Невідкладні стани у неонатології — це патологічні стани, яким властиві симптоми й ознаки, що загрожують здоров’ю і життю новонародженого.
Під апное розуміютьаномальну зупинку дихання яка триває понад 20 с. Однак, і зупинка дихання до 20 с у разі, якщо вона поєднується з брадикардією (ЧСС уповільнюється на 30 ударів порівняно з частотою серцевих скорочень у спокої) чи зниженням показника насичення крові киснем (рівень насичення киснем нижче за 85% чи зниження насичення впродовж більше ніж 5 с), також визначається як апное.
Увага! Відрізняйте апное від періодичного дихання — затримки дихання на 5—10 с, яка не супроводжується наростанням ціанозу, брадикардією та гіпотонією.
Найчастіше апное виникає у дітей, які народилися передчасно. Для доношених новонароджених цей стан транзиторний і здебільшого не потребує корекції.
Апное у недоношених обумовлено рядом механізмів. Розрізняють три основних типи апное:
центрального генезу — виникає через незрілість мозкових центрів, які керують диханням (мають знижену реакцію на гіперкапнію) чи порушення провідності нервового імпульсу по периферичних нервових закінченнях; причиною виникнення центрального апное може стати пологова травма та вплив токсинів;
обструктивного генезу — виникає через наявність перешкоди повітряному потоку (наприклад, надмірне згинання шиї, порушення носового дихання, рефлекторний ларингоспазм); найпоширеніша форма апное;
змішаного генезу — поєднання центрального та обструктивного типів; як приклад апное змішаного характеру може бути апное у недоношеного немовляти з закладеним носом, спровокованим вірусною інфекцією або при гастроезофагальному рефлюксі у недоношеного немовляти
Недоношені новонароджені сплять близько 80% часу. У фазі швидкого сну загальна незрілість нервової системи поєднується з уповільненням дихальної активності та послабленням контролю за диханням. Може виникати і патологічна реакція на гіпоксію: замість компенсаторного розвитку тахікардії і тахіпное зменшуються серцеві скорочення і дихальні рухи.
Апное у недоношених новонароджених виникає в результаті незрілості периферичної або центральної нервових систем. Близько 25% недоношених дітей мають апное, яке найчастіше починається на другий—третій день після народження, рідко — у перший день.
Інші причини апное, окрім недоношеності, викладені в таблиці нижче.
Причини апное
Механізм виникнення
Шлунково-кишкові розлади
Гастроезофагальний рефлюкс є причиною апное в двох третин немовлят. Як наслідок рефлюксу виникає ларингоспазм, що ускладнює центральні причини апное
Неврологічні
Підвищення внутрішньочерепного тиску як наслідок вродженої гідроцефалії. Для дітей в цьому випадку характерна велика окружність голови та фіксований погляд очей донизу
Судоми новонароджених, які є наслідком неповної мієлінізації периферичних нервів. У новонароджених з судомами часто виявляють також патологічні рухи чи позу, латеральне відхилення погляду
Пологова травма
Прийом матір’ю токсичних речовин, як-от: наркотики, барбітурати, бензодіазепіни; токсичний вплив чадного газу через високу спорідненість монооксиду вуглецю до фетального гемоглобіну
Внутрішньоутробний вплив нікотину – доведений негативний вплив нікотинового диму на хеморецептори, що відповідають за дихальні рухи
Респіраторні
Захворювання легень із розвитком синдрому дихальної недостатності (кашлюк, респіраторний дистрес-синдром, пневмонія, набряк легень); аспіраційна пневмонія спровокована шлунково-кишковою, неврологічною чи респіраторною етіологією
Інфекційні
Сепсис чи серйозні бактеріальні інфекції є причиною апное до 3% випадків
Генетичні або метаболічні порушення (гіпоглікемія, зміна електролітного балансу, ацидоз); причини, пов’язані з подразненням блукаючого нерва (постановка назогастрального зонда, санація верхніх дихальних шляхів тощо); порушення температурного балансу (гіпо- та гіпертермія); дегідратація; травми спричинені жорстоким поводженням з дитиною
Епідеміологія апное новонароджених
Науковими дослідженнями виявлений зв’язок між частотою виникнення апное, вагою та гестаційним віком. Близько 70% дітей, народжених до 34 тиж. Гестації, мають клінічно значуще апное з брадикардією та десатурацією. Ряд досліджень вказують на однакову частоту виникнення апное у хлопчиків та дівчаток, хоча інші – демонструють більшу частоту апное серед хлопчиків, ніж серед дівчаток.
Для встановлення діагнозу апное необхідно пройти декілька кроків діагностики, зокрема:
збір анамнезу
фізикальне обстеження пацієнта
використання лабораторної діагностики
призначення інструментальних та додаткових методів обстеження
При зборі анамнезу необхідно з'ясувати:
тривалість апное (лікар повинен зважати на так званий феномен «розширення часу», коли страшні події сприймаються довшими, ніж вони тривали насправді);
обставини події – чи було напередодні апное зригування чи блювання, як швидко після годування виникло апное, чи дитина кашляла після годування, скільки з’їла, чи були під час апное незвичні для дитини рухи, тремтіння (генералізоване чи локальне), вигинання спини; чи виникали судоми; чи супроводжувалось апное ціанозом; чи дитина закочувала очі, чи з’явилась піна біля рота під час апное; чи заснула дитина відразу після апное
на якому тижні вагітності народилась дитина
можливі фактори ризику – причини, які можуть провокувати апное (захворювання та патологічні стани, шкідливі звички у матері, прийом ліків матір’ю)
детальну інформацію про новонароджену дитину – пренатальні та перинатальні події, як вигодовується дитина, чи приймає і які саме ліки приймає дитина
Вимірюють зріст та вагу дитини. Відхилення від нормальних показників зросту та ваги може свідчити про жорстоке поводження, вроджені аномалії розвитку, розлади всмоктування та метаболізму
Увага! Апное недоношених часто пов’язане з незрілістю механізмів контролю дихання та може бути ознакою інфекційних, метаболічних захворювань, порушення терморегуляції, дисфункцій дихальної, серцевої або центральної нервової системи
Подальші лабораторні дослідження проводять за наступним принципом:
Якщо стан немовля задовільний і ризик апное низький, обмежуються серцево-легеневим моніторингом. Рутинні діагностичні тести таким дітям не потрібні.
Якщо немовлята мають вищий ризик апное, їм призначають ряд діагностичних обстежень, залежно від даних анамнезу та фізикального обстеження.
З допомогою лабораторних показників визначають рівень глюкози, загальний аналіз крові, здійснюють посів крові, контролюють водно-електролітний баланс (гіперкаліємія поєднана з гіпонатріємією може наштовхнути лікаря на думку про наявність в немовляти чоловічої статі вродженої гіперплазії надниркових залоз), проводять вимірювання газів артеріальної чи венозної крові, здійснюють люмбальну пункцію з подальшим посівом, призначають загальний аналіз сечі та посів сечі, отриманої через катетер, проводять тест на кашлюк (в разі виникнення підозри на респіраторну інфекцію).
ехокардіографія (при наявності шуму при аускультації серця, занепокоєння серцевою етіологією апное)
електрокардіографія
оглядова рентгенографія (при підозрі на жорстоке поводження);
електроенцефалографія
тести на рівень карбоксигемоглобіну чи метгемоглобіну (за наявності клінічних показів)
скринінг на токсини (опіати, бензодіазепіни, барбітурати, алкоголь)
визначення рівня кортизолу та гормонів щитоподібної залози
Дітей з апное повинні проконсультувати суміжні фахівці – дитячий гастроентеролог, невролог, кардіолог, ендокринолог, генетик, неонатолог, оториноларинголог, фахівець зі сну.
Лікування апное симптоматичне. Допомога на догоспітальному етапі дітям з апное в першу чергу включає проведення реанімаційних заходів, транспортування пацієнта до лікувального закладу з проведенням моніторування життєвоважливих функцій під час транспортування.
У разі виникнення ізольованого центрального апное зазвичай достатньо виконати тактильну стимуляцію, щоб його припинити. В якості стимуляції можна розтерти спину.
Важливим завданням медичного персоналу, який надає допомогу на догоспітальному етапі, є виявлення та усунення життєвозагрозливих станів з дотриманням алгоритму АВСДЕ:
А – відновлення прохідності дихальних шляхів за принципом «від простого до складного»; розпочинають з мануальних методів відновлення, постановки назо- чи ороповітроводів, переходять до поставки ларингеальної маски чи ендотрахеальної інтубації. В разі потреби необхідно виконати аспірацію вмісту дихальних шляхів
В – налагодження оксигенотерапії в разі виникнення ціанозу чи знижених показників сатурації. Цього досягають шляхом налагодження nCPAP, інвазивної штучної вентиляції легень (залежно від стану) чи назальної вентиляції з постійним позитивним тиском у дихальних шляхах
С – боротьба з шоком (в разі виявлення)
Д – корекція рівня глюкози. В разі наявності судом, вводять відповідні ліки
Е – корекція гіпо- чи гіпертермії
У випадку, коли в дитини виникає 6 та більше епізодів апное на добу та відсутня реакція на тактильну стимуляцію, чи у випадку, якщо немовля потребує оксигенотерапії чи штучної вентиляції легень під час апное, вирішують питання про призначення медикаментозної терапіїї.
Для лікування апное недоношених використовують:
метилксантини – остаточної думки стосовно використання препаратів цієї групи немає через ризик короткострокових та віддалених побічних наслідків
кофеїну цитрат – ефективність препарату пов’язана зі здатністю стимулювати дихальний центр, що дозволяє подолати незрілість розвитку; використовують як для лікування, так і для профілактики апное; має широкий діапазон доз, тому ризик передозування менший, ніж при використанні препаратів інших класів
Увага! Якщо є чинники ризику (наприклад, гестаційний вік до 37 тижнів, відсутність антенатальної профілактики, спостерігається залежність від кисню), відразу після народження та/або протягом першої доби життя розглянути необхідність ввести екзогенний сурфактант
Коли надаєте невідкладну допомогу, подбайте про те, щоб виключити проблеми, не пов’язані із незрілістю. Наприклад, якщо виявили метаболічні порушення, проведіть їх корекцію.
Для лікування апное інфекційного генезу призначайте антибіотикотерапію. Значно зменшує частоту виникнення і тривалість апное антенатальна профілактика кортикостероїдами.
Прогноз апное новонароджених сприятливий за умови вчасного лікування і профілактики. У більшості недоношених новонароджених епізоди апное зникають при досягненні 37 тижнів постконцептуального віку.
Батьків немовлят, які страждають на апное, слід проінструктувати як діяти в разі виникнення епізоду апное. Насамперед батьки повинні мати настороженість стосовно можливого повторного виникнення епізодів апное. Батьки повинні отримати інструкцію щодо годування – покращення техніки годування, корекції труднощів при годуванні. Якщо під час годування в дитини з’являється задуха, матері рекомендують робити часті перерви в годуванні та давати змогу дитині відригувати частіше, ніж раніше.
Їм також рекомендують постійно відточувати техніку проведення реанімаційних заходів.
