Які бланки пацієнт обов'язково має заповнити під час візиту до стоматолога? Які ж форми та зразки є рекомендованими для ефективної роботи стоматологічного ЗОЗ? Про це — далі у статті
Законодавство визначає перелік обов’язкових згод, які пацієнт підписує у стоматологічному закладі перед проведенням огляду, діагностики чи інших медичних процедур. Рекомендовані форми та згоди кожен лікувальний заклад розробляє та затверджує відповідно до статуту, колективного договору, посадових чи робочих інструкцій та інших внутрішніх документів. Які документи обов'язково давати на підпис пацієнтові, читайте у статті.
Національна сертифікація з управління стоматологією — 2025
Медична документація в стоматології: законодавство
Ст. 39 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» від 05.01.2025 № 2801-XII (далі — Основи законодавства України про охорону здоров'я) визначає, що «медичний працівник зобов'язаний надати пацієнтові в доступній формі інформацію про стан його здоров'я, мету проведення запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, у тому числі наявність ризику для життя і здоров'я».
Коректність і правильність ведення медичної та облікової документації у стоматологічній практиці забезпечує її законодавчу відповідність та побудову відносин Пацієнт—Стоматолог.
Наказ МОЗ «Про затвердження форм первинної облікової документації та Інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування» від 14.02.2012 №110 (далі — Наказ № 110) закріплює понад 40 форм, інструкцій, карт та щоденників, які заповнюють лікарі та інший медичний персонал стоматологій та інших медичних закладів незалежно від форм власності. Ведення вказаних форм передбачає підп. 22 п.13 постанови КМУ «Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики» від 02.03.2016 № 285.
Випадки надання медичних послуг за плату від юридичних і фізичних осіб. Розмежування платних послуг від послуг, які входять до програми медичних гарантій. Вимоги, яких мають дотримувати заклади охорони здоров’я під час надання платних послуг
Документація в стоматології: які бланки пацієнт обов'язково має заповнити
Обо'язкові для заповнення є інформовані добровільні згоди для пацієнта у стоматології:
1. Форма № 003-6/о «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення і на присутність або участь учасників освітнього процесу» (далі — Форма №003-6/о), відповідно до Наказу № 110.
Порядок заповнення Форми № 003-6/о визначив Наказ № 110 в Інструкції щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003-6/о (далі — Інструкція).
Форма №003-6/о передбає деталізований опис лікарем стану здоров’я хворого та рекомендацій щодо його лікування. Лікар вносить у форму інформацію щодо необхідних медичних маніпуляцій, в тому числі прийому лікарських засобів, яких потребує пацієнт, та рекомендації згідно з планом лікування.
Процедура отримання згоди на медичне втручання відповідно Основ законодавства України про охорону здоров'я має відповідати таким умовам:
- добровільність — кожна людина має право на свободу та особисту
- недоторканність (що також відповідає положенням ст. 29 Конституції України);
- інформованість — пацієнт перед наданням згоди чи відмови на медичне втручання має бути поінформованим щодо характеру, видів, причин та наслідків такого втручання;
- компетентність — пацієнт може самостійно, без законних представників, вирішувати, чи хоче він здійснення медичного втручання щодо нього (окрім випадків, передбачених законодавством).
Пункт 2 Інструкції визначає, що Форму № 003-6/о заповнює пацієнт, який звернувся в заклад охорони здоров’я та дає згоду на проведення йому діагностики та лікування, у разі необхідності — на оперативне втручання та знеболення. Пункт 5 Інструкції визначає, що пацієнт надає згоду на присутність здобувачів освіти у сфері охорони здоров’я у проведенні діагностики, лікування, операції та знеболення і на участь науково-педагогічних працівників у проведенні діагностики, лікування, операції та знеболення заповнюється пацієнтом у закладі охорони здоров’я, в якому, у встановленому законодавством порядку, забезпечується освітній процес у сфері охорони здоров’я та можуть бути присутніми здобувачі освіти з метою їх практичної підготовки. При цьому обов'язкова присутність лікаря даного закладу охорони здоров’я.
Пацієнт і лікар засвідчують згоду підписами. Якщо відсутність згоди на лікування може призвести до тяжких для пацієнта наслідків, лікар зобов’язаний йому це пояснити.
Для кожної категорії пацієнтів існують певні особливості отримання інформованої добровільної згоди на медичне втручання. Мова йде про наступні категорії пацієнтів:
- повнолітні дієздатні,
- малолітні (віком до 14 років),
- неповнолітні (віком від 14 до 18 років),
- обмежено дієздатні,
- недієздатні,
- такі, що набули повної цивільної дієздатності,
- такі, що не можуть висловити свою згоду чи відмову (непритомні, паралізовані).
Згода пацієнта чи його законного представника на медичне втручання не потрібна лише у випадку прямої загрози життю пацієнта за умови неможливості отримання з об’єктивних причин згоди на таке втручання від самого пацієнта чи його законних представників (ст. 43 Основ законодавства України про охорону здоров'я).
Законодавство передбачає отримання виключно письмової згоди пацієнта перед медичним втручанням.
Бланк Форми 003-6/о затвердив Наказ № 110. Врахуйте, що заклад охорони здоров’я може розробити власний бланк для його одночасного застосування із Формою 003-6/о (законодавство зміст такого власного бланку не регулює), у якому детально, з урахуванням особливостей окремих форм медичного втручання, викласти таку інформовану згоду.
Калькулятор розрахунку вартості платної послуги
2. Відмова від лікування.
Лікар має право відмовитися від подальшого ведення пацієнта, якщо останній не виконує медичних приписів, за умови, що це не загрожуватиме життю хворого і здоров’ю населення. Лікар не несе відповідальності за здоров’я хворого в разі відмови останнього від медичних приписів або порушення пацієнтом встановленого для нього режиму (ч. 3, 4 ст. 34 Основ законодавства України про охорону здоров'я).
Олег Юдін адвокат, голова Ради захисту прав лікарів
Ви впевнені, що відмова від лікування, яку написав пацієнт, убезпечить від відповідальності за її наслідки? Застосуйте поради юриста й без помилок зафіксуєте відмову
Фіксувати відмову від запропонованого плану лікування пацієнтом необхідно двічі: спершу повідомити про наслідки в усній формі, далі — закріпити рішення пацієнта письмово. Тобто, після першої усної відмови лікар має ще раз докладно пояснити пацієнту її наслідки. І якщо пацієнт відмовиться вдруге — узяти письмове підтвердження цього. А це означає, що зафіксувати необхідно всі перелічені обставини.
Якщо пацієнт не хоче складати письмової відмови, що трапляється часто, дотримуйте норм законодавства і складайте акт відмови (далі — Акт) зі свідками (ст. 43 Основ законодавства про охорону здоров’я ). Акт складайте у 2-х примірниках.
Якщо відмову дає законний представник пацієнта і вона може мати для пацієнта тяжких наслідків, лікар повинен повідомити про це органи опіки і піклування.
Окрім деяких випадків, лікар має право не проводити медичне втручання.
Оцінювання повсякденного функціонування особи
3. Анкета-опитувальник при підозрі на медикаментозну алергію.
Обов’язковість заповнення цього документу визначив Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію», який затвердив наказ МОЗ від 30.12.2015 № 916 (далі — Протокол).
Форму документа визначив Додаток 1 до Протоколу. Її обов’язково мають підписати як пацієнт, так і лікар. Цю анкета-опитувальник на медикаментозну алергію розробили для лікарів ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, та лікарів-стоматологів.
4. Згода на обробку персональних даних.
Нині заклади охорони здоров’я не зобов’язані отримувати окрему згоду на обробку персональних даних, якщо отримана інформація необхідна в цілях охорони здоров’я, тобто, щоб надати пацієнту медичну послугу (під. 6 п. 2 ст. 7 ЗУ «Про захист персональних даних» від 01.01.2025 №2297-VI).
В усіх інших випадках згода пацієнта на обробку персональних даних потрібна, це питання регулює Закон України «Про захист персональних даних» та пункт 2 Наказу № 110. Персональні дані, що містяться у формах первинної облікової документації, обробляють відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних».
Якщо введення документації в стоматології відбувається в електронному вигляді, то обов’язковим є внесення в електронний документ усієї інформації, що міститься у формах, затверджених Наказом № 110. На запит пацієнта та/або його законного представника реєстратор чи інша особа, що має право вносити медичні дані, зобов’язана надати йому копію відповідного електронного документа у паперовій формі.
Рекомендована документація у стоматологічному закладі
Дані форми та зразки є рекомендованими та не затверджені Наказом №110 чи іншими нормативно-правовими актами, але вони доцільні для ефективної роботи стоматологічного ЗОЗ.
1. Для закладу охорони здоров’я незалежно від форм власності доцільно розробити і затвердити власний бланк документів, у яких розширено прописати зміст стоматологічних маніпуляцій, на які погоджується пацієнт. Це дозволить урегулювати можливі конфлікті ситуації, визначити коло відповідальних осіб, а також права і обов’язки учасників правочину. Мова йде про такі документи:
- Інформована згода на попередній огляд та консультацію (проведення огляду, маніпуляцій та досліджень для отримання усієї інформації пацієнтом щодо стану здоров’я, складання попереднього плану лікування та ознайомлення з прейскурантом). Цей документ заповнюють на рецепції або реєстратурі.
- Лікарі обов'язково мають вести Медичну карту пацієнта, у якій слід детально описати План лікування та рекомендації. Цей план рекомендовано дати на підпис пацієнту для ознайомлення в кабінеті лікаря-стоматолога.
- Договір про надання стоматологічних послуг, в т.ч. про надання платних послуг (особливо важливо для дороговартісних медичних маніпуляцій). Факт підпису пацієнта у цих документах — свідчення того, що він зрозумів усе, що йому повідомив лікар-стоматолог про стан здоров’я зубів і ротової порожнини, застосовані методи лікування, можливі ризики, пов’язані з лікуванням.
- Анкета або опитувальник про стан здоров’я. Це документ, у якому пацієнти зазначають інформацію про перенесені захворювання чи інші особливості стану свого здоров’я. Заповненням цієї форми пацієнт підтверджує, що надає достовірну та повну інформацію про власне самопочуття, можливі алергічні реакції, перенесені чи набуті хвороби, а також про прийом ліків у день візиту. Законодавство не врегульовує використання таких документів.
- Згода на фото для ідентифікації у внутрішніх програмах Клініки. Обов'язково попередьте про те, що в клініці ведеться відео- і/та аудіоспостереження (ч. 1 ст. 307 ЦК).
- Згода на проведення фотопротоколу для фіксації стану зубних тканин на різних етапах лікування чи для складання плану лікування (за потреби).
- Згода на фото ротової порожнини до- та після проведеного втручання для використання в маркетингових цілях.
- Договір на порядок підписання документів.
- Згода на процедуру відбілювання зубів.
- Згода на процедуру реставрації зуба.
- Згода на ортопедичне лікування.
- Згода на ортодонтичне лікування.
- Згода на ендодонтичне лікування.
- Згода на проведення дентальної імплантації.
- Згода анестезіологічного забезпечення.
- Згода на проведення лікування під закисом азоту.
- Інші згоди на проведення процедур.
- Рекомендації після проведеної стоматологічної маніпуляції. Після стоматологічних маніпуляцій інформуйте пацієнтів про режим і правила догляду за порожниною рота. Обов’язкових форм для цього немає. Підготуйте письмові рекомендації або пам’ятки з графою для підпису пацієнта про ознайомлення.
- Узгоджений графік подальшого відвідування.
- Акт наданих стоматологічних послуг.
- Гарантії на стоматологічні послуги (рекомендовано підписувати перед проведенням будь-якої процедури).
- Акт повернення коштів пацієнту.
- Документ про оплату послуг.
- Виписка з медичної карти (видається на письмову вимогу пацієнта).
Отже, інформовані добровільні згоди у стоматології врегульовані частково. Зверніть увагу на обов'язкові та рекомендовані документи в своїй практиці.
