Медична карта новонародженого: форма 097/о

Вид інформації

Пункт

Дані

Загальна інформація

Верхня частина титульної сторінки

Номер та дата прийняття наказу МОЗ, яким затверджена форма медичної документації, її номер; назва медичного закладу, його місцерозташування та відомча приналежність.

Інформація про батьків

1—5

Прізвище, ім’я, по батькові матері, вік, місце проживання згідно з паспортними даними, місце роботи, професія, чи заміжня. Інформація може бути отримана як з документа, так і зі слів матері.

12—15

Зазначають спадкові фактори з боку матері та батька, наявність шкідливих звичок (вживання алкоголю, паління тютюну, вживання наркотиків).

16—20

Вказують особливості гінекологічного та акушерського анамнезу:

• кількість  вагітностей і пологів, включно з цими
• використання допоміжних репродуктивних технологій
• перебування під наглядом в жіночій консультації
• ускладнення цієї вагітності та захворювання під час вагітності, за наявності багатоплідної вагітності вказують кількість плодів
• термін пологів (термінові, передчасні чи запізнілі)
• проведення стероїдної профілактики (в якому терміні вагітності, яким лікарським засобом, у якій дозі)
• чи є жінка носієм стрептококу (якщо обстеження не проводилось, зазначають цей факт)

Заключний клінічний діагноз

11

Зазначають заключний клінічний діагноз за МКХ-10 на момент виписки дитини чи переведення її до іншого закладу охорони здоров’я:

• основний
• ускладнення
• супутній

Інформація про пологи

6—10

Вказують число, місяць, рік, години, хвилини народження дитини. Зазначають також інформацію про поступлення, виписку, смерть, переведення в інший медичний заклад (найменування закладу охорони здоров’я, відділення тощо)

25—41

Особливості історії пологів:

• передлежання та положення плода
• початок пологової діяльності
• партнерська підтримка
• особливості вагінальних пологів — ускладнення, оперативні втручання (щипці, вакуум), проведення пологів в положенні на спині, використані медикаменти, проведена антибіотико-профілактика, вид знеболення
• інформація про кесарський розтин — вид анестезії, характер (екстрений чи плановий), причина або показання
• передчасний вилив навколоплідних вод та наслідки, характеристика та кількість навколоплідних вод, аномалії пуповини і плаценти
• ускладнення пологів — відшарування плаценти, дистоція плечиків, кровотеча, дистрес плода

Дані обстеження новонародженого

42—49

При проведенні первинного медичного огляду відмічають:

• дані первинної оцінки стану новонародженого – стать, антропометричні дані, висновок про стан здоров’я з зазначенням виявленої патології (низької ваги, асфіксії, вроджених вад та ін.)
• оцінка за шкалою Апгар
• надана дитині первинна медична допомога при народженні, викладання на живіт матері, обробка пуповини, час проведення профілактики офтальмії
• оцінка гестаційного віку за новою шкалою Баллард та фізичного розвитку дитини відповідно до строку гестації в разі народження дитини з малою масою тіла

При багатоплідній вагітності вказують порядок народження.

Зазначають фах та прізвище особи, що проводила оцінювання.

50—53

Зазначають дані повного медичного огляду. В разі розвитку гіпотермії в перші 2 години життя, зазначають вжиті заходи. В разі, якщо грудне вигодовування не розпочате в перші 2 години, зазначають причину:

• стан матері
• відмова матері
• мала маса тіла дитини
• покинута дитини

Попередній клінічний діагноз

54—57

Зазначають також код за МКХ-10, дату встановлення та дані про лікаря, який встановив діагноз

Дані про вакцинацію та скринінг

58

Зазначають інформацію про проведену вакцинацію — гепатит В, БЦЖ. Зазначають чи проведена оцінка стану здоров’я дитини, підписана чи ні інформована згода одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики (форма первинної облікової документації № 063-2/о «Інформована згода та оцінка стану здоров’я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики»).

Зазначають інформацію про скринінг та дату проведення досліджень – обстеження на фенілкетонурію, гіпотиреоз, муковісцидоз, адреногенітальний синдром.

Дані про вигодовування

59

Результати щоденного контролю за вигодовуванням новонародженого та щоденних спостережень

Результати щоденного спостереження

60

Щоденно відмічають результати огляду, зміни у стані здоров’я, фіксують діагноз та ставлять відмітку про призначення

Інформація про проведене лікування

61

Зазначають назву лікарського препарату (процедури); спосіб, дозу та частоту введення; покази до призначення. Окремо зазначають дані про лікаря, який зробив призначення, та про медичну сестру, яка виконала призначення.