Медична карта новонародженого: форма 097/о

Автор
завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Дізнайтеся, які дані має містити форма 097/о та скачайте інструкцію щодо її заповнення

Форма первинної медичної документації № 097/о «Медична карта новонародженого № ____» затверджена наказом МОЗ України «Про внесення змін до первинних облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення» від 21.01.2016 № 29. Інформацію з документа використовують для контролю правильності організації лікувально-діагностичного процесу новонародженим та надають, за потреби, за запитом правоохоронних органів чи суду. В документі зазначають дані про стан новонародженого впродовж усього періоду перебування в стаціонарі, дані обстежень та призначень, відомості про матір.

Як документально підтвердити щеплення

Форму № 097/о «Медична карта новонародженого № ____» (далі — форма № 097/о) заповнюють на всіх новонароджених, які:

  • народились у стаціонарі;
  • госпіталізовані після пологів вдома, в дорозі;
  • переведені з інших закладів охорони здоров’я.

На першій сторінці форми 097/о обов’язково зазначають групу крові (0 (I), A (II), B (III) або AB (IV)) та резус-приналежність матері та дитини (в разі потреби — батька).

✅✅✅ Календар профілактичних щеплень в Україні

Медична карта новонародженого — бланк

image85

Скачати

Медична карта новонародженого: алгоритм заповнення

Яку інформацію вказувати в медичній карті новонародженого, дізнайтеся з Таблиці.  

Інструкція щодо заповнення медичної карти новонародженого

Вид інформації

Пункт

Дані

Загальна інформація

Верхня частина титульної сторінки

Номер та дата прийняття наказу МОЗ, яким затверджена форма медичної документації, її номер; назва медичного закладу, його місцерозташування та відомча приналежність.

Інформація про батьків

1—5

Прізвище, ім’я, по батькові матері, вік, місце проживання згідно з паспортними даними, місце роботи, професія, чи заміжня. Інформація може бути отримана як з документа, так і зі слів матері.

12—15

Зазначають спадкові фактори з боку матері та батька, наявність шкідливих звичок (вживання алкоголю, паління тютюну, вживання наркотиків).

16—20

Вказують особливості гінекологічного та акушерського анамнезу:

  • кількість  вагітностей і пологів, включно з цими
  • використання допоміжних репродуктивних технологій
  • перебування під наглядом в жіночій консультації
  • ускладнення цієї вагітності та захворювання під час вагітності, за наявності багатоплідної вагітності вказують кількість плодів
  • термін пологів (термінові, передчасні чи запізнілі)
  • проведення стероїдної профілактики (в якому терміні вагітності, яким лікарським засобом, у якій дозі)
  • чи є жінка носієм стрептококу (якщо обстеження не проводилось, зазначають цей факт)

Заключний клінічний діагноз

11

Зазначають заключний клінічний діагноз за МКХ-10 на момент виписки дитини чи переведення її до іншого закладу охорони здоров’я:

  • основний
  • ускладнення
  • супутній

Інформація про пологи

6—10

Вказують число, місяць, рік, години, хвилини народження дитини. Зазначають також інформацію про поступлення, виписку, смерть, переведення в інший медичний заклад (найменування закладу охорони здоров’я, відділення тощо)

25—41

Особливості історії пологів:

  • передлежання та положення плода
  • початок пологової діяльності
  • партнерська підтримка
  • особливості вагінальних пологів — ускладнення, оперативні втручання (щипці, вакуум), проведення пологів в положенні на спині, використані медикаменти, проведена антибіотико-профілактика, вид знеболення
  • інформація про кесарський розтин — вид анестезії, характер (екстрений чи плановий), причина або показання
  • передчасний вилив навколоплідних вод та наслідки, характеристика та кількість навколоплідних вод, аномалії пуповини і плаценти
  • ускладнення пологів — відшарування плаценти, дистоція плечиків, кровотеча, дистрес плода

Дані обстеження новонародженого

42—49

При проведенні первинного медичного огляду відмічають:

  • дані первинної оцінки стану новонародженого – стать, антропометричні дані, висновок про стан здоров’я з зазначенням виявленої патології (низької ваги, асфіксії, вроджених вад та ін.)
  • оцінка за шкалою Апгар
  • надана дитині первинна медична допомога при народженні, викладання на живіт матері, обробка пуповини, час проведення профілактики офтальмії
  • оцінка гестаційного віку за новою шкалою Баллард та фізичного розвитку дитини відповідно до строку гестації в разі народження дитини з малою масою тіла

При багатоплідній вагітності вказують порядок народження.

Зазначають фах та прізвище особи, що проводила оцінювання.

50—53

Зазначають дані повного медичного огляду. В разі розвитку гіпотермії в перші 2 години життя, зазначають вжиті заходи. В разі, якщо грудне вигодовування не розпочате в перші 2 години, зазначають причину:

  • стан матері
  • відмова матері
  • мала маса тіла дитини
  • покинута дитини

Попередній клінічний діагноз

54—57

Зазначають також код за МКХ-10, дату встановлення та дані про лікаря, який встановив діагноз

Дані про вакцинацію та скринінг

58

Зазначають інформацію про проведену вакцинацію — гепатит В, БЦЖ. Зазначають чи проведена оцінка стану здоров’я дитини, підписана чи ні інформована згода одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики (форма первинної облікової документації № 063-2/о «Інформована згода та оцінка стану здоров’я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики»).

Зазначають інформацію про скринінг та дату проведення досліджень – обстеження на фенілкетонурію, гіпотиреоз, муковісцидоз, адреногенітальний синдром.

Дані про вигодовування

59

Результати щоденного контролю за вигодовуванням новонародженого та щоденних спостережень

Результати щоденного спостереження

60

Щоденно відмічають результати огляду, зміни у стані здоров’я, фіксують діагноз та ставлять відмітку про призначення

Інформація про проведене лікування

61

Зазначають назву лікарського препарату (процедури); спосіб, дозу та частоту введення; покази до призначення. Окремо зазначають дані про лікаря, який зробив призначення, та про медичну сестру, яка виконала призначення.

Форму № 097/о підписує лікуючий лікар та завідувач відділенням. В документі вони зазначають:

  • паспортні дані — прізвище, ім’я та по батькові;
  • реєстраційний номер платника податків;
  • серію та номер паспорта.

Якщо форму № 097/о ведуть в електронному форматі, до документа вносять ту ж інформацію, яку містить затверджена паперова форма. Форма № 097/о дійсна як в електронному, так і в паперовому форматі. Строк її зберігання — 25 років. 

При виписці (переведенні) новонародженого заповнюють «Виписку новонародженого», куди вносять наступні дані:

  • інформацію про породіллю — паспортні дані, адресу проживання;
  • дані про вагітність та пологи — яка за рахунком вагітність та чим закінчились попередні вагітності, особливості перебігу вагітності та пологів, особливості перебігу післяпологового періоду;
  • дані про новонародженого — стан новонародженого, перебіг періоду адаптації, інформація про вакцинацію, діагноз при виписці.

Виписку підписує лікуючий лікар та завідувач відділення. Документ оформляють в двох примірниках. Один з них залишають в медичному закладі, інший передають матері чи близьким родичам.



зміст

Статичний блок для статей

Останні новини

Усі новини

Гарячі запитання

Усі питання і відповіді