завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Дізнайтеся, які дані має містити форма 097/о та скачайте інструкцію щодо її заповнення
Форма первинної медичної документації № 097/о «Медична карта новонародженого № ____» затверджена наказом МОЗ України «Про внесення змін до первинних облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення» від 21.01.2016 № 29. Інформацію з документа використовують для контролю правильності організації лікувально-діагностичного процесу новонародженим та надають, за потреби, за запитом правоохоронних органів чи суду. В документі зазначають дані про стан новонародженого впродовж усього періоду перебування в стаціонарі, дані обстежень та призначень, відомості про матір.
✎Напершійсторінціформи№ 097/ообов’язковозазначаютьгрупукрові (0 (I), A (II), B (III) або AB(IV)) тарезус-приналежність матері та дитини (в разі потреби — батька).
Яку інформацію вказувати в медичній карті новонародженого, дізнайтеся з Таблиці.
Інструкція щодо заповнення медичної карти новонародженого
Вид інформації
Пункт
Дані
Загальна інформація
Верхня частина титульної сторінки
Номер та дата прийняття наказу МОЗ, яким затверджена форма медичної документації, її номер; назва медичного закладу, його місцерозташування та відомча приналежність.
Інформація про батьків
1—5
Прізвище, ім’я, по батькові матері, вік, місце проживання згідно з паспортними даними, місце роботи, професія, чи заміжня. Інформація може бути отримана як з документа, так і зі слів матері.
12—15
Зазначають спадкові фактори з боку матері та батька, наявність шкідливих звичок (вживання алкоголю, паління тютюну, вживання наркотиків).
16—20
Вказують особливості гінекологічного та акушерського анамнезу:
кількість вагітностей і пологів, включно з цими
використання допоміжних репродуктивних технологій
перебування під наглядом в жіночій консультації
ускладнення цієї вагітності та захворювання під час вагітності, за наявності багатоплідної вагітності вказують кількість плодів
термін пологів (термінові, передчасні чи запізнілі)
проведення стероїдної профілактики (в якому терміні вагітності, яким лікарським засобом, у якій дозі)
чи є жінка носієм стрептококу (якщо обстеження не проводилось, зазначають цей факт)
Заключний клінічний діагноз
11
Зазначають заключний клінічний діагноз за МКХ-10 на момент виписки дитини чи переведення її до іншого закладу охорони здоров’я:
основний
ускладнення
супутній
Інформація про пологи
6—10
Вказують число, місяць, рік, години, хвилини народження дитини. Зазначають також інформацію про поступлення, виписку, смерть, переведення в інший медичний заклад (найменування закладу охорони здоров’я, відділення тощо)
25—41
Особливості історії пологів:
передлежання та положення плода
початок пологової діяльності
партнерська підтримка
особливості вагінальних пологів — ускладнення, оперативні втручання (щипці, вакуум), проведення пологів в положенні на спині, використані медикаменти, проведена антибіотико-профілактика, вид знеболення
інформація про кесарський розтин — вид анестезії, характер (екстрений чи плановий), причина або показання
передчасний вилив навколоплідних вод та наслідки, характеристика та кількість навколоплідних вод, аномалії пуповини і плаценти
При проведенні первинного медичного огляду відмічають:
дані первинної оцінки стану новонародженого – стать, антропометричні дані, висновок про стан здоров’я з зазначенням виявленої патології (низької ваги, асфіксії, вроджених вад та ін.)
оцінка за шкалою Апгар
надана дитині первинна медична допомога при народженні, викладання на живіт матері, обробка пуповини, час проведення профілактики офтальмії
оцінка гестаційного віку за новою шкалою Баллард та фізичного розвитку дитини відповідно до строку гестації в разі народження дитини з малою масою тіла
При багатоплідній вагітності вказують порядок народження.
Зазначають фах та прізвище особи, що проводила оцінювання.
50—53
Зазначають дані повного медичного огляду. В разі розвитку гіпотермії в перші 2 години життя, зазначають вжиті заходи. В разі, якщо грудне вигодовування не розпочате в перші 2 години, зазначають причину:
стан матері
відмова матері
мала маса тіла дитини
покинута дитини
Попередній клінічний діагноз
54—57
Зазначають також код за МКХ-10, дату встановлення та дані про лікаря, який встановив діагноз
Дані про вакцинацію та скринінг
58
Зазначають інформацію про проведену вакцинацію — гепатит В, БЦЖ. Зазначають чи проведена оцінка стану здоров’я дитини, підписана чи ні інформована згода одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики (форма первинної облікової документації № 063-2/о «Інформована згода та оцінка стану здоров’я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики»).
Зазначають інформацію про скринінг та дату проведення досліджень – обстеження на фенілкетонурію, гіпотиреоз, муковісцидоз, адреногенітальний синдром.
Дані про вигодовування
59
Результати щоденного контролю за вигодовуванням новонародженого та щоденних спостережень
Результати щоденного спостереження
60
Щоденно відмічають результати огляду, зміни у стані здоров’я, фіксують діагноз та ставлять відмітку про призначення
Інформація про проведене лікування
61
Зазначають назву лікарського препарату (процедури); спосіб, дозу та частоту введення; покази до призначення. Окремо зазначають дані про лікаря, який зробив призначення, та про медичну сестру, яка виконала призначення.
Як вести облік лікарських засобів і медичних виробів
Форму № 097/о підписує лікуючий лікар та завідувач відділенням. В документі вони зазначають:
паспортні дані — прізвище, ім’я та по батькові;
реєстраційний номер платника податків;
серію та номер паспорта.
Якщо форму № 097/о ведуть в електронному форматі, до документа вносять ту ж інформацію, яку містить затверджена паперова форма. Форма № 097/о дійсна як в електронному, так і в паперовому форматі. Строк її зберігання — 25 років.
При виписці (переведенні) новонародженого заповнюють «Виписку новонародженого», куди вносять наступні дані:
інформацію про породіллю — паспортні дані, адресу проживання;
дані про вагітність та пологи — яка за рахунком вагітність та чим закінчились попередні вагітності, особливості перебігу вагітності та пологів, особливості перебігу післяпологового періоду;
дані про новонародженого — стан новонародженого, перебіг періоду адаптації, інформація про вакцинацію, діагноз при виписці.
Виписку підписує лікуючий лікар та завідувач відділення. Документ оформляють в двох примірниках. Один з них залишають в медичному закладі, інший передають матері чи близьким родичам.
