завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Влітку ризик інфікування правцем значно зростає. Тож саме зараз нагадайте пацієнтам про вакцинацію проти смертельно небезпечної хвороби, про її збудник, симптоми та алгоритм дій у випадку можливого зараження
Правець — гостра інфекційна хвороба, що належить до групи ранових, спричинена Clostridium tetani, та характеризується враженням центральної нервової системи у вигляді постійного тонічного напруження скелетних м’язів та періодичними генералізованими судомами.
Хвороба зазвичай має гострий перебіг, виникає після травматичних пошкоджень шкірних покривів та слизових оболонок. Інфікування можливе після потрапляння бруду чи випорожнень тварини, що є спороносієм, у пошкоджену ділянку, або при укусі тварини.
Основною системою організму людини, що вражається при захворюванні на правець, є нервова. Клінічна картина включає різні прояви: від спазмів та головного болю до опістотонусу та непрохідності дихальних шляхів.
Клініку правця описав ще Гіпократ в ІⅤ ст. до н. е. До 1884 року причина захворювання не була встановлена, коли вдалось викликати правець в експертименті на лабораторних тваринах. І тільки в 1924 р. вдалось розробити вакцину та опрацювати методику специфічної профілактики правця.
Збудник правця Clostridium tetani — це паличка. За несприятливих факторів зовнішнього середовища, як фізичних, так і хімічних, вона утворює спори, які можуть зберігатись в ґрунті десятками років. При достатній вологості, сприятливій температурі та відсутності кисню спори проростають в вегетативні форми. Правцевий екзотоксин є однією з найсильніших бактеріальних токсичних речовин, який по силі поступається лише ботулінічному.
Збудник правця живе в кишечнику травоїдних тварин (свиней, кіз, корів, коней), звідки разом з калом виходить назовні та потрапляє в ґрунт. Найкраще росте та розмножується в вологому та теплому кліматі, де ґрунт збагачений органічними речовинами.
Інфікування правцем можливе:
коли бруд чи землі, що містить матеріал зі спорами, потрапляє в мілкі ранки;
при укусі тварини;
при травмуванні гострими предметами, уламками деревини;
через пупкову ранку при позалікарняних пологах, коли використовується нестерильний медичний інструментарій.
Найбільш набезпечними є розчавлені, глибокі, колоті, вогнепальні рани зі стороннім тілом.
Увага! Правець не може передаватися від людини до людини.
Інкубаційний період правця може тривати від 1 дня до декількох місяців. Існує пряма залежність між тривалістю інкубаційного періоду та важкістю захворювання – чим коротший інкубаційний період, тим важче перебігає захворювання, і навпаки. Окрім того, чим далі рана знаходиться від центральної нервової системи, тим довший інкубаційний період.
Види правця
Розрізняють декілька різновидів правця:
генералізований – найтиповіший прояв захворювання, складає 80% серед усіх випадків;
місцевий – рідкісна форма, проте, може стати передвісником генералізованої форми хвороби; летальність складає 1%; симптоми проявляються лише в тій анатомічній ділянці, де локалізована травма;
головний правець – симптоми захворювання локалізуються в ділянці голови;
правець новонароджених – розвивається у новонароджених, матері яких не були вакциновані; вхідними воротами є пупкова ранка.
Оскільки найчастіше зустрічається генералізований правець, зупинимось на його проявах детальніше. Ця форма захворювання в своєму розвитку проходить декілька періодів, описаних в Таблиці.
Правець: періоди
Період захворювання
Клінічні прояви (симптоми)
Початковий
В ділянці рани виникає дискомфорт, тягнучий біль, відчуття печіння в рані, посіпування м’язів. При постукуванні чи стисканні ділянки тіла проксимальніше від рани, виникає судомне скорочення м’язів.
Судомний
Раннім симптомом, який свідчить про прогресування захворювання, є тризм – тонічне скорочення жувальних м’язів в результаті якого пацієнт не може відкрити рот.
Судомні скорочення мімічної мускулатури наслідком чого є виникнення своєрідної сарданічної посмішки – гримала сміху поєднана з плачем.
Як наслідок скорочення м’язів глотки розвивається порушення ковтання.
Тонічне скорочення скелетних м’язів-розгиначів призводить до розвитку опістотонусу в результаті чого тіло пацієнта вигинається дугою. У важких випадках тіло опирається на поверхню лише потилицею та п’ятами.
Судоми можуть посилюватись в разі дотику, звукових чи світлових подразнень.
Через судомне скорочення м’язів грудної клітки виникає порушення дихання, що може стати причиною асфіксії та смерті.
Одужання
Як правило починається після 15-го дня захворювання. Зворотній розвиток симптомів повільний. Впродовж тривалого часу утримується гіпертонус м’язів, особливо м’язів живота, спини, литкових м’язів. Тризм зникає теж повільно.
При неповноцінній медичній допомозі і за умови відсутності щеплення від правця, ризики смерті сягають 70% і залежать від пошкодження, лікування, загального стану постраждалого, віку. Якщо медичну допомогу людині не надали взагалі, імовірність смерті від правця майже стовідсоткова.
Увага! Наголошуйте пацієнтам, щоб негайно зверталися до лікаря при появі перших симптомів правця.
Лікування правця проводять за наступним алгоритмом:
Забезпечують умови, за яких пацієнт буде максимально ізольований від будь-яких подразників – тиша, відсутність яскравого освітлення.
Проводять хірургічну обробку рани, яка послужила вхідними воротами збудника правця.
Нейтралізують вільноциркулюючий токсин – вводять протиправцеву сироватку (ППС) чи протиправцевий людський імуноглобулін (ППЛІ). Який з них вводити і в якому дозуванні, вирішує лікар залежно від вигляду постраждалої ділянки, симптомів, стану хворого і часу, що минув від моменту зараження.
Проводять протисудомне та антибактеріальне лікування.
Проводять симптоматичне лікування – за потреби.
Важливо при лікуванні правця забезпечити якісний догляд за пацієнтом – догляд за шкірою та дихальними шляхами, енергетично повноцінне харчування. Важливо контролювати чи не порушений ковтальний рефлекс та, залежно від цього, вибирати спосіб харчування. Якщо ковтання порушене – налагоджують харчування через зонд. Пацієнтам з важким перебігом правця усі необхідні харчові компоненти вводять парентерально.
Пацієнтів з важким перебігом правця лікують у відділенні інтенсивної терапії.
Імунітет після видужання майже не розвивається, тому існує високий ризик повторно захворіти на правець.
Для вакцинації МОЗ централізовано закуповує вакцину проти кашлюку, дифтерії та правцю — АКДП. Вона містить цільноклітинний кашлюковий компонент, що забезпечує найкращий захист.
Оскільки імунітет проти правця зберігається приблизно впродовж 10 років, ревакцинація дорослим необхідна кожні 10 років. Ревакцинацію здійснюють вакциною для профілактики дифтерії та правця АДП (у віці 6 років) та вакциною для профілактики дифтерії та правця зі зменшеним вмістом антигена АДП-М (в 16 років та дорослим у віці 26 років).
Щоб мати найліпший захист, важливо вакцинуватися вчасно.
Юлія Миколаєць адвокат, партнер Юридичної фірми STATUS, член Ради Комітету медичного і фармацевтичного права та біоетики України НААУ
З’ясуйте, які медичні документи зобов’язана заповнювати медична сестра. Нагадаємо, що ведення документації — обов’язкова умова правомірної діяльності кожного закладу охорони здоров’я
Наразі чинним є наказ МОЗ України «Про вдосконалення профілактики, діагностики та лікування правця» від 05.08.1999 № 198, відповідно до якого розробляють схему екстреної профілактики захворювання для невакцинованих осіб.
Невакциновані особи потребують екстреної профілактики в наступних випадках:
якщо вони отримали травму з порушенням цілісності шкіри чи слизових оболонок;
при відмороженнях та опіках;
при проникаючих пораненнях органів ШКТ;
в разі розвитку абсцесу, некрозу чи гангрени;
при укусах тварин;
при позалікарняних пологах та абортах.
Екстрена профілактика правця має дві складових:
Проведення ПХО рани.
Виконання імунізації.
Увага! Навіть проведення екстреної профілактики правця пацієнтам, які не були попередньо щепленими, не гарантує повного захисту від захворювання. Щоб виключити можливість розвитку правця, необхідно закінчити курс активної імунізації.
Введення препаратів для екстреної профілактики здійснюють за певними принципами, викладеними в Таблиці.
Екстрена профілактика правця
Препарат
Термін введення
Спосіб введення
АДП-М
Вводять з третього (не раніше) до дванадцятого (не пізніше) дня після отримання травми до 20 днів після травмування.
Глибоко внутрішньом’язово в ділянку дельтоподібного м’яза. Разова доза складає 0,5 мл. Перед введенням ампулу рекомендовано струсити.
ППЛІ
Використовують негайно для профілактики правця як у дітей, так і у дорослих.
Вводять внутрішньом’язово в зовнішній верхній квадрант сідниці. Разова доза складає 250 МО
У випадку, якщо травмовані діти чи підлітки отримували усі необхідні щеплення та є документальне підтвердження цього факту, екстреної профілактики вони не потребують. Це ж стосується і дорослих, якщо з моменту проходження повного курсу імунізації пройшло не більше п’яти років.
Увага! Попередньо важливо проконсультуватися з педіатром, терапевтом чи сімейним лікарем.
Якщо особа в дитинстві не вакцинувалася або не знає, чи отримувала вакцину, їй потрібно негайно отримати необхідний захист у вигляді щонайменше трьох доз вакцини АДП-М за схемою:
перша доза;
через чотири тижні — друга;
через 6 місяців після другої — третя;
ревакцинація – через рік та надалі щодесять років.
