завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Просвітницька робота серед пацієнтів має важливе значення для профілактики смертельно небезпечних хвороб. Медичні праціники мають знати симптоми ботулізму і ділитися інформацією пацієнтами
Ботулізм — це інфекційне захворювання, викликане нейротоксином, який продукує Clostridium botulinum. Збудник ботулізму переважно існує в формі спор, до моменту, поки не потрапить у сприятливі умови навколишнього середовища.
Симптоми ботулізму
Інкубаційний період ботулізму триває від двох до десяти діб. Така варіабельність тривалості інкубаційного періоду залежить від кількості ботулінічного токсину, який потрапив до організму людини.
Пацієнтів з ботулізмом можуть турбувати диспептичні розлади:
нудота,
нетривале блювання,
біль в епігастральній ділянці,
метеоризм.
Ці симптоми, як правило, виникають на початку хвороби, тривають до 12 годин та зникають безслідно. Щоправда, симптоми можуть змінюватись на протилежні:
пронос змінитись закрепом,
блювання — пригніченням блювотного рефлексу,
розтягнення сечового міхура може завершитись гострою затримкою сечі.
Через ураження черепних нервів у пацієнтів розвивається:
сухість у роті,
сухість у горлі,
біль у горлі.
Температура тіла рідко підвищується до субфебрильних цифр, в переважній частині випадків вона залишається нормальною. Часто трапляється:
головний біль,
запаморочення,
м’язова слабкість в руках та ногах.
Через 4—6 год виникають ознаки ураження нервової системи:
розлади зору (розмитий зір) — «туман» перед очима, двоїння в очах, розширені/фіксовані зіниці, неможливість прочитати простий текст;
розлади мови — голос стає гугнявим, хриплим, слабким, змінюється тембр голосу, може розвинутись афонія;
розлади ковтання — пацієнт не може ковтати рідку (на початку хвороби), а надалі і тверду їжу; поперхується їжею, внаслідок чого виникає кашель.
У важких випадках розвиваються розлади дихання, спричинені зникненням кашльового рефлексу та парезу дихальної мускулатури. У хворих виникає відчуття нестачі повітря, задишка. Такі пацієнти часто замовкають посеред речення, щоб «віддихатись». Відчуття важкості в грудях та порушення ритму дихання може закінчитись зупинкою дихання. І при цьому пацієнт залишається в свідомості.
Після появи перших симптомів ботулізм швидко прогресує впродовж декількох днів. Нервово-м’язові ураження можуть зростати щогодини.
Можливий також ботулізм як наслідок біотероризму (інгаляційний та заковтувальний). У переважної частини хворих діагностують харчовий, рановий та дитячий ботулізм. Ятрогенний ботулізм зустрічається не часто. Розвивається він, як правило, внаслідок випадкового передозування ботулотоксину (ботокс чи диспорт).
Смертність від ботулізму, хоча і знизилась суттєво завдяки покрашенню лікування, все ж залишається значною. Сучасна смертність при харчовому ботулізмі складає 5% і менше, при рановому – близько 10%, при дитячому — менше 1%.
Юлія Миколаєць адвокат, партнер Юридичної фірми STATUS, член Ради Комітету медичного і фармацевтичного права та біоетики України НААУ
З’ясуйте, які медичні документи зобов’язана заповнювати медична сестра. Нагадаємо, що ведення документації — обов’язкова умова правомірної діяльності кожного закладу охорони здоров’я
Харчовий ботулізм виникає в більшості випадків після споживання домашньої консервації, яка приготована з порушенням технології, риби та рибних страв, невірно оброблених овочів та фруктів з низьким вмістом кислоти.
На цю форму ботулізму хворіють переважно дорослі.
Інкубаційний період за харчового ботулізму становить від кількох годин до 12 днів. Його тривалість прямо пропорційна дозі екзотоксину, який потрапив до організму людини. За значної дози інкубаційний період короткий, симптоми наростають стрімко. Якщо доза невелика — інкубаційний період тривалий, симптоми виникають поступово. Відтак раптово настає період розпалу.
Особливістю харчового ботулізму є відсутність високої температури тіла, нечіткість і різноманітність симптомів у перші дні захворювання.
Першими й постійними симптомами цієї форми хвороби є:
м’язова слабкість («ноги не тримають»);
запаморочення;
порушення координації рухів.
У розпал захворювання помітне ураження шиї та кінцівок. За тяжкого перебігу хворий не може сам пересуватися та піднімати руки.
Одним з перших симптомів є також сухість слизової оболонки ротової порожнини. Іноді вона буває такою сухою, що навіть язик може «присихати» до піднебіння. Унаслідок сухості голосових зв’язок у хворого змінюється тембр голосу: стає гугнявим, тихим, а іноді повністю зникає.
Виникають короткочасні симптоми ураження шлунково-кишкового тракту — нудота, блювання, рідкі випорожнення (один-два рази на початку захворювання) без патологічних домішок, незначний біль у епігастральній ділянці. Відтак настає парез кишківника — здуття живота та закреп.
Найяскравішим раннім симптомом харчового бутулізму є порушення зору. Із розвитком захворювання можливі птоз, страбізм, ністагм та анізокорія.
Найнебезпечнішим симптомом захворювання є порушення дихання: воно стає поверхневим. Хворий відчуває важкість у грудях та брак повітря.
Рановий ботулізм розвивається у випадку, коли рана при травмуванні забруднюється землею, яка містить ботулотоксин, або спори збудника. Значна кількість випадків ранового ботулізму виникає у осіб, які тривалий час вживають ін’єкційні наркотики. І в цій групі хворих чинне місце займають споживачі героїну. Відомі випадки виникнення ботулізму після операції кесарського розтину.
На рановий ботулізм хворіють переважно дорослі. Жінки хворіють частіше, ніж чоловіки.
Інкубаційний період раневого ботулізму триваліший, ніж харчового, — 5—14 днів, в середньому – 6,5 днів.
Рановий ботулізм значною мірою схожий на харчовий, за деяким винятком:
симптоми ураження шлунково-кишкового тракту зустрічаються рідко;
може бути лихоманка, яка, швидше за все, пов’язана із приєднанням вторинної інфекції.
Спори збудника ботулізму потрапляють з навколишнього середовища в кишківник при заковтуванні. Тут вони починають розмножуватись та виділяти токсин.
Така форма ботулізму трапляється в дітей віком від двох до шести місяців. Захворювання у такому разі спричиняють спори, що потрапляють в організм дитини з пилом, медом і сиропами. У кишківнику збудник вільно розмножується та виробляє екзотоксин. Іноді спори або ботулотоксин потрапляють в організм дитини із молоком матері.
Для дитячого ботулізму характерні:
м’язова слабкість;
слабкий смоктальний рефлекс;
закреп;
відмова від їжі;
стрімке прогресування неврологічних симптомів.
На щастя, дитячий ботулізм має сприятливий прогноз за умови своєчасного та адекватного лікування. Смертність при дитячому ботулізмі становить 1%.
З ботулізмом можна сплутати цілий ряд захворювань, які супроводжуються нервово-м’язовими розладами на фоні психічного здоров’я та нормальної температури тіла, а саме:
передозування деякими лікарськими засобами, як то аміноглікозиди (великі дози цих препаратів провокують виникнення нервово-м’язової блокади), атропіном;
Насамперед діагноз ботулізму базується на клінічних ознаках, оскільки очікування лабораторного підтвердження призвело б до затримки терапії. Ботулізм діагностують за даними анамнезу та результатами специфічних лабораторних досліджень.
Для встановлення діагнозу лікарю важливо знати, чи вживав хворий продукти харчування, які можуть містити збудник ботулізму. Відсутність симптомів захворювання в інших осіб, які вживали той самий продукт, не є підставою відмовитися від діагнозу. Адже ботулотоксин міг і не потрапити в їхній організм внаслідок гніздового розташування в продукті харчування.
Серед специфічних методів діагностики перевагу віддають виявленню ботулотоксину в біологічному матеріалі методом біологічної проби. Біологічним матеріалом для лабораторного дослідження є сеча, промивні води шлунка й кишківника, блювотиння, кров, випорожнення, вміст рани, а також підозрілі продукти харчування.
Змін, характерних для ботулізму, у загальних аналізах не виявляють. Вони мають додаткове значення для контролю загальних змін в організмі в разі захворювання.
Проведення КТ та МРТ досліджень корисне для виключення патології ЦНС у пацієнтів з нетиповими проявами захворювання.
Хворі із підозрою на ботулізм потребують негайної госпіталізації, хоча вони і не становлять загрози для оточення. Навіщо ж тоді госпіталізація? Тому, що захворювання має непрогнозований ризик для життя і потребує своєчасної медичної допомоги.
Відтак хворому вводять антитоксин. Це слід зробити якомога швидше — протягом 12 год. Його дія спрямована на нейтралізацію ботулотоксину, що циркулює в крові і ще не зафіксований у нервовом’язових синапсах. Разом з тим, антитоксин не ліквідує паралічу, який уже виник. Аби запобігти розвитку алергійних реакцій і сироваткової хвороби, вводять глюкокортикоїди.
Пацієнти з ботулізмом потребують додаткового лікування та підтримуючих процедур.
Напрямок терапії
Мета призначення
Ретельний догляд за дихальними шляхами
Необхідно запобігти розвитку дихальної недостатності, що може призвести до летального наслідку.
Важливо послідовно оцінювати дані пульсоксиметрії, спірометрії, життєвої ємності легень, газового складу артеріальної крові.
В разі швидкого прогресування параліча, розвитку гіпоксемії та гіперкапнії , а також зниження життєвої ємності легень нижче від 20 мл/кг, пацієнту показана штучна вентиляція легень. Інколи пацієнти потребують інтубації та ШВЛ впродовж місяців.
Проносні засоби та клізми, введення ентеросорбентів
Використовують для видалення ботулотоксину, який не всмоктався, з кишківника.
Використання назогастрального зонду та парентеральне годування
Застосовують при кишковій непрохідності. Назогастральний зонд можна використовувати для введення поживних добавок.
До перорального харчування повертаються якщо респіраторний стан пацієнта стабільний без ШВЛ, відновилось повноцінне ковтання та прохідність кишківника. Їжу дають у перетертому вигляді. Обмежень в асортименті продуктів харчування немає. Головне, аби вони були свіжими, добре засвоювалися та не подразнювали слизову оболонку шлунково-кишкового тракту. Аби уникнути розмноження патогенних мікроорганізмів у ротовій порожнині внаслідок порушення слиновиділення, рекомендують також ретельно доглядати за нею.
Ретельний догляд за катетерами (в тому числі і сечовим), профілактика пролежнів та травмування шкіри, заходи для профілактики аспірації.
Запобігання розвитку стресової виразки
Стандартний комплекс заходів.
Хірургічне лікування
Проводять пацієнтам з рановим ботулізмом.
Аби запобігти бактеріальним ускладненням та позбутися вегетативних форм збудника, призначають антибіотики. Слід зазначити, що ці препарати не відіграють суттєвої ролі при лікуванні харчового або кишкового ботулізму, проте, при рановому ботулізмі для пригнічення інфекції антибіотики показані.
Увага! Не можна призначати аміноглікозиди та солі магнію через ризик посилення нервово-паралітичних ефектів
Одужання при ботулізмі повільне й триває понад місяць. Передусім відновлюється функція слинних залоз, наостанок — зір і м’язова сила. Інколи слабкість та вегетативні порушення турбують пацієнта ще впродовж року після початку захворювання.
Одужання від ботулізму не дає довготривалого імунітету.
Засобів специфічної профілактики ботулізму немає. Неспецифічна профілактика захворювання — це дотримання санітарно-гігієнічних норм під час обробки, транспортування, зберігання та приготування продуктів харчування.
Щоб вберегтись від ботулізму слід уникати споживання:
риби: в’яленої, копченої, солоної, консервованої;
м'ясних та грибних консервів;
консервів, котрі виготовлені в домашніх умовах;
якщо є сумніви в якості продуктів, або в тому, що ці продукти зберігались належним чином.
Якщо йдеться про рановий ботулізм, то єдиний профілактичний захід — правильно обробити рану.
