завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
У лікуванні пацієнтів із залізодефіцитною анемією керуйтесь уніфікованим клнічним протоколом, який МОЗ затвердив наказом від 02.11.2015 № 709
Лікування залізодефіцитної анемії в Україні регламентує наказ МОЗ від 02.11.2015 р. № 709 «Уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Залізодефіцитна анемія».
ВООЗ інформує, що на анемію страждає близько чверті населення планети. У світі анемія поширена нерівномірно. Найпоширеніша анемія серед населення Африки (приблизно 67%) та Південно-Східної Азії (понад 65%). Серед населення Північної та Південної Америки, Європи та Західної частини Тихого океану анемія поширена близько 20%.
В Україні на анемію страждає від 13% до 16% населення. Найчастіше діагностують анемію у дітей до 5 років та жінок.
Найпростішим та практичним вважається підхід до оцінки анемії за значенням середнього корпускулярного об’єму еритроцитів (MCV).
Мікроцитарні анемії (MCV <80 фл)
залізодефіцитна
анемія хронічного захворювання (у меншості випадків)
таласемії
Нормоцитарні анемії (MCV 80–100 фл)
анемія хронічного захворювання (більшість випадків)
гемолітична анемія (більшість випадків)
гостра крововтрата
апластична анемія або інфільтрація кісткового мозку.
Макроцитарні анемії (MCV >100 фл)
недостатність вітаміну B12
недостатність фолієвої кислоти
втрата крові (кровотеча або гемоліз, що виникли >2 днів тому спричиняють ретикулоцитоз, що маніфестує як слабкий макроцитоз)
хвороби печінки
надмірне вживання алкоголю
інше (мієлодисплазія, злоякісні захворювання крові, гіпотиреоїдизм)
макроцитоз без анемії
Залізодефіцитна анемія належить до групи мікроцитарних анемій і займає провідне місце серед усіх анемій.
Вже сама назва вказує на те, що залізодефіцитна анемія виникає через недостатність заліза в організмі та недостатню кількість гемоглобіну в кожному еритроциті.
Цікаво знати! Залізо відіграє важливу роль у життєдіяльності організму. Воно є складовою частиною гемоглобіну — білка, який переносить кисень по організму. Залізо бере участь у процесах фізичного росту, неврологічних процесах, функціонуванні клітин та синтезі деяких гормонів. Залізодефіцитна анемія у вагітних може спровокувати серйозні ускладнення перебігу вагітності. Крім того, дитина, народжена від такої вагітності, може мати проблеми з фізичним та психічним розвитком. Негативний вплив на розвиток дитини має анемія, що виникла в перші роки життя.
жінки репродуктивного віку (крововтрата через менструальні кровотечі);
жінки, які народжували три та більше разів, при інтервалі між пологами менше одного року;
жінки в післяпологовому періоді;
вагітні та матері молодші 18 років.
Діти
Діти в період інтенсивного росту, недоношені новонароджені;
діти, котрі народились з масою тіла нижчою за 2500 г та вищою за 4500 г.;
діти, народжені від багатоплідної вагітності;
діти, народжені від матерів, що мали ускладнений перебіг другої половини вагітності;
діти, матері яких мали дефіцит заліза під час вагітності;
дівчатка в період становлення менструального циклу.
Пацієнти з хворобами, що зменшують всмоктування заліза
Пацієнти з захворюванням кишечника, оперованим шлунком та кишечником, що тривало приймають деякі медикаменти (антациди, блокатори протонної помпи, НПЗЗ, препарати цинку та магнію)
Пацієнти зі станами, які супроводжуються підвищеною крововтратою
Рясні менструації;
запальні захворювання кишечника;
рак товстої кишки;
ерозивний гастрит;
пароксизмальна нічна гемоглобінурія;
глистяні інвазії
Донори крові
Жінки, які щорічно донатують кров більше двох разів на рік, чоловіки – що мають більше трьох донацій крові щорічно
Найпоширенішою причиною розвитку залізодефіцитної анемії залишається крововтрата. Джерело кровотечі різниться у чоловіків та жінок, у людей різного віку, а також залежить від країни проживання.
Як правило, причина анемій у людей різних груп спровокована різними чинниками:
у жінок фертильного віку – рясними менструаціями; іноді, менструальні кровотечі пов’язані з розладами коагуляції; ризик розвитку анемії зростає при поєднанні рясних менструацій зі споживанням продуктів з низьким вмістом заліза
у чоловіків та жінок післярепродуктивного періоду – шлунково-кишковими кровотечами та целіакією
у пацієнтів похилого віку – раком кишечника
у дітей – анемією у матері, незбалансованим харчуванням, целіакією
Цікаво знати! Під час внутрішньоутробного розвитку дитина отримує залізо з організму матері. У випадку, коли у матері знижений запас заліза під час вагітності, дитина має ризик народитись з дефіцитом заліза і вже через декілька місяців мати залізодефіцитну анемію. Діти, раціон харчування яких містить переважно продукти з низьким вмістом заліза, належать до групи ризику розвитку анемії. Ймовірність анемії зростає у дітей в період інтенсивного росту.
В розвитку анемії також має значення низький соціально-економічний рівень пацієнта, що пов’язаний з якістю харчування. Деякі ризики розвитку анемії несе вегетаріанство.
Цікаво, що причини анемії різняться залежно від країни проживання. Наприклад, у розвинених країнах основною причиною анемії є кровотечі. Натомість, в країнах, що розвиваються, значну частку причин анемії становлять кишкові паразити.
виникнення бітурії (після споживання буряку сеча забарвлюється в рожевий чи червоний колір)
характер менструацій – тривалість, циклічність, об’єм крововтрати
акушерський анамнез у дітей – гестаційний вік та маса тіла при народженні, характер вигодовування, крива приросту маси тіла та зросту
медикаментозний анамнез – слід вияснити, які ліки приймає пацієнт та звернути особливу увагу на прийом антацидів, блокаторів Н2-рецепторів, інгібіторів протонної помпи, НПЗЗ, ацетилсаліцилової кислоти, препаратів цинку та магнію
наявні хронічні та перенесені раніше захворювання – захворювання кишечнику, целіакія, перенесені оперативні втручання
сімейний анамнез – наявність спадкових захворювань крові, пов’язаних з підвищеною кровоточивістю
режим харчування
Фізикальне обстеження
Обстежують шкіру та придатки, слизові оболонки, стан ротової порожнини, стан серцево-судинної системи, розміри печінки та селезінки
Блідість шкіри, кон’юнктиви, деформація нігтів по типу ложки (койлоніхії), ангулярний стоматит, гінгівіт, атрофічний глосит.
При дослідженні серцево-судинної системи – тахікардія, ознаки серцевої недостатності.
Збільшення розмірів печінки та селезінки
Лабораторна діагностика
Загальний аналіз крові (ЗАК) в якому необхідно дослідити рівень гемоглобіну та еритроцитів, еритроцитарні індекси, ширину розподілу еритроцитів відповідно до розміру, гематокрит, рівень тромбоцитів та лейкоцитів, ШОЕ
Рівень гемоглобіну знижається, характерна гіпохромія, мікроцитоз, знижений гематокрит, зниження еритроцитарних індексів, збільшення ширини розподілу еритроцитів залежно від розміру
Визначення феритину в сироватці крові (є гострореагуючим показником)
Дозволяє ідентифікувати дефіцит заліза в організмі. Концентрація феритину знижається нижче від вікової норми (для дорослих норма складає 15-30 мкг/л, для дітей – 10-12 мкг/л). Варто пам’ятати, що високі концентрації феритину не є підставою виключити наявність анемії
Концентрація протопорфірину еритроцитів
Показник підвищений
Насичення трансферину
Показник насичення трансферину знижений, концентрація трансферину підвищена, збільшений показник концентрації розчинних рецепторів трансферину (TfR)
Рентгенографія та КТ
Проводять дослідження грудної клітки та черевної порожнини
Рентгенологічні ознаки кардіоміопатії у пацієнтів з хронічною анемією.
Можна виявити ознаки кровотечі:
ознаки гемотораксу у постраждалих з травмою
вільне повітря під діафрагмою при підозрі на кровотечу з верхніх відділів ШКТ
ознаки скелетної травми, при яких може спостерігатись секвестрація крові в ділянці перелому
ознаки заочеревинних та субкапсулярних пошкоджень
Езофагогастродуоденоскопія
Використовують для діагностики гострої кровотечі з верхніх відділів ШКТ. Це першочергове дослідження у випадку наявності у пацієнта мелени чи інших скарг, що вказують на виразку шлунку. Першочергове дослідження для молодих пацієнтів, особливо, якщо вони мали скарги з боку шлунку
Сигмоїдоскопія чи колоноскопія
Використовують для діагностики гострої кровотечі з нижніх відділів ШКТ. Пацієнтам старше 50 років обстеження рекомендовано розпочинати з колоноскопії
Дослідження мічених еритроцитів чи ангіографія
Показана у випадках наявності масивної кровотечі з невстановленого джерела
Біопсія кісткового мозку
Дозволяє віддиференціювати залізодефіцитну анемію від інших анемій. Дослідження показане у випадках, коли в аналізі крові виявляють інші зміни картини крові, окрім анемії, та в при підозрі на гематологічні захворювання
У разі, якщо обґрунтувати причину виникнення залізодефіцитної анемії не вдалось, пацієнта скеровують на консультацію до лікаря-гематолога. Залежно від клінічної ситуації, пацієнти можуть потребувати консультації й інших фахівців. Після обстеження пацієнта лікар оформляє форму № 028/о «Консультаційний висновок спеціаліста», затверджену наказом МОЗ України від 14.02.2012 № 110. Форму № 028/о долучають до первинної медичної документації пацієнта з анемією.
Увага! Пам’ятайте, що симптоми анемії з’являються при тяжкому ступені захворювання. З цієї причини, при проведенні фізикального обстеження на ранніх стадіях хвороби, видимих ознак захворювання не буде.
При виявленні симптомів анемії жінку віком від менархе до менопаузи варто скерувати на консультацію до лікаря-гінеколога.
⚡ Обов’язки та організація роботи ⚡ Організація інфекційного контролю ⚡ Обіг лікарських засобів та медичних виробів ⚡ Співпраця з лабораторією ⚡ Юридичні аспекти роботи ⚡ Поліпшення клієнтського сервісу ⚡ Розвиток цифрових навичок
З якими захворюваннями слід диференціювати залізодефіцитну анемію
Залізодефіцитну анемію необхідно диференціювати з хворобами, які мають схожі симптоми:
таласемією
сидеробластичною анемією
отруєнням свинцем
мієлодиспластичним синдромом
гемодилюцією
дефіцитом міді
глютеновою хворобою
Залізодефіцитна анемія: лікування
Залізодефіцитну анемію ефективно лікують пероральним або парентеральним введенням препаратів заліза. Перевагу у лікуванні анемії віддають пероральному прийому цих препаратів. У разі їх непереносимості або за потреби швидко компенсувати дефіцит заліза, призначають парентеральні форми препаратів заліза. За життєвими показами здійснюють гемотрансфузію.
Лікування анемії: препарати
Препарати заліза призначають перорально чи парентерально за схемою.
Шлях введення препаратів заліза
Орієнтовна схема лікування
Особливості призначення
Препарати заліза для перорального прийому
Дозу препарату в 100-200 мг призначають одноразово щоденно чи через день. Тривалість лікування складає 2-3 місяці під постійним контролем показників крові. Лікування продовжують ще від трьох до шести місяців після нормалізації показників гемоглобіну
Пероральний шлях є частішим шляхом прийому препаратів заліза. Препарати заліза випускають в формі сиропу та таблеток, що дає змогу обрати комфортну для пацієнта форму лікування. В перший день прийому препарату заліза виконують загальний аналіз крові та повторюють дослідження після 21-го дня лікування. Динаміку лікування оцінюють як позитивну у випадку приросту рівня гемоглобіну на 20 г/л. Надалі ЗАК виконують щомісячно до нормалізації рівня гемоглобіну
Препарати заліза для парентерального прийому
Можливе призначення як внутрішньом’язово та внутрішньовенно. Внутрішньом’язове введення є досить болісним, залишає стійке забарвлення шкіри в місці ін’єкції, тому перевагу віддають внутрішньовенному введенню ліків
Призначають у випадку, якщо пероральне лікування не дало очікуваних результатів та при станах з порушеною абсорбцією заліза. Парентеральне введення препаратів заліза є пріоритетним також у пацієнтів з порушеною функцією нирок, які знаходяться на гемодіалізі чи отримують еритропоетин, при підготовці до планового оперативного втручання
Увага! Пам’ятайте, що кількість ретикулоцитів при анемії середнього та важкого ступеня почне зростати через 5—10 днів від початку лікування. Показники гемоглобіну нормалізуються не раніше, ніж через 2—4 місяці.
Перед початком прийому препарату заліза пацієнта необхідно поінформувати про особливості дії препарату та можливі побічні ефекти. Найчастіше пацієнта турбує:
нудота,
блювання,
розлади кишечника (закреп чи пронос).
У разі виникнення подібних симптомів, пацієнт повинен відразу звернутися до лікаря, який скоригує кратність прийому препарату. Інтенсивність закрепу можна зменшити прийомом більшої кількості рідини.
Увага! З одного боку, не слід турбуватися, що кал при прийомі залізовмісних препаратів забарвлюється в чорний колір. Проте, варто пам’ятати, що такий кал може бути симптомом кишкової кровотечі, тому лікарю слід бути уважним та вчасно направити пацієнта на додаткове обстеження.
Як призначати препарати крові
Питання гемотрансфузії розглядають у пацієнтів у наступних ситуаціях:
при рівні гемоглобіну нижче від 70 г/л
при рівні гемоглобіну нижче від 100 г/л у пацієнтів у важкому стані та пацієнтів, які важко переносять анемію (літні люди, пацієнти з хронічною супутньою патологією)
Пацієнтам з анемією вводять як цільну кров, так і її компоненти. Зокрема, трансфузія еритроцитів дозволяє швидко відновити вміст втрачених еритроцитів, що допомагає уникнути гострих ускладнень анемії. Проте, цей метод лікування не допоможе відновити запаси заліза в організмі. Компоненти крові несуть певну біологічну небезпеку, тому можуть бути використані тільки в разі крайньої необхідності.
Яку інформацію потрібно надати пацієнту з анемією
Пацієнту зі встановленою залізодефіцитною анемією лікар повинен надати інформацію про захворювання, а саме:
найпоширеніші причини виникнення захворювання, зокрема – менструальну крововтрату, кровотечі в шлунку та кишечнику, кровотечі з сечовидільних шляхів
продукти, які слід споживати для профілактики залізодефіцитної анемії
симптоми захворювання, які повинні насторожити
дослідження, які призначить лікар та їх необхідність
препарати, які потрібно приймати при залізодефіцитній анемії, схему їх прийому; побічні реакції на прийом цих препаратів
правила, яких потрібно дотримуватись при годуванні дітей та переву грудного вигодовування, важливість вчасного введення прикорму, вибору дитячих сумішей, збагачених залізом
Профілактика анемії
Для профілактики анемії необхідно збагатити свій раціон харчування продуктами, багатими на залізо:
Пацієнт повинен бути поінформований, що залізо з продуктів тваринного походження засвоюється краще, ніж з продуктів рослинного походження.
Цікаво знати! Посилюють всмоктування заліза аскорбінова та лимонна кислота, фруктоза, харчові протеїни, метіонін, лізин. Апельсиновим соком пропонують запивати препарати заліза, щоб покращити їх всмоктування.
Перешкоджають всмоктуванню заліза дієтичні добавки з кальцієм, продукти з високою концентрацією кальцію (молочні продукти), зернові продукти та боби (через високий вміст фітатів), поліфеноли та таніни, якщо їх приймати за дві години до чи після прийому препаратів заліза.
Пацієнт повинен зберігати упаковки від лікарських засобів до кінця курсу лікування, щоб мати змогу контролювати термін придатності, назву препарату, дозування, назву виробника, серію та дату випуску препарату. У разі виникнення побічних ефектів ця інформація буде внесена до форми № 137/о, затвердженої наказом МОЗ від 27.12.2006 № 898.
