МОЗ наказом від 06.11.2024 № 1869 затвердило Стандарт медичної допомоги (далі — СМД) при опіках. Документ містить інформацію про надання медичної допомоги при опіках та подальшу реабілітацію пацієнтів
Наказ МОЗ «Про затвердження Стандарту медичної допомоги «Опіки» від 06.11.2024 № 1869 (далі — Наказ № 1869) передбачає забезпечення якісної та вчасної медичної допомоги та реабілітації постраждалих з опіками спричиненими дією термічного, електротермічного чи хімічного чинника.
Стандарти і протоколи, які МОЗ затвердило у 2021—2024 роках
Пацієнтам з опіками допомогу надають, опираючись на положення наступних нормативних актів:
- наказ МОЗ України «Про затвердження Стандарту медичної допомоги «Опіки»» від 06.11.2024 № 1869;
- клінічна настанова, заснована на доказах «Опіки», 2024 рік;
- наказ МОЗ України «Про затвердження Стандарту медичної допомоги «Опіки» від 09.10.2023 № 1767;
- наказ МОЗ України «Про затвердження Стандарту медичної допомоги «Профілактика інфекційних ускладнень бойових поранень антибактеріальними лікарськими засобами на догоспітальному етапі» від 01.06.2023 № 1004;
- наказ МОЗ України «Про систему комбустіологічної допомоги в Україні» від 30.09.2013 № 838;
- наказ МОЗ України «Про затвердження Методичних рекомендацій щодо медичної допомоги постраждалим з опіками на етапах евакуації» від 03.03.2022 № 402;
- наказ МОЗ України «Про організацію надання комбустіологічної допомоги в умовах воєнного стану» від 27.03.2022 № 537;
- наказ МОЗ України «Про затвердження Порядку міжрегіональної маршрутизації пацієнтів в системі екстреної медичної допомоги» від 27.10.2021 № 2349;
- наказ МОЗ України «Про затвердження Заходів та Засобів попередження інфікування при проведенні догляду за пацієнтами» від 03.08.2020 № 1777;
- наказ МОЗ України «Про організацію профілактики інфекцій та інфекційного контролю в закладах охорони здоров’я та установах/закладах надання соціальних послуг/соціального захисту населення» від 03.08.2021 №1614;
- наказ МОЗ України «Про вдосконалення профілактики, діагностики та лікування правця» від 05.08.1999 № 198.
Увага! Дитячі опіки можуть бути наслідком жорстокого поводження з дитиною.
Класифікація опіків
Опіки класифікують за глибиною ураження, а саме:
- І ступеня (ушкоджений тільки епідерміс) – належить до поверхневих вражень. Передусім спричинений тривалим перебуванням на сонці або короткочасним потраплянням на шкіру гарячої рідини з низькою в’язкістю. Шкіра в місці враження від рожевої до червоної, волога та без пухирів.
- ІІ-а ступеня (ушкоджений папілярний шар дерми) – належить до поверхневого часткового враження. Як правило, спричинений потраплянням на шкіру гарячої рідини, слабких кислот чи лугів. Шкіра в місці враження гіперемійована. З’являються червоні пухирі, епідермальні придатки вологі, неушкоджені, бліднуть при натисканні.
- ІІ-б ступеня (ушкоджений ретикулярний шар шкіри) – належить до глибокого часткового враження. Притаманний опікам полум’ям, гарячими рідинами високої в’язкості, хімічним та електричним опікам. Шкіра суха, червона, не блідне при натисканні. Загоєння відбувається з утворенням рубця.
- ІІІ ступеня (ушкоджена шкіра на всю товщину, підшкірна жирова клітковина та, можливо, глибші шари тканин) – належить до глибоких опіків. Спричинено полум’ям, хімічними речовинами, як наслідок електричного враження, вибухової травми чи самоспалення. Шкіра в місці враження суха, біла чи червона, судини тромбовані. Больовий синдром відсутній. Такий опік не загоюється первинним натягненням. Пацієнти потребують аутотрансплантації шкіри.
Увага! В перші години після виникнення опіку не завжди можливо остаточно визначити глибину враження оскільки ще впродовж кількох днів відбувається формування рани.
Глибина опіку залежить від:
- температури травмуючого агента;
- тривалості його впливу;
- ділянки шкіри – за рахунок значної товщини шкіра певних ділянок (долоні, підошви, спина) здатна витримувати тривалу дію високих температур впродовж більшого часу, ніж, наприклад, повіки;
- кровопостачання травмованої ділянки – у пацієнтів з проблемами кровообігу важкість ураження вища;
- віку постраждалого – у маленьких дітей та людей похилого віку, шкіра у яких тонша, опіки виникають швидше, аніж у людей інших вікових груп.
В розвитку опіку відіграє важливу роль як місцева, так і системна запальна реакція, яка й призводить до переміщення внутрішньосудинної рідини в навколишній інтерстиційний простір. Причиною цього є підвищення прохідності судин спровоковане порушенням нормального капілярного бар’єру через дію медіаторів, серед яких гістамін, серотонін, простагландини, компоненти компліменту та інші. Такий процес значно виражений в обпечених тканинах та проявляється меншою мірою в необпечених.
Платні послуги по-новому: запитання і відповіді
Медична допомога при опіках
Медичну допомогу при опіках пацієнти отримують на різних рівнях надання медичної допомоги:
- на етапі екстреної медичної допомоги;
- на амбулаторному рівні – при опіках ꓲ ступеня (до 20% загальної площі тіла у дорослих та до 10% - у дітей), при опіках ꓲꓲ ступеня (до 10% у дорослих та до 5% у дітей), опіках вушних раковин, циркулярних опіках рук та ніг ꓲ та ꓲꓲ ст.;
- на першому рівні надання комбустіологічної допомоги - при опіках ꓲ ступеня (понад 20% загальної площі тіла у дорослих та понад 10% - у дітей), при опіках ꓲꓲ ступеня (в межах 10 – 15% у дорослих та в межах 5 - 10% у дітей та вагітних жінок), опіках ꓲꓲ та ꓲꓲꓲ ст., при дефектах шкіри до 3% спричинених травмою чи захворюванням, при підозрі отримання опіків дітьми внаслідок жорстокого поводження; при важкому стані постраждалих чи логістичних проблемах, що унеможливлює транспортування постраждалих на вищий рівень надання допомоги;
- на другому рівні (спеціалізована медична допомога) – при глибоких опіках з великим відсотком загальної площі враження зі значним дефектом шкіри; при електротермічних ураженнях та інгаляційних травмах;
- на третинному рівні (високоспеціалізована медична допомога) - при глибоких опіках з великим відсотком загальної площі враження зі значним дефектом шкіри; опіках очей, при електротермічних ураженнях та ураженнях вольтовою дугою, при синдромах Стівена-Джонсона та Лайєла.
НСЗУ вже затвердила умови надання послуг за напрямом амбулаторної допомоги. Тож розповідаємо, як їх дотримати
Діагностика опіків
Увага! Первинне обстеження пацієнтів з опіками на догоспітальному етапі проводимо відповідно до алгоритму обстеження пацієнта при травмі. Медичний працівник, який обстежує пацієнтая, повинен визначати загрозливі для життя стани, спровоковані поєднаною травмою, а не концентруватись тільки на опіках.
Обсяг обстеження пацієнтів з опіками умовно можна поділити на наступні складові:
- первинна оцінка стану постраждалого – обстеження за алгоритмом АВСДЕ та моніторинг вітальних функцій;
- вторинне обстеження (обстеження постраждалого після госпіталізації) – клінічна оцінка стану постраждалого, фізикальне обстеження, проведення лабораторних та інструментальних досліджень залежно від виду опіку та наявності асоційованих травм;
- додаткове обстеження – подальше обстеження постраждалого залежно від виявленої патології з боку органів та систем та ступеня тяжкості постраждалого.
Увага! Насамперед необхідно загасити одяг, зняти його, а також усі прикраси та пірсинг, взуття, підгузки. Одяг, який прилип до шкіри, потрібно загасити, охолодити, зрізати навколо та видалити його по максимуму. Контактні лінзи потрібно зняти, оскільки вони можуть посилювати периорбітальний набряк. Окрім того, на лінзи можуть потрапити хімічні речовини, що спровокує додаткове травмування очей.
Етап обстеження | Перелік діагностичних маніпуляцій |
Зупинка критичної кровотечі (С) | Діагностують та зупиняють лише критичну кровотечу |
Оцінка прохідності дихальних шляхів (етап А) | Для відновлення прохідності дихальних шляхів виконують підйом підборіддя та виведення нижньої щелепи чи встановлюють орофарингеальний повітровід (за необхідності) |
Спостереження за диханням та вентиляцією (етап В) | Оцінка частоти та глибини дихання, проведення аускультації в симетричних точках легень. Визначення сатурації проводять на необпеченій кінцівці, або на вусі. Варто пам’ятати, що респіраторний дистрес-синдром може бути спровокований не лише опіковим станом, але і захворюваннями, на які страждав пацієнт раніше, чи пневмотораксом |
Оцінка кровообігу (етап С) | Оцінка наявності пульсу та його частоти, артеріального тиску, проведення серцевого моніторингу, визначення ознак шоку за станом шкіри (температура шкіри на дотик, її вологість та колір) |
Оцінка неврологічного дефіциту (етап Д) | Оцінка стану свідомості за алгоритмом AVPU, де - А – притомний (alert);
- V – реагує на словесні подразники (verbal);
- P – реагує лише на больові подразники (painful stimuli);
- U – непритомний, не реагує на жодні подразники (unresponsive)
Точніше ступінь порушення свідомості можна визначити за шкалою ком Глазго. Визначення рівня глюкози крові, стану зіниць, моторної та сенсорної функції кінцівок |
Контроль впливу зовнішнього середовища (етап Е) | Краще проводити обстеження коли пацієнт повністю роздягнений, проте, його потрібно перемістити в тепле приміщення. Необхідно оглянути всі ділянки тіла на предмет наявності супутніх травм |
Увага! При отруєнні чадним газом покази пульсоксиметра не є достовірними. Пульсоксиметрія може виявитись нормальною у пацієнтів із тяжким отруєнням чадним газом.
По завершенню первинного обстеження та початку інфузії рідини розпочинають вторинний огляд, який передбачає:
- визначення точної маси тіла постраждалого до травми;
- повний огляд постраждалого «від голови до п’ят» - розпочинають огляд від маківки голови, поступово опускаються донизу та оглядають усі ділянки тіла (шию, грудну клітку, живіт, промежину, геніталії, сідниці), оцінюють неврологічний статус, кістково-м’язову систему;
- визначають відсоток обпеченої поверхні, її глибину та ступінь враження;
- проводять додаткові обстеження – рентгенологічне, лабораторне;
- оцінюють водний баланс шляхом визначення маси тіла пацієнта;
- оглядають та оцінюють інші наявні рани;
- збирають анамнез.
При зборі анамнезу важливо виявити етіологічний чинник та деталізувати певні обставини з ним пов’язані, а саме:
- при ураженні вогнем – що спричинило опік (пожежа в приміщенні чи зовні, чи перебував пацієнт в задимленому приміщенні чи палаючому автомобілі і як довго, як врятувався постраждалий з місця пожежі – вистрибнув з вікна з певної висоти чи ні, чи не загорався одяг, як швидко загасили полум’я, чи горіла хімічна речовина і яка саме, чи був вибух, чи горів автомобіль, уточнити можливі механізми супутнього травмування); важливо оцінити, чи відповідають ймовірні обставини травмування характеру опіків;
- при уражені гарячою рідиною – як виник опік, якою саме рідиною, який був її об’єм та температура, чи був пацієнт одягнений і як швидко зняли одяг, чим та як довго охолоджували обпечену поверхню, як швидко постраждалий звернувся за медичною допомогою, чи відповідають ймовірні обставини травмування характеру опіку;
- при хімічних враженнях – якою саме хімічною речовиною спричинений опік, яким чином стався контакт, його тривалість, чи було знезараження та яке, чи є паспорт безпеки матеріалу, чи є ознаки ураження очей;
- при враженні електричним струмом – яким видом травмуючої електрики відбулось враження (високої чи низької напруги, змінним чи постійним струмом); тривалість контакту, чи падав пацієнт та з якої висоти, чи втрачав пацієнт свідомість та чи проводилась серцево-легенева реанімація на місці події.
Увага! Цінним джерелом інформації можуть стати працівники екстреної медичної допомоги, які перебували на місці події та могли помітити певні важливі деталі. Важливо задокументувати якомога більше деталей.
При зборі анамнезу необхідно дотримуватись певного алгоритму, щоби з поля зору не випала жодна деталь, що впливає на подальше лікування.
Етап збору анамнезу | Отримана інформація |
А – Allergies. Drug and/or environmental | Чи страждає травмований на будь-які види алергії та чи вживає наркотичні засоби |
М – Medications. Prescription, over-the-counter, herbal, illicit, alcohol | Які ліки приймав пацієнт – рецептурні, безрецептурні, трав’яні, чи вживає алкоголь |
P – Previous illness or injury, past medical history, pregnancy | Чи має пацієнт хронічні захворювання та які саме, перенесені раніше травми, вагітність |
L – Last meal or drink | Останній прийом їжі та напоїв |
E – Events / environment related to the injury | Які події призвели до травмування |
T – Tetanus and childhood immunizations | Чи отримував пацієнт щеплення проти правця та чи отримував щеплення згідно календаря щеплень |
ВІК: відповідаємо на запитання
Визначення площі опіку
Для визначення площі опіку користуються декількома методами:
- правилом дев’яток;
- діаграмою Лунда-Браудера;
- правилом долоні.
Характеристики та правила використання кожного з методів описані в таблиці нижче.
Увага! Для визначення площі опіку не враховують опіки першого ступеню без пухирів.
Метод визначення площі опіку | Правила використання |
Правило дев’яток | Використовують для визначення площі опіку в дорослих, якщо обпечена вся анатомічна ділянка. Одна анатомічна ділянка в дорослих складає приблизно 9%. Якщо вражена не вся анатомічна ділянка, визначають відношення площі враженої частини до загальної площі тіла. У дітей правило дев’яток не використовують через відмінність співвідношень площі різних анатомічних ділянок під час росту дитини. |
Діаграма Лунда-Браудера | Кожна анатомічна ділянка виражена в відсотках для різного віку пацієнта, що дає змогу точніше визначити відсоток обпеченої поверхні. Діаграмою користуються, як правило, в опікових центрах. |
Правило долоні | Оскільки долоня пацієнта з пальцями складає близько 1% площі поверхні тіла, метод підходить для визначення площі нерівномірно поширених опіків. |
Глибину опіку визначають залежно від товщини враження тканин. Важливо пам’ятати, що остаточну глибину пошкодження тканин можна визначити лише через декілька днів по мірі розвитку рани.
Щоб спрогнозувати тяжкість перебігу опікової травми, розраховують індекс тяжкості ураження (ІТУ). Для визначення показника додають виражені в одиницях:
- площу та ступінь тяжкості опіку – 1% опіку різного ступеня має різну вартість (від 1 до 4 одиниць);
- вік постраждалого – на кожний рік понад 60 років додаємо по 1 одиниці;
- наявність опіку дихальних шляхів – залежно від ступеню респіраторних порушень додаємо від 15 до 45 одиниць.
ІТУ виражають числом. Величина індексу напряму корелює з ризиком тяжкості перебігу опікової травми.
Увага! Ризик летальності у хворих з термічними опіками вищий у пацієнтів старше 60 років, при площі опіку понад 40% поверхні тіла, наявності термоінгаляційних уражень, отруєнні чадним газом чи продуктами горіння, а також у пацієнтів з тяжкою супутньою патологією.
Додаткове обстеження при опіках різної локалізації
Пацієнти з опіками мають пройти базове лабораторне обстеження, яке включає загальний аналіз крові та сечі, електроліти сироватки крові, визначення рівня глюкози крові, визначення біохімічних показники крові (загальний білок сироватки, білірубін сироватки прямий та непрямий, сечовина та креатинін, азот сечовини, АЛТ, АСТ) та показників кислотно-лужного балансу крові (рН артеріальної та венозної крові), коагулограма, АЧТЧ (активований частковий тромбопластиновий час).
Додаткове обстеження залежить від конкретних обставин та включає дослідження, викладені в таблиці нижче.
Особливості ушкодження | Перелік діагностичних маніпуляцій |
Опіки дихальних шляхів | Слід запідозрити у випадку вдихання перегрітих газів, парів, гарячої рідини чи шкідливих продуктів згорання. Отримання анамнестичних даних стосовно виникнення термоінгаляційної травми, огляд на предмет глибокого опіку шиї, органів ротової порожнини, наявність захриплого голосу, ознак дихальної недостатності, механічної асфіксії. Розрізняють наступні типи термоінгаляційних ушкоджень: - травми, що є наслідком дії токсичних газів;
- надгортанна травма (над голосовими зв’язками) – спровокована впливом прямого тепла чи хімічних речовин
- запалення та набряк підгортанних чи трахеобронхіальних дихальних шляхів
|
Електротравма | Отримання анамнестичних даних стосовно виникнення електроураження з втратою свідомості, наявність компартмент-синдрому при незначному ушкодженні шкіри. Вкрай необхідний кардіомоніторинг для своєчасного виявлення фатальних аритмій. Виявлення міоглобінурії. |
Хімічні опіки | Отримання анамнестичних даних стосовно виникнення хімічного опіку та визначення природи хімічної речовини. |
Вибухова травма | Рентгенологічне обстеження для виявлення травми легень, діагностики стану органів черевної порожнини. |
Променевий опік | Визначення ймовірності зовнішнього опромінення, внутрішнього чи зовнішнього забруднення, сканування з допомогою лічильника Гейгера-Мюллера. |
Опіки у вагітної | В першу чергу проводять обстеження та лікування матері як основного пацієнта. |
Хоча б щотижня необхідно проводити контрольний посів з рани допоки вона не загоїться. Особливо таке обстеження важливе у пацієнтів перетранспортованих з інших медичних закладів, оскільки в таких випадках рани можуть бути колонізованими множинними стійкими організмами.
За показами пацієнту може бути проведене КТ головного мозку та шийного відділу хребта, органів грудної клітки та живота, тазу, Ехо-КГ, лапароцентез чи пункція плевральної порожнини, електроміографія, доплерографія судин кінцівок, УЗД, МРТ.
За потреби призначають консультацію суміжних спеціалістів – травматолога, кардіолога, оториноларинголога, уролога, нефролога.
Сумісництво й суміщення у ЗОЗ
Опіки: лікування
Надання допомоги пацієнтам з опіками повинно розпочинатись якомога раніше на місці події та продовжуватись безперервно до моменту максимального відновлення пацієнта. Надання допомоги розпочинають на догоспітальному етапі, надалі скеровують пацієнта на госпітальний етап та, за потреби, перенаправляють до медичного закладу, в якому надають спеціалізовану медичну допомогу після стабілізації загального стану.
Обсяг допомоги залежить від етапу надання медичної допомоги:
- на догоспітальному етапі – проводять знеболення, розпочинають регідратаційну терапію, здійснюють зупинку кровотечі та допомогу при комбінованій травмі, проводять респіраторну підтримку;
- на госпітальному етапі – проводять протишокову терапію, знеболення, респіраторну підтримку, корекцію агрегатного та кислотно-лужного стану крові, профілактику та лікування гострої ниркової недостатності, профілактику та лікування органної недостатності, інотропну підтримку міокарду, стабілізацію клітинних мембран.
Опіки: екстрена медична допомога
Бригада екстреної медичної допомоги на місці виклику повинна виконати наступні завдання:
- усунути вплив травмуючого фактору (охолодити уражену ділянку шкіри прохолодною водою впродовж 10-20 хв);
- зупинити кровотечу (за наявності);
- оглянути постраждалого за алгоритмом САВСДЕ, в такій же послідовності виконувати лікувальні маніпуляції;
- забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів та респіраторну підтримку;
- розпочати регідратаційну терапію та знеболення.
Сили бригади ЕМД повинні бути скеровані також на виявлення та лікування комбінованої травми. В ході надання допомоги на місці події та під час транспортування до профільного ЗОЗ важливо проводити моніторинг вітальних функцій (визначення рівня свідомості, частоти та глибини дихання, частоти серцевих скорочень, артеріального тиску). Важливим аспектом надання медичної допомоги на догоспітальному етапі є запобігання розвитку гіпотермії, особливо у пацієнтів із великими опіками.
Допомога постраждалим з опіками на госпітальному етапі
Медичне втручання | Принципи надання допомоги |
Інфузійна терапія | Метою інфузійної терапії є підтримка адекватної перфузії та функціонування органів, однак, важливо уникнути ускладнень, спричинених надмірною чи недостатньою інфузією. Інфузійну терапію проводять до нормалізації свідомості, стабілізації гемодинаміки, гемодилюції (Нt = 35-38%), відновлення діурезу в межах до 0,5 – 1 мл/кг/год, нормалізації та підвищення шкірної температури, показників лактату менше від 2 ммоль/л. На догоспітальному та ранньому госпітальному етапі об’єм рідини розраховують залежно від віку пацієнта оскільки площу опіку остаточно визначити в цей період важко: - від 0 до 5 років – 125 мл/год розчину Рінгера лактату;
- від 6 до 13 років – 250 мл/год розчину Рінгера лактату;
- 14 років та старше – 500 мл/год розчину Рінгера лактату
|
На госпітальному етапі в першу добу дозу інфузії розраховують: - для дорослих та дітей старше 14 років -
V інфузії (мл) = 2(мл) х масу тіла пацієнта (кг) х % ЗПОП (загальна площа опікової поверхні); - для дітей 13 років та молодше -
V інфузії (мл) = 3(мл) х масу тіла пацієнта (кг) х % ЗПОП; - додатково немовлята та діти раннього віку повинні отримувати розчин Рінгера лактату з 5% декстрозою в об’ємі фізіологічних потреб.
Немовлятам та дітям раннього віку необхідно ретельно контролювати рівень глюкози в крові через високий ризик розвитку гіпоглікемії |
Після ресусцитації: - початкову кількість внутрішньовенної рідини розраховують за формулою MIVF (Maintenance Intravenous Fluid-підтримуюча внутрішньовенна рідина)
(25 мл + % ЗПОП) х площа поверхні тіла (м2) + (1500 мл х площа поверхні тіла (м2)) / 24 год |
Респіраторна підтримка | Опіки верхніх дихальних шляхів (пацієнт перебував в закритому приміщенні впродовж тривалого часу, має змінену свідомість, площа опіку складає понад 40-50% у дорослих та понад 30% у дітей, наявна кіптява на задній стінці глотки, глибокі опіки обличчя, стридор, ознаки обструкції) є показом до швидкого виконання інтубації трахеї та переведення на штучну вентиляцію легень. При проведенні ШВЛ необхідно дотримуватись ряду вимог: - вентиляція повинна проводитись низьким дихальним об’ємом;
- варто уникати токсичних рівнів кисню (окрім випадків отруєння чадним газом);
- режими вентиляції необхідно вибирати за тиском;
- при виборі режиму вентиляції з позитивним тиском в кінці видиху варто дотримуватись протоколу лікування гострого респіраторного дистрес-синдрому (ARDSnet).
Відлучення пацієнтів, які перебували на ШВЛ понад 72 год, здійснюють після проведення тесту на відлучення. |
В разі отруєння чадним газом вентиляцію проводять 100% киснем впродовж 4-6 год через ендотрахеальну трубку чи лицьову маску допоки не буде підтверджений нормальний рівень карбоксигемоглобіну. Гіпербаричну оксигенацію проводять лише ретельно оцінивши співвідношення користь/ризик. При оцінці ефективності лікування слід пам’ятати, що показання пульсоксиметра не є достовірними в разі отруєння чадним газом. |
Знеболення | Залежно від вираженості больового синдрому застосовують наркотичні чи ненаркотичні анальгетики в поєднанні із седативними препаратами. За 30-60 хвилин перед процедурою догляду за раною необхідно використати анальгетики оскільки дана процедура переважно супроводжується больовими відчуттями. |
Нутритивна підтримка | Розпочинають якомога раніше з моменту госпіталізації з дотриманням певних принципів: - при опіках менше 20% ЗПОП пацієнта спонукають до якісного перорального харчування;
- при опіках від 20 до 25% загальної площі опікової поверхні бажане годування через назоєюнальний чи назогастральний зонд;
- найкращим шляхом харчування є ентеральне, бажано – постпілоричне зондове харчування;
- при опіках від 20 до 50% пацієнт потребує збільшення енергетичної цінності добового раціону на 120-140% та потребуватимуть споживання 25-30 загальних ккал/кг/день;
- моніторинг нутритивної підтримки проводять з використанням непрямої калориметрії щотижнево, визначають рівень преальбуміну, цинку, міді, селену.
|
Профілактика інфекційних ускладнень | Профілактичне призначення антибіотиків показане пацієнтам, які мають ризик транзиторної бактерємії, в разі погіршення стану спричиненого бактеріальною інфекцією. Для попередження інфекційних ускладнень антибактеріальні засоби призначають разом з антифунгальними препаратами. Профілактична антибіотикотерапія в перші 2-3 доби після опіку не рекомендована. |
Для профілактики вентилятор-асоційованої пневмонії рекомендовано: - головний кінець ліжка підняти на 20-300;
- щоденно здійснювати гігієну ротової порожнини;
- уникати введення кортикостероїдів (володіють імуносупресивною дією, погіршують приживлення аутодермотрансплантатів та загоєння ран);
- перед проведенням інтубації трахеї необхідно здійснити бронхо-альвеолярний лаваж та відіслати промивні води на мікробіологічне дослідження;
- показана щоденна гігієнічна бронхоскопія впродовж трьох днів, або увесь період, допоки пацієнт залишатиметься заінтубованим.
|
Для профілактики інфекцій, пов’язаних з центральним венозним катетером, девайс необхідно змінювати кожні 6-7 днів попри відсутність перифокального запалення. |
Для попередження інфікування опікової рани при її обробці варто дотримуватись суворої асептики. Усі некротичні маси необхідно висікти. При кожній зміні пов’язок необхідно проводити оцінку рани на предмет можливого розвитку інфекції. Після госпіталізації бактеріологічне дослідження зразків біоматеріалу з різних частин рани проводять щонайменше щотижня. При підтверджені інфікування рани в першу чергу здійснюють її хірургічну обробку з наступним призначенням антибіотикотерапії. |
Профілактика правця | Проводять у випадку, якщо не було ревакцинації проти правця впродовж останніх п’яти років. |
Профілактика стресової виразки | З метою профілактики стресової виразки використовують інгібітори протонної помпи, антагоністи Н2-рецепторів гістаміну та інші препарати, показані при лікуванні кислотозалежних захворювань. Позитивний вплив на пацієнта чинить раннє призначення ентерального харчування. |
Профілактика тромбоемболічних ускладнень | Розглядають для пацієнтів, яким показане висічення опікової рани; якщо пацієнти не ходили понад день, не мають ризику кровотечі. Для профілактики тромбоутворень використовують нефракціонований гепарин чи низькомолекулярні гепарини. Показані також фізіотерапевтичні процедури та рання мобілізація. |
Корекція психологічних та психічних розладів | Залежно від стану пацієнта проводять відповідно до чинних галузевих стандартів. |
Місцеве лікування | Розпочинають в першу добу опіку шляхом обробки ураженої поверхні водним розчином антисептика (хлоргексидин чи повідон йод) чи рановим покриттям. Лікувальні заходи направлені на: - стимуляцію росту грануляцій та епітелізації;
- зменшення втрати рідини та тепла;
- зменшення проявів запалення;
- захист рани від механічних пошкоджень, профілактику рубцеутворення.
|
Увага! Пацієнти з опіками верхніх дихальних шляхів потребують ранньої інтубації через швидкий розвиток набряку та ризик обструкції ВДШ. Набряк може наростати впродовж 12-36 год з моменту отримання травми.
Випадки надання медичних послуг за плату від юридичних і фізичних осіб. Розмежування платних послуг від послуг, які входять до програми медичних гарантій. Вимоги, яких мають дотримувати заклади охорони здоров’я під час надання платних послуг
Хірургічне лікування пацієнтів з опіками
Хірургічне лікування проводять щоби видалити некротичні тканини та відновити шкірний покрив, профілактувати рубцеутворення. В перші години після отримання опіку пацієнту може знадобитись невідкладне хірургічне втручання, що продиктоване необхідністю усунути загрозливі для життя ушкодження.
Важливо пам’ятати про необхідність постійного контролю за рівнем крововтрати як під час оперативного втручання, так і пов’язаної з іншими ушкодженнями, котрі виникли паралельно з опіком. Ризик кровотечі зростає у пацієнтів з септичним станом чи тих, які мають порушення згортання крові.
Основні види невідкладних хірургічних втручань наведені в таблиці нижче.
Види хірургічних втручань при опіках | Особливості проведення процедури |
Некротомія | Виконують для попередження виникнення компартмент-синдрому та запобігання дистальної ішемії. При підозрі на подібні ускладнення декомпресійну некротомію виконують в перші 6 – 10 годин після травми після стабілізації стану пацієнта. Некрофасціотомію виконують в перші 4-6 годин у випадку опіків спричинених високовольтними ураженнями. Показами до некротомії є циркулярні опіки тулуба та шиї, глибокі опіки грудей та черевної порожнини через можливе погіршення вентиляції. |
Некректомія – висічення некротичного струпа (шкіри та розташованих глибше інших нежиттєздатних тканин) що дозволяє мінімізувати всмоктування токсичних метаболітів та зменшити прояви тяжкості опікової хвороби | Залежно від клінічної ситуації виділяють наступні види некректомії: - за часом виконання – рання (до 5-ї – 7-ї доби з моменту виникнення опіку) та етапна (висічення струпу частинами) некректомія;
- за рівнем висічення – дермо-епідермальна (ростковий шар залишають, що дозволяє рані загоїтись під пов’язкою чи спеціальним рановим покриттям), надфасціальна (некроз висікають на рівні дерми та гіподерми з подальшою аутотрансплантацією шкіри), субфасціальна (дно рани представлене відкритими м’язами чи кістками), некротомія-ампутація (проводять хірургічну ампутацію, культю закривають здоровими тканинами, шви накладають на неуражену шкіру);
- за технікою виконання – тангенціальна (некроз висікають спеціальними технічними пристроями – некротомами, дерматомами, ножами Гамбі) та блочна некректомія (некректомію виконують загальнохірургічним інструментарієм);
- за об’ємом висічення – радикальна некректомія (висікають усі нежиттєздатні тканини), некротичне очищення (частина некротичних фрагментів чи фрагментів з сумнівною життєздатністю залишається).
Для закриття ранового дефекту використовують невільні клапті на живлячій ніжці чи аутотрансплантацію розщепленим шкірним трансплантатом. |
Трахеостомія | Виконують при необхідності тривалої ШВЛ чи тяжкій інтубації, швидко наростаючій дихальній недостатності, асфіксії. Розріз можна виконувати в тому числі на обпеченій шкірі. |
Тарзорафія (тимчасове зшивання повік) | Виконують у випадку наявного глибокого опіку повік. Метою такого втручання є закриття очей, що дає змогу загоюватись рогівці чи захищати її впродовж певного часу. |
Увага! В операційній та палаті інтенсивної терапії температура повітря не повинна бути нижчою за 26˚ С. В операційній повинні знаходитись препарати крові до початку операції. За потреби корекції крововтрати їх вводять інтраопераційно паралельно ходу оперативного втручання.
Чи обов’язково страхувати працівників ЗОЗ на випадок інфікування ВІЛ
Реабілітація пацієнтів з опіками
Консультацію фізичного терапевта/ерготерапевта мають отримати пацієнти які перебували на штучній вентиляції легень, мали респіраторне захворювання в анамнезі чи спричинене опіковою травмою, мають проблеми з функцією кінцівок, потребують пресотерапії, мають келоїдні рубці чи ризик розвитку таких рубців. Фахівця з реабілітації запрошують для консультації впродовж перших 72 год з моменту госпіталізації постраждалого з опіками.
Увага! Реабілітаційна допомога пацієнту з опіками має на меті відновити/компенсувати втрачені функції та профілактувати виникнення вторинних ускладнень.
Реабілітаційну допомогу надають пацієнту як в гострому, так і в післягострому періоді:
- в гострому періоді (під час перебування у відділенні інтенсивної терапії, операційній чи перев’язочній кімнаті) – оцінюють функціональні проблеми, складають індивідуальний план реабілітації, навчають пацієнта та членів родини усім аспектам програми реабілітаційної допомоги;
- в післягострому періоді (під час перебування пацієнта в відділенні реабілітації та вдома) – продовжують реабілітаційні втручання ті ж, які проводили в гострому періоді.
Увага! Реабілітаційну допомогу повинні оцінювати фахівці з реабілітації щодня та відразу коригувати залежно від зміни функціонального стану пацієнта.
Напрямок реабілітаційної допомоги | Принципи втручання |
Дихальна реабілітація | Потребують пацієнти, котрі мають ризик виникнення дихальних ускладнень (тривало знерухомлені, мають хронічні захворювання дихальної системи, опіки грудної клітки чи біль після хірургічних втручань). Допомога дещо різниться залежно від стану пацієнта: - пацієнтам, які перебувають на штучній вентиляції легень, - розглядають можливість проведення очищення дихальних шляхів (аутогенний дренаж); при наявності аутотрансплантата використання мануальних методик фізичної терапії протипоказано;
- пацієнтам, які не перебувають на штучній вентиляції легень, - респіраторна фізична терапія показана у випадках, коли спостерігається ризик виникнення ускладнень.
Переоцінка респіраторного статусу проводиться впродовж доби з моменту виявлення респіраторного ризику та впродовж 45 хвилин з моменту гострого респіраторного погіршення. |
Позиціонування | Слід уникати комфортного положення, оскільки це призводить до деформації. Антиконтрактурне позиціонування включає наступні положення та залежить від локалізації опіку: - голова має бути піднятою;
- шия – знаходитись по середній лінії тіла; якщо опік локалізується на передній поверхні тіла, варто підкласти валик під плечі;
- пахвова западина – рука має бути відведена на 90° (мінімізує ризик стиснення плечового сплетення), показане використання слінгу Бредфорда в якості альтернативи;
- згинальна поверхня ліктьового суглоба – рука має бути розігнута в положення супінації; якщо рука знаходиться в слінгу Бредфорда, щогодини її необхідно відводити та розтягувати на 10 хв;
- верхні кінцівки – мають бути піднятими на подушки для зменшення набряку;
- зап’ястя – необхідно розгинати під кутом 30°, суглоби пальців – 80-90°; великий палець має знаходитись в положенні долонного відведення;
- тулуб – по середній лінії тіла;
- стегна, ділянка статевих органів – в нейтральному положенні відведеними на 20°;
- коліна – розігнуті з подушкою під колінними суглобами;
- щиколотки/ступні – біля основи ступні кладуть подушки; необхідно щодня перевіряти, чи не з’явились пролежні на п’ятах.
Позиціонування оцінюють впродовж першої доби з моменту госпіталізації. |
Шинування | Використовують як доповнення до позиціонування. Накладають шини в наступних випадках: - пацієнт не може самостійно утримувати оптимальне положення;
- позиціонування виявилось не ефективним для попередження контрактур;
- в разі потреби іммобілізації після аутотрансплантації;
- позиціонуванням не підтримується повний активний діапазон рухів.
|
Мобілізація | Впродовж перших 72 год з моменту отримання травми необхідно провести оцінку діапазону рухів в обпеченій ділянці. Надалі повторну діагностику проводять регулярно. Мобілізацію розпочинають як тільки стан пацієнта стабілізується та після попередньої консультації із суміжними фахівцями, що задіяні в наданні допомоги постраждалому з опіками. На кожного пацієнта фахівець з реабілітації складає індивідуальну програму терапевтичних вправ. Правильному виконанню цих вправ навчають не лише пацієнта, а й членів його сім’ї. В разі, якщо під час вправ виникає больовий синдром, проводять адекватне знеболення як фармакологічними, так і не фармакологічними методами. |
Повсякденна активність та навички самообслуговування | Фахівець визначає ступінь функціональних можливостей пацієнта на конкретному етапі реабілітації (можливість самостійного одягання, прийому їжі, виконання гігієнічних процедур). Така оцінка дозволить зробити висновок, чи є потреба в використанні спеціального обладнання. |
Терапія рубців | За потреби використовують компресійну терапію, силіконотерапію, масаж рубців. Пацієнта навчають методам захисту рубців від сонця. Впродовж перших дев’яти місяців після отримання травми на сонці взагалі не варто з’являтись, а впродовж перших двох років на сонці варто перебувати мінімальну кількість часу та обов’язково користуватись засобом з високим фактором захисту від сонця. |
Психотерапія | Довготривала увага до пацієнта. |
У певній частині випадків реабілітаційна допомога триває впродовж усього життя.
