завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
З'ясуйте, як надавати невідкладну допомогу при брадикардії та за яких симптомів починати лікування, зокрема в дітей
При наданні допомоги пацієнтам з брадикардією керуємось положеннями наказу МОЗ України № 1269 від 05.06.2019 року «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації екстреної медичної допомоги» затверджений протокол «Екстрена медична допомога: догоспітальний етап». Цим документом регламентована допомога пацієнтам з брадикардією, як дорослим, так і дітям.
Брадикардією у дорослих вважаємо стан, при якому частота серцевих скорочень складає менше, ніж 60 уд/хв.
Брадикардія може бути фізіологічною, наприклад, у здорових людей як в період активності, так і під час сну, у спортсменів. Найчастіше ж брадикардія зустрічається при різних патологічних станах, зокрема як наслідок передозування ряду препаратів:
бета-блокаторів
блокаторів кальцієвих каналів
антидепресантів
дігоксину
клонідину гідрохлориду
Крім того, патологічна брадикардія може супроводжувати ішемію та інфаркт міокарда, дисфункцію синусового вузла, порушення провідності через атріовентрикулярний вузол. Серед некардіальних причин можна виділити гіпотермію, гіпотиреоз, захворювання з підвищеним внутрішньочерепним тиском, електролітні порушення (наприклад, гіперкаліємія).
Алгоритм первинного огляду АВСDЕ допоможе швидко виявити у пацієнта потенційні причини брадикардії та несприятливі (загрозливі) ознаки. Відтак важливо зібрати анамнез за алгоритмом SAMPLE. Алгоритми описані у Таблиці 1.
Таблиця 1
Алгоритм огляду пацієнта з брадикардією АВСDЕ
та збору анамнезу SAMPLE
Етап
Критерій
Можливі клінічні ознаки
АBCDE
А
Прохідність дихальних шляхів
Оцініть, чи прохідні дихальні шляхи в цей момент, чи є ризик виникнення їх непрохідності (наприклад, в разі погіршення свідомості пацієнта)
В
Дихання
Порахуйте частоту дихання, контролюйте рівень сатурації крові киснем, огляньте грудну клітку (чи симетрична вона, чи не долучаються до акту дихання додаткові дихальні м’язи)
С
Кровообіг
Визначте наявність пульсу та порахуйте його частоту. Оцініть стан перфузії (колір, температуру та вологість шкіри капілярне наповнення). Розпочніть моніторинг стану пацієнта якомога швидше. За можливості запишіть ЕКГ в 12 відведеннях, визначте АТ.
D
Стан свідомості
Контролюйте стан свідомості за алгоритмом AVPU, оцініть стан зіниць, визначте показники глюкози крові, моторну та сенсорну функцію кінцівок
Е
Усе інше — інші важливі ознаки, які не оцінили до цього часу
Виміряйте температуру тіла, рівень електролітів крові. Пам’ятайте, що порушення електролітного обміну може стати причиною розвитку брадикардії
SAMPLE
S
Симптоми брадикардії
Відчуття «завмирання» серця, біль в ділянці серця, запаморочення
A
Наявні алергії
Чи наявна у пацієнта алергія та чим вона проявляється
M
Медикаменти, які приймає пацієнт постійно, та які прийняв з моменту погіршення стану
Зверніть особливу увагу на ті лікарські засоби, які впливають на роботу серця
Зверніть увагу на наявні хвороби серцево-судинної системи, аритмії, захворювання інших органів, які можуть стати потенційною причиною брадикардії
L
Останній прийом їжі
Виясніть, коли востаннє пацієнт приймав їжу та напої
E
Події, що призвели до випадку
Детально виясніть обставини, які передували брадикардії (стрес, фізичне навантаження, прийом чи припинення прийому лікарських засобів, прийом токсичних речовин і т.д.)
При огляді пацієнта зверніть увагу на наявність загрозливих ознак:
шок
ознаки, що вказують на порушення перфузії мозку — зниження рівня свідомості, запаморочення, непритомність
симптоми гострої серцевої недостатності
ознаки гострої ішемії міокарда
Залежно від того, чи є ці ознаки ми будемо обирати як розпочати лікування брадикардії.
Дотримуйтеся алгоритму АВСDЕ (див. Таблицю 2). Такий підхід допоможе покроково усувати загрозливі для життя пацієнта стани.
Таблиця 2
Алгоритм невідкладної допомоги при брадикардії
Етап
Лікувальні заходи
А — Прохідність дихальних шляхів
Контролюйте прохідність дихальних шляхів; за потреби проведіть протекцію за принципом «від простого до складного»
В — Дихання
Налагодьте подачу кисню у випадку, якщо сатурація крові киснем нижча від 94%. Спосіб та швидкість подачі кисню підберіть індивідуально, щоб досягти рівня сатурації в межах 94—98%
С — Кровообіг
Забезпечте в/в доступ катетером великого діаметра (за можливості). Якщо пульс на периферичній артерії відсутній, налагодьте в/в доступ відразу двома катетерами
D — Стан свідомості
Відкоригуйте рівень глюкози в крові в разі потреби
Е — Інші важливі чинники, вплив середовища
Відкоригуйте інші стани, які були діагностовані в ході обстеження пацієнта. При цьому не забувайте, що пацієнт повинен перебувати в комфортних умовах
NB! На етапі С приймайте рішення, яке саме лікування брадикардії потрібне.
Можливі кілька варіантів лікування:
Якщо в пацієнта відсутні тривожні симптоми та ризик асистолії, продовжуємо моніторувати стан пацієнта.
Якщо в пацієнта наявні тривожні симптоми чи ознаки, що вказують на ризик виникнення асистолії, розпочинаємо медикаментозне лікування брадикардії (див. Таблицю 3). Якщо лікування неефективне або стан пацієнта погіршується, переходимо до кардіостимуляції.
Таблиця 3
Медикарментозне лікування брадикардії: що і як використовувати
Препарат
Доза та спосіб введення
Особливості застосування
Атропіну сульфат
По 0,5 мг в/в чи в/к до максимальної дози 3 мг. Кожну наступну дозу вводимо у випадку, якщо ефект від попередньої відсутній
Неефективний у пацієнтів з трансплантованим серцем, травмою хребта та пошкодженням спинного мозку
Епінефрин
1 мг додаємо до 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду та вводимо в/в чи в/к крапельно зі швидкістю 2—10 мг/хв
Швидкість введення дозуємо так, щоб підтримувати АТ на рівні 90 мм. рт. ст. (середній АТ підвищуємо до рівня 65 мм рт.ст.)
1 мл розведеного до 0,1 мг/мл додати до 9 мл ізотонічного розчину натрію хлориду та вводити в/в болюсно кожні 2 хв по 1—2 мл
Норепінефрин
0,02—0,4 мкг/кг/хв титровано
Допаміну гідрохлорид
Вводимо в/в або в/к крапельно в дозі 2—10 мкг/кг/хв
Інвазивна кардіостимуляція — тимчасова та постійна (з імплантацією кардіостимулятора).
Перкусійна кардіостимуляція використовується лише як тимчасовий метод, який дозволяє забезпечити перфузію життєвоважливих органів до того часу, поки не буде змоги провести, наприклад, черезшкірну електрокардіостимуляцію.
Метод кардиостимуляції
Особливість виконання процедури
НЕІНВАЗИВНА КАРДІОСТИМУЛЯЦІЯ
Перкусійна
Наносимо удар ребром стиснутого кулака з висоти 10 см в ділянку серця латеральніше від нижнього краю грудини ліворуч. При цьому зміщаємо точку удару таким чином, щоб знайти найоптимальніше місце удару (щоб на моніторі після кожного удару з’являвся шлуночків комплекс)
Черезшкірна
Подаємо електричний струм через електроди, розташовані на поверхні грудної клітки (традиційне розташування: правий — під правою ключицею, лівий — по середньопахвинній лінії в місці розташування V6)
При проведенні процедури виставляємо частоту в межах від 60 до 90 за хвилину для дорослих пацієнтів. Силу струму підбираємо індивідуально, допоки не отримаємо на моніторі шлуночкові комплекси QRS після кожного стимулюючого імпульсу. Як правило, достатньо сили струму в межах 50 —100 мА
ІНВАЗИВНА КАРІДОСТИМУЛЯЦІЯ
Тимчасова
Кінчик електрода для тимчасової кардіостимуляції розташовують в верхівці правого шлуночка (місце, де ймовірність його зміщення найнижча)
Постійна (з імплантованими системами для кардіостимуляції)
Кардіостимулятор імплантують, як правило, в підключичній ділянці
Черезшкірну кардіостимуляцію для надання невідкладної допомоги при брадикардії легко налагодити на догоспітальному етапі, оскільки метод не потребує довгої підготовки. Проте варто пам’ятати, що ця процедура досить неприємна для пацієнта, оскільки з кожним імпульсом відбуваються досить болючі скорочення м’язів грудної клітки. Тому перед проведенням процедури необхідно ввести знеболюючі та седуючі препарати.
Перевагою використання імплантованих кардіостимуляторів є те, що вони набагато рідше, ніж інші види пристроїв для кардіостимуляції дають збій в роботі, оскільки сполучення електродів з прибором надійніше. Пошкодження приладу можливе у випадку, якщо пацієнт падає на витягнуту руку з боку, де розташований кардіостимулятор.
Причиною брадикардії у дітей стає, як правило, гіпоксія. Спричинити брадикардію можуть також:
ацидоз
гіпотермія
гіпоглікемія
підвищений тонус блукаючого нерва
інтоксикація
вроджені атріо-вентрикулярні блокади
NB! Нормальна частота серцевих скорочень для дітей різного віку різна, тому і брадикардію діагностуємо, опираючись на вікову норму.
У дітей лікування брадикардії розпочинаємо за наявності симптомів:
ціаноз чи блідість шкіри
знижений рівень
свідомості
сатурації
Якщо ЧСС нижча ніж 60 уд/хв та спостерігаються ознаки недостатності кровообігу — порушена свідомість в дитини, подовжений час капілярного наповнення, знижена сатурація крові киснем — відновлюємо прохідність дихальних шляхів та налагоджуємо подачу 100% кисню.
Якщо надана допомога не призводить до швидкого покращення стану дитини, варто перейти до медикаментозного лікування брадикардії. Препаратом першої лінії є адреналін з розрахунку 0,01 мг/кг в/в чи в/к кожні 3—5 хвилин.
NB! Атропін використовуємо у випадку, якщо є підозра, що брадикардія спровокована підвищеним тонусом блукаючого нерву.
Якщо ж усі вищезазначені методи не призвели до бажаного ефекту, методом порятунку життя залишається екстрена кардіостимуляція.
