Антибіотикотерапія: коли доцільно призначати та як уникнути побічних реакцій
Як КНП списати прострочені лікарські засоби
Загальні вимоги до призначення, коригування та припинення антибактеріальної / антифунгальної терапії з метою запобігти поширеності інфекційних хвороб, спричинених мікроорганізмами з резистентністю, установлює Стандарт медичної допомоги «Раціональне застосування антибактеріальних і антифунгальних препаратів з лікувальною та профілактичною метою» (далі — Стандарт). Стандарт МОЗ затвердило наказом від 23.08.2023 № 1513.
Увага! Стандарт не поширюється на вимоги до призначення парентеральної периопераційної антибіотикопрофілактики й антимікобактеріальної терапії
У яких випадках розпочинати антибіотикотерапію, а коли робити це категорично заборонено? Які способи введення препаратів застосовувати і як уберегти пацієнтів від алергічних реакцій на введення антимікробних препаратів (далі — АМП)? Відповіді — у статті.
Коли правомірно призначати антибіотикотерапію
Розпочинайте антибіотикотерапію лише тоді, якщо лабораторно підтвердили в пацієнта бактеріальну інфекцію або якщо є висока ймовірність її наявності.
⚡ Інформація про заклад ⚡ Інформація для пацієнта ⚡ Інформація про пацієнта ⚡ Запити на доступ до інформації
Заборонено призначати антибактеріальні препарати для системного застосування з метою:
- лікування інфекційних хвороб, спричинених вірусами, грибами або паразитами;
- профілактики інфекцій, якщо інструкція для медичного застосування лікарського засобу або чинні галузеві стандарти медичної допомоги не передбачають відповідних показань.
Також заборонено призначати антибіотикотерапію на вимогу / прохання пацієнтів, їхніх родичів або законних опікунів, якщо немає ознак захворювання бактеріальної етіології.
Як лікарю реагувати в таких випадках? Зрозумілою мовою та в доступний для пацієнта (його родичів / законних опікунів) спосіб надайте інформацію про захворювання, необхідність уникнути антибіотикотерапії та клінічні ознаки ускладнень хвороби або симптоми приєднання вторинної бактеріальної інфекції, яка потребуватиме антибіотикотерапії.
Кожне призначення антибіотикотерапії письмово обґрунтовуйте:
Якщо надаєте спеціалізовану (стаціонарну) медичну допомогу | Якщо надаєте первинну (амбулаторно-поліклінічну) медичну допомогу |
У формі первинної облікової документації:
АБО в Реєстрі медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я (далі — Медична карта). | У формі первинної облікової документації № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого № __», Наказом № 110
АБО в Реєстрі медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я (далі — Амбулаторна карта) |
Перед початком антибіотикотерапії зрозумілою мовою та в доступний для пацієнта (його родичів / законних опікунів) інформуйте про:
- причину призначення антибактеріального препарату;
- його міжнародну непатентовану назву (основну діючу речовину);
- лікарську форму препарату;
- спосіб уведення;
- індивідуальні особливості дозування (за наявності);
- заплановану тривалість антибіотикотерапії;
- особливості взаємодії з їжею чи з іншими лікарськими засобами;
- ознаки розвитку побічних реакцій та способи їх усунення.
Як уводити антибіотики: заборонені й дозволені способи
Уводьте антибактеріальні препарати відповідно до інструкції для медичного використання.
Способи введення антибіотиків
Дозволені | Заборонені (такі способи введення не мають доведених переваг) |
|
|
Внутрішньом’язовий спосіб уведення антибактеріальних препаратів застосовуйте лише якщо:
- технічно неможливо встановити надійний внутрішньовенний чи внутрішньокістковий доступ за необхідності надати пацієнтові невідкладну медичну допомогу;
- інструкція для медичного застосування лікарського засобу передбачає виключно внутрішньом’язовий спосіб уведення антибактеріального препарату (внутрішньовенний спосіб уведення заборонений);
- внутрішньом’язове введення антибактеріального препарату передбачають чинні галузеві стандарти медичної допомоги.
Ці рекомендації стосуються ЗОЗ, що надають спеціалізовану (стаціонарну) медичну допомогу.
У ЗОЗ, що надають первинну (амбулаторно-поліклінічну) медичну допомогу, заборонено призначати ін’єкційні лікарські форми антибактеріальних препаратів, зокрема і з внутрішньом’язовим уведенням.
Виняток: показання визначають чинні галузеві стандарти медичної допомоги. У такому разі заборонено призначати внутрішньом’язове введення антибактеріальних препаратів пацієнтами самостійно чи їхніми родичами / законними опікунами / іншими особами на дому.
Стандарти і протоколи, які МОЗ затвердило у 2021—2024 роках
Контроль за побічними реакціями від антибіотикотерапії: як запобігти алергії
Перш ніж обрати, терапію якими АМП призначити тому чи тому пацієнту, переконайтеся, що препарат буде безпечним для хворого й не спричинить тяжких побічних реакцій.
За часом та умовами виникнення Стандарт передбачає сім типів побічних реакцій на введення АМП.
Побічні реакції на введення АМП за часом та умовами виникнення
Тип реакції | Характеристика |
A | Передбачувані та залежні від дози АМП побічні реакції, що зникають після того, як припинили вводити лікарський засіб або зменшили його дозу. Можуть виникати в пацієнтів з варіабельними параметрами фармакокінетики (новонароджені, пацієнти з ожирінням / кахексією / гіпопротеїнемією чи з печінковою / нирковою недостатністю) й за умови призначення АМП з вузьким терапевтичним індексом. Часто викликають прояви органотоксичності (наприклад, нейро-, гепато-, нефротоксичність) і потребують терапевтичного лікарського моніторингу |
B | Непередбачувані рідкісні й незалежні від дози побічні реакції (наприклад, реакції гіперчутливості на введення β-лактамів, розвиток тендинітів внаслідок прийому фторхінолонів). Прояви можуть зберігатися й після того, як припинили вводити лікарський засіб або зменшили його дозу. Якщо пацієнти мали в анамнезі прояви таких побічних реакцій, необхідно уникати введення відповідних лікарських засобів |
C | Довготривалі побічні реакції, клінічні прояви яких зберігаються тривалий час після того, як припинили вводити лікарський засіб (наприклад, лейкопенія після прийому хлорамфеніколу) |
D | Виникають через деякий час після прийому лікарського засобу (наприклад, канцерогенні чи тератогенні). Це ускладнює встановлення причинно-наслідкового зв’язку |
E | Виникають у зв’язку з припиненням уведення лікарського засобу |
F |
|
G | Пов’язані з розвитком незворотних генетичних мутацій в осіб, які приймали лікарський засіб |
Лікуючий лікар має стежити, чи не виникли в пацієнта ознаки побічної реакції на введення АМП відповідно до інструкції для медичного застосування лікарського засобу.
А що робити, якщо пацієнт потребує антимікробної терапії, проте в його анамнезі була підтверджена тяжка реакція гіперчутливості на введення АМП або є підозра на наявність причинно-наслідкового зв’язку між розвитком тяжкої реакції гіперчутливості та введенням АМП? Інструкція — далі. А спершу з’ясуймо, які саме тяжкі реакції можуть виникати внаслідок застосування АМП.
Отже, до тяжких реакцій гіперчутливості на введення β-лактамного антибактеріального препарату належать:
- синдром Стівенса-Джонсона;
- синдром Лаєлла (токсичний епідермальний синдром);
- сироваткова хвороба;
- гострий інтерстиційний нефрит;
- гемолітична анемія;
- DRESS-синдром (шкірний висип, еозинофілія, та системні прояви, що пов’язані з прийомом лікарського засобу).
Інструкція для лікаря, якщо в пацієнта була підтверджена тяжка реакція гіперчутливості на введення АМП або є підозра на неї
1. Унесіть відомості про минулу (підозрювану) тяжку реакцію гіперчутливості до медичної або амбулаторної карти.
Відомості мають містити вичерпну інформацію про минулу (підозрювану) тяжку реакцію гіперчутливості, а саме:
- міжнародну непатентовану назву й торгову назву АМП
- дозування та спосіб уведення
- опис минулої (підозрюваної) тяжкої реакції гіперчутливості
- мету призначення АМП
- дату, час і тривалість минулої (підозрюваної) тяжкої реакції гіперчутливості
- кількість уведених доз перед початком минулої (підозрюваної) тяжкої реакції гіперчутливості
- дані щодо потреби в госпіталізації
- джерело інформації про минулу (підозрювану) тяжку реакцію гіперчутливості
2. Попередьте про минулу (підозрювану) тяжку реакцію гіперчутливості в пацієнта медичних працівників, які залучені до призначення / введення АМП пацієнтові
3. Надайте рекомендації пацієнтові, його родичам / законним опікунам щодо доцільності подальшого обстеження та консультації з лікарем-імунологом / алергологом та/або специфічної десенситизації та/або уникнення введення підозрюваного АМП (насамперед β-лактамних антибактеріальних препаратів) в майбутньому
4. Розгляньте доцільність призначення альтернативного АМП з іншого класу
Які АМП застосовувати, якщо в анамнезі пацієнта була реакція на той чи той препарат? Відповідь знайдете в Таблиці.
Тип реакції в анамнезі | Рекомендації |
Тяжка реакція гіперчутливості негайного типу (IgE-опосередкована: поширена кропив’янка, ангіоневротичний набряк, ларингоспазм, бронхоспазм, гіпотензія, колапс або анафілаксія) на введення пеніциліну |
|
Реакції гіперчутливості негайного типу середньої тяжкості (IgE-опосередкована: непоширена кропив’янка або інший висип без системних проявів) на введення пеніциліну |
|
Тяжка реакція гіперчутливості сповільненого типу (T-лімфоцит-опосередкована: тяжкі шкірні прояви або прояви інтерстиційного нефриту) на введення пеніциліну |
|
Реакція гіперчутливості сповільненого типу середньої тяжкості (T-лімфоцит-опосередкована: макуло-папулярний висип без системних проявів та залучення внутрішніх органів) на введення пеніциліну |
|
Імуноопосередкована реакція гіперчутливості на введення пеніциліну / цефалоспоринів |
|
Реакція гіперчутливості на азтреонам або цефтазидим | Не вводьте пацієнту цефтазидим або азтреонам (відповідно), адже є ризик розвитку перехресної реакції гіперчутливості |
Неімуноопосередкована реакція гіперчутливості на введення пеніциліну | Можна вводити пеніцилін та інші β-лактамні антибактеріальні препарати, адже перехресна реактивність низька (< 2%) |
Безпечна робота з інструментами: зберігання й санепідрежим
Проба на чутливість до антибіотиків: чи проводити діагностичне внутрішньошкірне введення АМП
Увага! Якщо пацієнт у минулому не мав жодних проявів гіперчутливості на введення β-лактамних антибактеріальних препаратів або мав легкі прояви гіперчутливості (шкірний висип без системних проявів), діагностичного внутрішньошкірного введення антибактеріальних препаратів (пробу на антибіотик) — шкірного прик-тесту — не проводьте!
Пацієнтам, які в минулому мали тяжкі прояви гіперчутливості (DRESS-синдром, синдром 33 Стівенса-Джонсона, синдром Лаєлла (токсичний епідермальний синдром)) на введення β-лактамних антибактеріальних препаратів, проводити шкірний прик-тест заборонено (п. 15—16 розд. VI Стандарту).