З’ясуйте, за яких умов доцільно призначати антибіотиотерапію, як мінімізувати ризик алергічної реакції унаслідок застосування антибіотиків і чи доцільно проводити пробу на індивідуальну чутливість до ЛЗ
Загальні вимоги до призначення, коригування та припинення антибактеріальної / антифунгальної терапії з метою запобігти поширеності інфекційних хвороб, спричинених мікроорганізмами з резистентністю, установлює Стандарт медичної допомоги «Раціональне застосування антибактеріальних і антифунгальних препаратів з лікувальною та профілактичною метою» (далі — Стандарт). Стандарт МОЗ затвердило наказом від 23.08.2023 № 1513.
Увага! Стандарт не поширюється на вимоги до призначення парентеральної периопераційної антибіотикопрофілактики й антимікобактеріальної терапії
У яких випадках розпочинати антибіотикотерапію, а коли робити це категорично заборонено? Які способи введення препаратів застосовувати і як уберегти пацієнтів від алергічних реакцій на введення антимікробних препаратів (далі — АМП)? Відповіді — у статті.
Коли правомірно призначати антибіотикотерапію
Розпочинайте антибіотикотерапію лише тоді, якщо лабораторно підтвердили в пацієнта бактеріальну інфекцію або якщо є висока ймовірність її наявності.
Заборонено призначати антибактеріальні препарати для системного застосування з метою:
лікування інфекційних хвороб, спричинених вірусами, грибами або паразитами;
профілактики інфекцій, якщо інструкція для медичного застосування лікарського засобу або чинні галузеві стандарти медичної допомоги не передбачають відповідних показань.
Також заборонено призначати антибіотикотерапію на вимогу / прохання пацієнтів, їхніх родичів або законних опікунів, якщо немає ознак захворювання бактеріальної етіології.
Як лікарю реагувати в таких випадках? Зрозумілою мовою та в доступний для пацієнта (його родичів / законних опікунів) спосіб надайте інформацію про захворювання, необхідність уникнути антибіотикотерапії та клінічні ознаки ускладнень хвороби або симптоми приєднання вторинної бактеріальної інфекції, яка потребуватиме антибіотикотерапії.
Кожне призначення антибіотикотерапії письмово обґрунтовуйте:
Якщо надаєте спеціалізовану (стаціонарну) медичну допомогу
Якщо надаєте первинну (амбулаторно-поліклінічну) медичну допомогу
У формі первинної облікової документації:
№ 003/о «Медична карта стаціонарного хворого №_ », затвердженій наказом МОЗ від 14.02.2012 № 110 (далі — Наказ № 110)
№ 097/о «Медична карта новонародженого № », затвердженій наказом МОЗ від 21.01.2016 № 29 (далі — Наказ № 29);
№ 096/о «Історія вагітності та пологів №_», затвердженій Наказом № 29
Як уводити антибіотики: заборонені й дозволені способи
Уводьте антибактеріальні препарати відповідно до інструкції для медичного використання.
Способи введення антибіотиків
Дозволені
Заборонені (такі способи введення не мають доведених переваг)
Пероральний
Внутрішньовенний
Внутрішньокістковий
Інгаляційний
Інтраартеріальний
Ендолімфатичний
Внутрішньочеревний
Внутрішньом’язовий
Безпосередньо в рану
Внутрішньом’язовий спосіб уведення антибактеріальних препаратів застосовуйте лише якщо:
технічно неможливо встановити надійний внутрішньовенний чи внутрішньокістковий доступ за необхідності надати пацієнтові невідкладну медичну допомогу;
інструкція для медичного застосування лікарського засобу передбачає виключно внутрішньом’язовий спосіб уведення антибактеріального препарату (внутрішньовенний спосіб уведення заборонений);
внутрішньом’язове введення антибактеріального препарату передбачають чинні галузеві стандарти медичної допомоги.
Ці рекомендації стосуються ЗОЗ, що надають спеціалізовану (стаціонарну) медичну допомогу.
У ЗОЗ, що надають первинну (амбулаторно-поліклінічну) медичну допомогу, заборонено призначати ін’єкційні лікарські форми антибактеріальних препаратів, зокрема і з внутрішньом’язовим уведенням.
Виняток: показання визначають чинні галузеві стандарти медичної допомоги. У такому разі заборонено призначати внутрішньом’язове введення антибактеріальних препаратів пацієнтами самостійно чи їхніми родичами / законними опікунами / іншими особами на дому.
Контроль за побічними реакціями від антибіотикотерапії: як запобігти алергії
Перш ніж обрати, терапію якими АМП призначити тому чи тому пацієнту, переконайтеся, що препарат буде безпечним для хворого й не спричинить тяжких побічних реакцій.
За часом та умовами виникнення Стандарт передбачає сім типів побічних реакцій на введення АМП.
Побічні реакції на введення АМП за часом та умовами виникнення
Тип реакції
Характеристика
A
Передбачувані та залежні від дози АМП побічні реакції, що зникають після того, як припинили вводити лікарський засіб або зменшили його дозу.
Можуть виникати в пацієнтів з варіабельними параметрами фармакокінетики (новонароджені, пацієнти з ожирінням / кахексією / гіпопротеїнемією чи з печінковою / нирковою недостатністю) й за умови призначення АМП з вузьким терапевтичним індексом.
Часто викликають прояви органотоксичності (наприклад, нейро-, гепато-, нефротоксичність) і потребують терапевтичного лікарського моніторингу
B
Непередбачувані рідкісні й незалежні від дози побічні реакції (наприклад, реакції гіперчутливості на введення β-лактамів, розвиток тендинітів внаслідок прийому фторхінолонів).
Прояви можуть зберігатися й після того, як припинили вводити лікарський засіб або зменшили його дозу.
Якщо пацієнти мали в анамнезі прояви таких побічних реакцій, необхідно уникати введення відповідних лікарських засобів
C
Довготривалі побічні реакції, клінічні прояви яких зберігаються тривалий час після того, як припинили вводити лікарський засіб (наприклад, лейкопенія після прийому хлорамфеніколу)
D
Виникають через деякий час після прийому лікарського засобу (наприклад, канцерогенні чи тератогенні). Це ускладнює встановлення причинно-наслідкового зв’язку
E
Виникають у зв’язку з припиненням уведення лікарського засобу
F
Невдача лікування, що пов’язана зі зміною чутливості мікроорганізму до призначеного АМП (розвиток АМР);
сумісний прийом АМП з іншими лікарськими засобами, що впливають на фармакокінетичний профіль призначеного АМП;
дозування АМП, що призводить до досягнення субтерапевтичних плазмових / тканинних концентрацій
G
Пов’язані з розвитком незворотних генетичних мутацій в осіб, які приймали лікарський засіб
Лікуючий лікар має стежити, чи не виникли в пацієнта ознаки побічної реакції на введення АМП відповідно до інструкції для медичного застосування лікарського засобу.
А що робити, якщо пацієнт потребує антимікробної терапії, проте в його анамнезі була підтверджена тяжка реакція гіперчутливості на введення АМП або є підозра на наявність причинно-наслідкового зв’язку між розвитком тяжкої реакції гіперчутливості та введенням АМП? Інструкція — далі. А спершу з’ясуймо, які саме тяжкі реакції можуть виникати внаслідок застосування АМП.
Отже, до тяжких реакцій гіперчутливості на введення β-лактамного антибактеріального препарату належать:
синдром Стівенса-Джонсона;
синдром Лаєлла (токсичний епідермальний синдром);
сироваткова хвороба;
гострий інтерстиційний нефрит;
гемолітична анемія;
DRESS-синдром (шкірний висип, еозинофілія, та системні прояви, що пов’язані з прийомом лікарського засобу).
Інструкція для лікаря, якщо в пацієнта була підтверджена тяжка реакція гіперчутливості на введення АМП або є підозра на неї
1. Унесіть відомості про минулу (підозрювану) тяжку реакцію гіперчутливості до медичної або амбулаторної карти.
Відомості мають містити вичерпну інформацію про минулу (підозрювану) тяжку реакцію гіперчутливості, а саме:
міжнародну непатентовану назву й торгову назву АМП
дозування та спосіб уведення
опис минулої (підозрюваної) тяжкої реакції гіперчутливості
мету призначення АМП
дату, час і тривалість минулої (підозрюваної) тяжкої реакції гіперчутливості
кількість уведених доз перед початком минулої (підозрюваної) тяжкої реакції гіперчутливості
дані щодо потреби в госпіталізації
джерело інформації про минулу (підозрювану) тяжку реакцію гіперчутливості
2. Попередьте про минулу (підозрювану) тяжку реакцію гіперчутливості в пацієнта медичних працівників, які залучені до призначення / введення АМП пацієнтові
3. Надайте рекомендації пацієнтові, його родичам / законним опікунам щодо доцільності подальшого обстеження та консультації з лікарем-імунологом / алергологом та/або специфічної десенситизації та/або уникнення введення підозрюваного АМП (насамперед β-лактамних антибактеріальних препаратів) в майбутньому
4. Розгляньте доцільність призначення альтернативного АМП з іншого класу
Які АМП застосовувати, якщо в анамнезі пацієнта була реакція на той чи той препарат? Відповідь знайдете в Таблиці.
Тип реакції в анамнезі
Рекомендації
Тяжка реакція гіперчутливості негайного типу
(IgE-опосередкована: поширена кропив’янка, ангіоневротичний набряк, ларингоспазм, бронхоспазм, гіпотензія, колапс або анафілаксія) на введення пеніциліну
Уникайте призначення пеніцилінів / цефалоспоринів
розгляньте доцільність призначення не β-лактамних антибактеріальних препаратів або азтреонаму, або карбапенемів
Реакції гіперчутливості негайного типу середньої тяжкості
(IgE-опосередкована: непоширена кропив’янка або інший висип без системних проявів) на введення пеніциліну
Уникайте призначення пеніцилінів;
розгляньте доцільність призначення цефалоспоринів або карбапенемів, або азтреонаму
уникайте призначення цефалексину та цефаклору пацієнтам з відомою алергією на амоксицилін або ампіцилін
Тяжка реакція гіперчутливості сповільненого типу
(T-лімфоцит-опосередкована: тяжкі шкірні прояви або прояви інтерстиційного нефриту) на введення пеніциліну
Уникайте призначення пеніцилінів / цефалоспоринів
розгляньте доцільність призначення не β-лактамних антибактеріальних препаратів або азтреонаму або карбапенемів
уникайте призначення специфічної десенситизації та внутрішньошкірних проб (прик-тесту)
Реакція гіперчутливості сповільненого типу середньої тяжкості
(T-лімфоцит-опосередкована: макуло-папулярний висип без системних проявів та залучення внутрішніх органів) на введення пеніциліну
Уникайте призначення пеніцилінів
розгляньте доцільність призначення цефалоспоринів або азтреонаму або карбапенемів
Імуноопосередкована реакція гіперчутливості на введення пеніциліну / цефалоспоринів
Уникайте призначення всіх β-лактамних антибактеріальних препаратів
розгляньте доцільність призначення азтреонаму
Реакція гіперчутливості на азтреонам або цефтазидим
Не вводьте пацієнту цефтазидим або азтреонам (відповідно), адже є ризик розвитку перехресної реакції гіперчутливості
Неімуноопосередкована реакція гіперчутливості на введення пеніциліну
Можна вводити пеніцилін та інші β-лактамні антибактеріальні препарати, адже перехресна реактивність низька (< 2%)
Проба на чутливість до антибіотиків: чи проводити діагностичне внутрішньошкірне введення АМП
Увага! Якщо пацієнт у минулому не мав жодних проявів гіперчутливості на введення β-лактамних антибактеріальних препаратів або мав легкі прояви гіперчутливості (шкірний висип без системних проявів), діагностичного внутрішньошкірного введення антибактеріальних препаратів (пробу на антибіотик) — шкірного прик-тесту — не проводьте!
Пацієнтам, які в минулому мали тяжкі прояви гіперчутливості (DRESS-синдром, синдром 33 Стівенса-Джонсона, синдром Лаєлла (токсичний епідермальний синдром)) на введення β-лактамних антибактеріальних препаратів, проводити шкірний прик-тест заборонено (п. 15—16 розд. VI Стандарту).
