завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Ознайомтеся з правилами заповнення форми № 096/о «Історія вагітності та пологів». Скачайте бланк документа та користуйтесь ним в роботі
Форма 096/о — це документ, що заповнюють на кожну госпіталізовану вагітну, породіллю та роділлю зі строком гестації 22 та більше тижнів.
У цей документ вносять інформацію стосовно перебігу пологів упродовж усього часу знаходження пацієнтки у стаціонарі, а також інформацію щодо проведених досліджень, лікарських призначень. Ведення форми № 096/о має на меті контроль за організацією лікувально-діагностичного процесу. Також заповнена історія пологів (форма 096/о) використовується як джерело інформації при відповіді на запити суду, правоохоронних органів тощо.
«Історія вагітності та пологів»: форма № 096/о (бланк)
Форма № 096/о «Історія вагітності та пологів»: як заповнювати
Історію вагітності та пологів заповнюємо, дотримуючись певних правил, викладених в таблиці нижче.
№ пунктів
Дані
1—18
інформація про вагітну згідно з паспортом: ПІБ, вік, адреса проживання або адреса проживання батьків неповнолітньої вагітної, місце роботи або навчання, фах, посада, страхові відмітки
19—21
виставлений при госпіталізації діагноз, ким та за чиїм направленням доставлена до ЗОЗ
22—27
інформація щодо тривалості перебування у стаціонарі, виписки чи переведення до іншого закладу, дані про виданий листок непрацездатності
28—29
дані про попередні вагітності (зі слів пацієнтки), їх кількість та чим закінчились
31—39
інформація про теперішню вагітність:
очікувана дата пологів
відомості про здійснення антенатального догляду, госпіталізації, клінічні дані на момент надходження
перенесені під час вагітності захворювання
проведені скринінги та їх результати
40
результати досліджень
41
основні результати аналізів, проведені лікувальні та діагностичні заходи, діагноз за МКХ-10 перегляду, дати надходження та виписки (смерті, переведення) у вигляді виписного епікризу
⚡ Працюємо з операційною системою ⚡ Встановлюємо необхідне програмне забезпечення ⚡ Організовуємо роботу та навчання працівників ⚡ Працюємо в команді ⚡ Працюємо з МІС
До форми № 096/о передбачені вкладиші, які заповнюють за визначених ситуацій.
Вкладиш № 1 «Вагінальні пологи» — заповнюють у випадку вагінальних пологів. До вкладиша вносять дані про термін гестації, результи партограми; інформацію (за необхідності) про поведену епізіотомію та причини її проведення; про перебіг пологів (в тому числі й про стан посліду і пологових шляхів, наявність розривів, об’єм крововтрати, проведену анестезію, дані моніторингу стану матері впродовж перших двох годин); час та дату народження дитини (дітей), їх стан при народженні
Вкладиш 2 «Протокол кесарського розтину» — заповнюють у випадку виконання кесарського розтину. Вносять інформацію про хід оперативного втручання та перебіг післяопераційного періоду; склад операційної бригади, час та стан народженої дитини
Вкладиш № 3 «Післяпологовий медичний огляд» — містить інформацію про дані медичного огляду в післяпологовому періоді — основні життєві показники, характер лохій, тонус матки, інволюцію матки, наявність чи відсутність грудного вигодовування, характер сечі, стан швів
У вкладиш № 4 «Щоденник медичного нагляду за вагітною» заносять щоденникові записи — дані медичного огляду, консиліуму
На кожний випадок анте- чи інтранатальної загибелі плоду заповнюють вкладиш № 5 «Випадок анте- та інтранатальної загибелі плоду», де зазначають дані про вагітність, стан дитини при народженні, клінічний діагноз при народженні; інформовану добровільну згоду матері на патологоанатомічне дослідження дитини та поховання чи кремацію тіла мертвонародженої дитини; причину смерті
Якщо виникли показання до вакуум-екстракції, то їх вказують у вкладиші № 6 «Операція вакуум-екстракції/акушерські щипці», де також фіксують хід операції
При необхідності проведення гістеректомії показання до її здійснення та хід оперативного втручання фіксують у вкладиші № 7 «Протокол операції гістеректомії» де, окрім іншого, зазначають тип оперативного втручання (тотальна чи субтотальна гістеректомія), склад операційної команди
Вкладиш № 8 «Інформована згода на комплекс медичних втручань» є формою для надання згоди на здійснення діагностичних та лікувальних заходів, оперативних втручань. Заповнюють госпіталізовані пацієнти власноруч після того, як лікар надав їм усю необхідну інформацію
Історію вагітності, пологів та післяпологового періоду завіряють своїми підписами лікар та завідувач структурним підрозділом медзакладу та зазначають свої паспортні дані та реєстраційні номера облікової картки платника податків.
Історія пологів (форма 096/о) дійсна як у паперовому, так і в електронному вигляді за умови дублювання усіх даних.
На основі документа заповнюють форму № 066/о «Карта пацієнта, який вибув із стаціонару, № __». Після цього форму № 096/о передають в кабінет статистики для обробки, далі — до архіву закладу охорони здоров’я.
В архіві історію пологів зберігають впродовж 25 років.
