки тривалість введених препаратів може перевищувати тривалість дії антагоніста, що призведе до повторної седації.

Рекомендовані критерії виписки пацієнта після амбулаторної седації/загальної анестезії:

1.Функція серцево-судинної системи та прохідність дихальних шляхів безпечні і стабільні.

2. Пацієнт контактний, дихальні шляхи захищені, рефлекси збережені.

3. Пацієнт може розмовляти (якщо відповідає віку).

4. Пацієнт може сидіти без сторонньої допомоги (якщо відповідає віку).

5. Для дуже маленької дитини або дитини з інвалідністю, що нездатні до зазвичай очікуваних реакцій, має бути досягнутий рівень реагування перед седацією або рівень максимально наближений до нормального рівня цієї дитини.

6. Адекватна гідратація.

7. Видалена внутрішньовенна канюля (катетер), місце ін’єкції перевірено, немає місцевих ускладнень;

8. Пацієнту надані письмові рекомендації;

9.Наявні у пацієнта/батьків/опікунів контактні номери телефону для екстреного зв’язку;

10. Дорослий (повнолітній) супроводжуючий, який відповідальний за стан пацієнта протягом наступної доби.

Для оцінки готовності пацієнта до виписки рекомендуємо скористатися шкалою Аldrete (Aldrete Postanesthetic Recovery Score) в Додатку 3 Стандарту.

Інструкції та інформація, що надається відповідальним особам перед випискою додому (особам, що супроводжують):

• Надати усно та/або письмово роз’яснення - інформація повинна містити цілі седації та очікувані зміни в поведінці після седації.
• Слід розглянути можливість більш тривалого періоду спостереження, якщо здатність відповідальної особи спостерігати за дитиною обмежена (наприклад, лише 1 дорослий, який також повинен керувати автомобілем). Іншим показанням для тривалого спостереження може бути дитина з анатомічними проблемами ДШ, основним захворюванням, таким як значне обструктивне апное сну, або колишнє недоношене немовля менше 60 тижнів після зачаття.
• Усім пацієнтам та їхнім рідним (батьки, опікун, офіційний представник) має бути наданий цілодобовий номер телефону лікаря/асистента.
• Інструкції, які містять обмеження діяльності (заборона водіння автомобіля, тощо) та відповідні запобіжні заходи щодо дієти.
• Дорослого пацієнта з лікувального закладу повинна супроводжувати повнолітня особа. Слід звернути увагу на те, що пацієнту протягом першої доби після загальної анестезії або глибокої седації категорично заборонено керувати автомобілем та підписувати юридичні документи.
• Дитину до лікувального закладу та з лікувального закладу повинен супроводжувати один з батьків (законний опікун або інша довірена відповідальна особа). Краще, щоб дитину супроводжували 2 дорослих, якщо планується, що дитина буде перебувати у автомобільному кріслі під час транспортування до лікувального закладу та додому.
• Дорослому, який супроводжує дітей, які будуть перевозитися додому в автокріслі, слід надати спеціальні інструкції щодо необхідності уважно стежити за положенням голови дитини, щоб уникнути обструкції ДШ.

Організація вакцинації — 2025: відповідаємо на 10 запитань

Не встигли медичні працівники як слід опанувати торішні нововведення щодо профілактичних щеплень, аж МОЗ підготувало новий сюрприз. Уже в травні запрацює новий порядок вакцинації. Але не журіться, краще користуйтеся нашими підказками, щоб дотриматися оновлених вимог

Тримайте підказки

Клінічні аспекти проведення наркозів у дітей

Для забезпечення прохідності ДШ при проведенні тривалих (більше 45 хв) наркозів у дітей рекомендується проводити інтубацію трахеї.

Метод проведення анестезіологічного забезпечення і метод контролю прохідності ДШ повинен вирішуватися анестезіологом з урахуванням безпеки пацієнта, потреб стоматологів, технічного оснащення, навичок та індивідуального досвіду анестезіолога.

Наявність крові, слини, залишків стоматологічних матеріалів у ротовій порожнині створює ризик аспірації, тому необхідно забезпечити прохідність ДШ.

Найбільш оптимальним і безпечним способом протекції ДШ є ендотрахеальна (Е/Т) інтубація (назотрахеальна або оротрахеальна).

Альтернативою Е/Т інтубації є використання армованої LMA для ДШ.

Рекомендується використання водонепроникних пов’язок для фіксації трубки, щоб запобігти випадковому переміщенню трубки.

Після інтубації трахеї ротову порожнину тампонують марлевим тампоном, щоб захистити ДШ від контамінації та додаткового забруднення.

Підтвердження видалення тампону є надзвичайно важливим перед екстубацією, щоб уникнути ларингоспазму, обструкції ДШ та інших ускладнень.

Необхідно вести суворий підрахунок тампонів, які були встановлені та видалені з ротової порожнини та ротоглотки. Не використовувати дрібні тампони через ризик їх ослизнення та заковтування.