завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Якою може бути внутрішньолікарняна інфекція? Що спричиняє ВЛІ? Яких санітарно-гігієнічних та протиепідемічних заходів вжити для профілактики інфекцій?
Внутрішньолікарняні інфекції (ВЛІ, синоніми: ятрогенні інфекції, нозокоміальні інфекції, госпітальні інфекції) — це інфекції, що виникають в ході надання медичної допомоги та яких не було до госпіталізації. Вони можуть виникати як у пацієнтів в медичних закладах, в яких надають стаціонарну медичну допомогу, в санаторно-оздоровчих закладах, в закладах тривалого перебування дітей, так і в закладах амбулаторної допомоги. Ризик захворіти внутрішньолікарняною інфекцією є також і у медичного персоналу (професійні інфекції).
В сучасний період в розвинутих країнах виникає приблизно 5—12% госпітальних інфекцій у відношенні до загальної кількості госпіталізованих хворих. За даними експертів ВООЗ, у країнах, що розвиваються, цей показник у деяких випадках перевищує 40%. В Україні достовірної статистичної інформації немає.
Стратегічним завданням охорони здоров’я є забезпечення високої якості медичної допомоги та створення безпечного середовища перебування в медичних закладах для пацієнтів і персоналу.
Внутрішньолікарняні інфекції, які нині у світі прийнято називати інфекціями, пов’язаними з наданням медичної допомоги (ІПМД), є найважливішою складовою цієї проблеми — через масштабність поширення і наслідків для здоров’я пацієнтів, медперсоналу й економіки держави в цілому.
У світі рівень захворюваності на ІПМД пацієнтів і персоналу в закладах охорони здоров’я визнано індикатором якості та безпеки надання медичних послуг. Свого часу Генеральний директор ВООЗ Лі Чон Вук зазначив, що підвищення якості медичних послуг, як найбільше досягнення людства за останні 100 років, було б абсолютно достовірним, аби не існувало хвороб, пов’язаних з наданням медичної допомоги.
Знати природу внутрішньолікарняних інфекцій та профілактичні заходи для протидії їм зобов’язаний кожний медичний працівник, оскільки від цього залежить не лише його власне здоров’я, а й безпека пацієнтів. Саме інфікування ВЛІ у закладі охорони здоров’я призводить до подовження строку лікування, а нерідко і до летальних випадків.
Внутрішньолікарняні інфекції можуть бути спровоковані трьома основними групами збудників:
бактеріями,
грибами,
вірусами.
Серед бактерій, здатних спричинити виникнення ВЛІ слід зазначити:
грампозитивні — Staphylococci, Staphylococcus aureus, Streptococcus та Enterococcus
грамнегативні — Klebsiella pneumoniae і Klebsiella oxytoca, Escherichia coli, Proteus mirabilis і види Enterobacter; Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii і Burkholderia cepacian, Acinetobacter baumanii
Приблизно 20% усіх відомих збудників ВЛІ мають множинну лікарську резистентність. Смертність від мультирезистентних бактерій досить суттєва.
Серед грибкових патогенів найчастіше причиною ВЛІ стають різні види Candida. Загалом це четвертий по частоті збудник серед усіх типів внутрішньолікарняних інфекцій. Найчастіше інфекція розвивається у пацієнтів із ослабленим імунітетом при лікуванні яких використовують центральні катетери чи катетери сечового міхура. Проблемою лікування таких пацієнтів є важкість діагностики інфекції та висока резистентність до лікування.
Другим за частотою збудником є Aspergillus fumigatus. Інфекція проникає до організму пацієнта частіше повітряно-краплинним шляхом від інфікованих госпіталізованих пацієнтів або через забруднене повітря з будівельних майданчиків.
Найнижчий відсоток в розвитку ВЛІ складають віруси. Таких випадків за різними дослідженнями виявлено від 1 до 5%. Серед відомих вірусів, котрі спричиняють ВЛІ — збудники гепатиту В та С, ВІЛ-інфекції, цитомегаловірус, вірус простого герпесу та грипу.
Що сприяє виникненню внутрішньолікарняної інфекції:
До факторів, які сприяють виникненню внутрішньолікарняних інфекцій, належать:
формування госпітальних штамів мікроорганізмів з високою вірулентністю і множинною лікарською резистентністю до антибіотиків, які мають селективні переваги та високу стійкість до факторів навколишнього середовища (ультрафіолетового опромінення, висушування, дії дезінфекційних препаратів), — здатність до формування госпітальних штамів притаманна всім умовно-патогенним бактеріям
нераціональне використання антибіотиків і відсутність контролю за циркуляцією штамів із лікарською стійкістю; значну частоту носійства патогенної мікрофлори (наприклад, золотистого стафілокока) серед медичного персоналу (у середньому — 40%)
створення великих лікарняних комплексів зі специфічною екологією — скупченістю у стаціонарах і поліклініках, особливостями їх контингенту (переважно ослаблені пацієнти), відносною замкнутістю приміщень (палати, процедурні кабінети тощо)
наявність значної кількості пацієнтів, яких госпіталізують із нерозпізнаними інфекційними хворобами, носіїв стертих форм інфекцій
неподолані стереотипи клініцистів, які й досі розглядають більшість ІПМД (пневмонію, пієлонефрит, запальні захворювання шкіри, підшкірної жирової клітковини тощо) як неінфекційну патологію і своєчасно чи й зовсім не вживають необхідних профілактичних і протиепідемічних заходів
Вхідні ворота
Частота виникнення
Особливості
Інфекція центрального венозного катетера
За даними статистики в США даний вид ВЛІ зустрічається в 55% пацієнтів, які лікуються в відділеннях інтенсивної терапії.
Збудниками інфекції найчастіше виступають — S. Aureus, стрептококи, кишкова паличка, ентерококи, грибки роду кандіда. Виникає на фоні встановленого центрального венозного катетера та є інфекцією, якій можна запобігти.
Факторами ризику розвитку захворювання є:
з боку організму пацієнта — імунодефіцитні стани, похилий вік, наявна важка супутня патологія, захворювання, що супроводжуються нейтропенією
зовнішні фактори — тривала госпіталізація пацієнта до постановки катетера, тривалий час встановленого катетера, багатоканальні катетери, порушення правил асептики при постановці та обслуговуванні катетера
Інфекція на фоні катетера сечового міхура
Одноразова катетеризація сечового міхура спричиняє інфекцію в 1—3% випадків та зростає на 3—10% щодня.
Розвивається на фоні встановленого на тривалий час сечового катетера, що є критичним фактором.
Ще одним критичним фактором є порушення медичним персоналом правил асептики при постановці сечового катетера та догляду за ним.
Вищий ризик розвитку інфекції мають жінки, пацієнти похилого віку, які страждають на цукровий діабет, цереброваскулярні захворювання. Має значення порушення протоколу застосування антибіотиків впродовж останніх 90 днів.
Розрізняють:
позапросвітні інфекції — бактерії розвиваються на зовнішній поверхні катетера
внутрішньопросвітні — виникає у випадку, коли розвивається стаз сечі спричинений блокуванням дренажу; інфекція поширюється у висхідному напрямку по внутрішній поверхні сечового катетера
Найчастішими збудниками інфекцій на фоні катетера сечового міхура є кишкова паличка, ентерококи, клепсієла, грибки роду кандіда.
Інфекції шкіри та м’яких тканин поблизу ділянки оперативного втручання
Виникає в 2—5% пацієнтів після оперативного втручання.
Інфекція розвивається зазвичай впродовж 30 днів після оперативного втручання. Мікрофлора до рани може потрапити з поверхні шкіри, ШКТ, жіночих статевих органів.
Ризик інфікування підвищується за наявності наступних факторів:
тривалий час операції
гіпотермія чи гіповолемія під час операції
гіпоксемія
якщо оперативне втручання проводиться за ургентними показами
Розвивається приблизно в 5—15% пацієнтів, які перебувають на штучній вентиляції легень.
Причиною виникнення інфекції є аспірація інфікованого матеріалу, вдихання забрудненого аерозолю, транслокація бактерій та поширення збудників гематогенно.
Сприйнятливість до інфекції вища у пацієнтів з супутньою патологією, імуносупресивними станами, вік старше 70 років, дисфагія, перенесені нещодавно абдомінальна чи торакальна операція.
Ризик розвитку вентиляторної пневмонії високий, оскільки пацієнт тривалий час перебуває в лежачому положенні; повторна інтубація через погіршення стану пацієнта підвищує ризик ускладнень.
В переважній частині випадків пневмонія спричинена S. aureus, P. aeruginosa, грибки роду Сandida, Klebsiella оxytoca і pneumoniae, види Streptococcus і види Enterobacter.
Кишкові інфекції
7—12% всіх внутрішньолікарняних інфекцій
Хвороба в переважній частині випадків спричинена C. difficile. Найбільшим фактором ризику виникнення захворювання є використання антибіотиків та забруднення з навколишнього середовища.
Ризик підвищується у пацієнтів з низькою кислотністю шлункового соку.
До контингентів підвищеного ризику захворювання ВЛІ відносять медичний персонал. Існують певні закономірності:
Професійні захворювання медичних працівників, які мають контакт з кров'ю хворих — вірусні гепатити В, С, Д, ВІЛ-інфекція.
Найбільший ризик зараження парентеральними гепатитами має медичний персонал відділень гемодіалізу, працівники клінічних лабораторій, хірурги, стоматологи, реаніматологи
Найбільший ризик інфікування медиків пов'язаний з першими 5 роками медичної практики, коли навички безпечної роботи не є стереотипом
Патогени, дотичні до інфекції, що передається під час надання медичної допомоги, мають різні шляхи передачі. Найпоширенішим шляхом передачі є контактний. В цьому випадку збудники передаються при безпосередньому контакті з медичним обладнанням, предметами, руками медперсоналу і т.д. Іншим поширеним шляхом є повітряно-краплинний, при якому збудники потрапляють в дихальні шляхи разом з великими чи дрібними краплинами. В якості прикладу можна навести вірус віспи, туберкульозу, кору, SARS-COV-2.
Клінічна симптоматика при виникненні ВЛІ варіює залежно від типу збудника, важкості перебігу та локалізації патологічного процесу.
Вхідні ворота
Клінічні прояви
Можливі ускладнення
Діагностика
Інфекція центрального венозного катетера
Лихоманка та озноб, які виникають на фоні центрального венозного катетера чи впродовж 48 год після його видалення. Виникають інші ознаки запалення — почервоніння в місці введення катетера, набряк, підвищення місцевої температури.
Проводять посів крові (бажано, перед початком антибіотикотерапії), посів виділень з ділянки, де стояв катетер. Для посіву крові матеріал бажано брати з двох ділянок — з центрального венозного катетера та з периферичної рани.
Інфекція на фоні катетера сечового міхура
Виникає клініка запалення сечостатевих органів — гарячка, дизуричні розлади, болючість в надлобковій області, гематурія, імперативні позиви до сечовипускання, болючість при сечовипусканні.
Інфекція верхніх сечових шляхів, сепсис.
Посів середньої порції сечі після видалення сечового катетера.
Інфекції шкіри та м’яких тканин (інфекції області оперативного втручання)
Клінічні симптоми можуть виникати впродовж перших 30 днів після оперативного втручання чи через 90 днів після встановлення протеза. Виникають типові симптоми запалення в місці локалізації патологічного процесу — почервоніння, підвищення температури тіла на дотик, набряк, біль, гнійні виділення з рани. Рана тривалий час не заживає. Пацієнта турбує озноб, лихоманка.
Сповільнене загоєння ран, відторгнення імплантованих пристроїв/протезів, утворення абсцесу, інфекції порожнини тіла, сепсис.
При дослідженні крові виявляють лейкоцитоз. Здійснюють посів виділень з рани.
Лікарняна пневмонія/ вентиляторна пневмонія
Виникає новий скачок симптомів (лихоманки, кашлю, гнійних виділень, зниження рівня оксигенації) через 48 год після госпіталізації чи початку штучної вентиляції легень.
Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки — виявляють появу нових інфільтратів.
При дослідженні крові виявляють запальні зміни.
Мікробіологічне дослідження харкотиння — для дослідження краще брати зразки, отримані при ендотрахеальній аспірації, бронхоскопії чи при проведенні бронхоальвеолярного лаважа.
Кишкові інфекції
Запідозрюють у випадку, якщо пацієнта турбує поява трьох або більше рідких випорожнень за 24 год, які виникли в перші три доби перебування в лікувальному закладі.
Серед інших симптомів примітними є лихоманка, біль та здуття живота, нудота, втрата апетиту, зневоднення.
Рецидивуючі інфекції, які важко піддаються лікуванню, ілеус з токсичним мегаколоном, зневоднення, сепсис.
Аналіз калу на токсини C. Difficile. Щоб результат аналізу був максимально достовірним, дослідження проводять в разі клінічно значущої діареї.
Рентгенографічне обстеження доречне в разі підозри на токсичний мегаколон чи перфорацію кишки.
Як запобігти поширенню внутрішньолікарняних інфекцій: правила
Запобігти поширенню внутрішньолікарняних інфекцій можна, якщо чітко виконувати правила, прописані у нормативних документах і локальних інструкціях по закладу охорони здоров’я. Сучасні дослідження показують, що, за умови дотримання чітких заходів профілактики, кількість випадків ВЛІ можна знизити на 65—70%.
За нинішньої системи в кожному закладі охорони здоров’я України має бути створений відділ інфекціного контролю, повноваження якого поширюються на всі підрозділи і служби медичного закладу. У своїй діяльності відділ повинен керуватися положенням, розробленим і затвердженим для кожного конкретного закладу.
Випадки інфекційних хвороб, пов’язаних із наданням меддопомоги, та антимікробної резистентності встановлюють за Критеріями, за якими визначаються випадки інфекційних та паразитарних захворювань, які підлягають реєстрації, затвердженими наказом МОЗ від 28.12.2015 № 905.
Епідеміологічний нагляд за всіма видами інфекційних хвороб, пов’язаних із наданням меддопомоги, необов’язковий. Виняток — катетер-асоційовані інфекції кровотоку, катетер-асоційовані інфекції сечовивідних шляхів, вентилятор-асоційовані пневмонії та інфекції області хірургічного втручання.
Основні завдання ВІК:
прийняти рішення за результатами епідеміологічного аналізу
забезпечувати взаємодію всіх служб стаціонару (відділення), а також взаємодію з органами, уповноваженими здійснювати державний санітарно-епідеміологічний нагляд
Однак існування ВІК не гарантує належного результату за наявності фінансових проблем, а також відсутності чіткої системи епідеміологічного нагляду та контролю
ПОРАДА. Організуйте навчання працівників. Визначте особу, відповідальну за навчання і підготовку з ПІІК медичних та немедичних працівників ЗОЗ, і створіть відповідні річні плани. Їх має затвердити керівник ЗОЗ. До навчання залучайте всіх працівників ЗОЗ, оцінюйте їх знання та якість навчання. Цього вимагають пункти 7.9 та 7.10 Стандартів акредитації. Вимоги стосуються всіх ЗОЗ, що надають первинну та вторинну лікувально-профілактичну допомогу.
Реалізація плану має враховувати мультимодальні стратегії (п. 7.4 Стандартів акредитації).
Мультимодальна стратегія — комплексний спосіб досягнути змін у системі, мікрокліматі колективу та його поведінці, що підтримує прогрес у ПІІК в ЗОЗ та в результаті приносить позитивні зміни як для пацієнтів, так і для працівників ЗОЗ (п. 4 розд. І Порядку № 1614).
Під час розробки плану дій ВІК розглядає кожен із семи основних компонентів ПІІК, що вказані в пункті 7 розділу І Порядку № 1614, а саме:
профілактика катетер-асоційованих інфекцій сечовивідних шляхів
профілактика передавання множинної резистентності мікроорганізмів до антимікробних препаратів
очищення і дезінфекція поверхонь (відповідно до додатка 8 до Заходів)
очищення, дезінфекція і стерилізація (репроцесинг) медичних виробів
раціональне використання антимікробних препаратів
готовність до спалахів інфекційних хвороб та управління ними
Приклади заходів для розробки і впровадження СОП з ПІІК вказані в розділі ІІ додатку 2 до Порядку № 1614. Перед тим як вводити в дію нові СОП, обовʼязково проведіть навчання для працівників із відпрацюванням практичних навичок.
У ЗОЗ, що надають стаціонарну допомогу, мають бути СОП:
використання медичних (хірургічних) масок
використання халатів захисних від інфекційних агентів
використання захисних окулярів та щитків
респіраторна гігієна й етикет кашлю для працівників ЗОЗ
респіраторна гігієна й етикет кашлю для пацієнтів
виконання інʼєкцій
поводження з білизною
поводження з обладнанням
поводження з інструментарієм
поводження з медичними відходами
очищення приміщень
контактні заходи захисту
крапельні заходи захисту
повітряні заходи захисту
профілактика зараження під час оперативних втручань
Знизити ризик виникнення внутрішньолікарняної інфекції допоможе неухильне виконання медичним персоналом правил нормативних документів, які передбачають:
використання разових комплектів постільної білизни
дотримання санітарних норм обладнання боксів, ізоляторів для хворих ВЛІ
ізоляція хворих з ускладненнями (пологовий будинок: мати і дитина)
Зупинимось детальніше на деяких пунктах.
Найважливішим аспектом профілактики є дотримання правил гігієни рук. Патогенні мікроорганізми можуть спричинити інфекцію в пацієнта, колонізувати та інфікувати самого медичного працівника та забруднити навколишнє середовище. ВООЗ визначила п’ять моментів, коли потрібно дотримуватись гігієни рук:
Перед тактильним контактом з пацієнтом
Перед виконанням будь-якої чистої чи асептичної процедури
Після контакту з біологічними виділеннями пацієнта
Після тактильного контакту з пацієнтом
Після доторку до оточення пацієнта
Предмети, на яких можуть зберігатися збудники інфекцій
Шляхи деконтамінації
Речі, що контактують з нормальною та інтактною шкірою, або забруднені поверхні, які безпосередньо не контактують з хворими (стіни, стеля, підлога, меблі тощо)
Очищення і протирання
Обладнання (гастроентерологічне, гінекологічне, термометри тощо), яке не застосовується для інвазивних процедур на шкірних покривах або в інших стерильних частинах організму, але яке контактує зі слизовими оболонками, неінтактною шкірою або іншими частинами організму, що контаміновані вірулентними мікроорганізмами або іншими трансмісивними мікроорганізмами
Очищення та дезінфекція, використання одноразово інструментарію
Інструменти, які проникають через стерильні тканини, включаючи порожнини організму та судинну систему (хірургічний інструмент, сечові катетери, внутрішньосудинні катетери)
Передстерилізаційне очищення та стерилізація, використання одноразового інструментарію. Якщо немає змоги провести стерилізацію, варто забезпечити дезінфекцію високого рівня
Навчання пацієнтів
Насамперед пацієнта необхідно поінформувати про ризик виникнення внутрішньолікарняної інфекції, фактори ризику та способи, за допомогу яких пацієнт може допомогти знизити ризик інфікування (відмовитись від паління, необхідність гоління перед хірургічною процедурою). Пацієнт повинен розуміти необхідність правильного використання антибіотиків та не зловживати прийомом антибіотиками.
Пам’ятайте: щоденне, ретельне і неухильне виконання вимог санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму під час виконання своїх професійних обов’язків становить основу профілактики поширення внутрішньолікарняних інфекцій.
