Більшість форм первинної облікової документації , які ведуть у закладах охорони здоров’я, зберігають в архіві. Тому головна медична сестра має стежити, щоб всю медичну документацію в межах її компетенції правильно оформлювали і заповнювали відповідно до чинних інструкцій. У закладі мають бути всі нормативно-правові документи за заявленими спеціальностями: закони, постанови Кабінету Міністрів України, накази Міністерства охорони здоров’я України, стандарти/клінічні протоколи надання медичної допомоги.
Проконтролюйте, щоб у медичного персоналу був доступ до інформаційних баз. Для цього у закладі має бути як електронна система інформаційно-правового забезпечення, так і друковані видання.
Читайте: "Приватна медична практика: організаційно-правові аспекти"
Ведення медичної первинної облікової документації: нормативна база
У лікувально-профілактичних закладах будь-якої форми власності і підпорядкування з 01.07.2012 застосовують форми первинної облікової документації, затверджені наказом Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування» від 14.02.2012 № 110 (далі — Наказ № 110).
Це такі форми первинної облікової документації:
- № 001/о «Журнал обліку прийому хворих у стаціонар та відмов у госпіталізації»
- № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого №_»
- № 003-3/о «Передопераційний огляд анестезіологом та протокол загального знеболення»
- № 003-6/о «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення»
- № 005/о «Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин»
- № 008/о «Журнал запису оперативних втручань у стаціонарі»
- № 009/о «Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин»
- № 013/о «Протокол патолого-анатомічного дослідження»
- № 066/о «Карта пацієнта, який вибув із стаціонару, №_»
- № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого №_»
- № 027/о « Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого»
- № 028/о «Консультаційний висновок спеціаліста»
- № 035/о «Журнал запису висновків лікарсько-консультативної комісії»
- № 036/о«Журнал реєстрації листків непрацездатності»
- № 037/о «Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)»
- № 037-1/о «Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда»
- № 037-2/о «Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта»
- № 039-3/о «Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)»
- № 039-4/о «Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда»
- № 039-5/о «Щоденник обліку роботи рентгенодіагностичного відділення (кабінету)»
- № 039-6/о «Щоденник обліку роботи ендоскопічного відділення (кабінету)»
- № 039-8/о «Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) ультразвукової діагностики»
- № 043/о «Медична карта стоматологічного хворого № »
- № 044/о «Карта хворого, який лікується у фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті)»
- № 046/о «Журнал реєстрації ендоскопічних досліджень»
- № 046-1/о «Журнал обліку технічного обслуговування та ремонту ендоскопічної апаратури»
- № 048/о «Журнал реєстрації ультразвукових досліджень»
- № 050/о «Журнал запису рентгенологічних досліджень, магніторезонансних томографій»
- № 069/о «Журнал запису амбулаторних операцій»
- № 070/о «Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування»
- № 074/о «Журнал реєстрації амбулаторних хворих»
- № 086/о «Медична довідка (лікарський консультаційний висновок)»
- № 088/о «Направлення на МСЕК»
- № 095/о «Довідка №_ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу I—IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад»
Зміни в формах обліку первинної медичної документації
Втратила чинність форма первинної облікової документації № 039-2/о «Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)», затверджена Наказом № 110 (відповідно до наказу МОЗ України «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності» від 28.07.2014 № 527).
Форми первинної облікової документації № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого № » та № 066/о «Карта пацієнта, який вибув із стаціонару, № » (далі — Форма № 066/о), затверджені Наказом № 110, виклали у новій редакції. Окремим додатком до Форми № 066/о затверджено Коди стаціонарних відділень закладів охорони здоров’я України.
Наказом Міністерства охорони здоров’я України «Про внесення змін до первинних облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення» від 21.01.2016 № 29 затвердили нові форми первинної облікової документації:
- № 096/о «Історія вагітності та пологів №_ »
- № 097/о «Медична карта новонародженого №_»
Стежте за оновленнями нормативно-правової бази, адже щодня втрачають чинність або затверджують нові форми медичної облікової документації.
Потрібно також використовувати форми первинної обліковї документації, де враховано профілі закладів охорони здоров’я або вид медичної допомоги. Наприклад, профільні форми медичної облікової документації затверджено такими наказами МОЗ України:
- «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів» від 26.07.1999 № 184
- «Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в стаціонарах і поліклініках (амбулаторіях)» від 29.12.2000 № 369
- «Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в закладах служби крові» від 07.07.2003 № 301
- «Про затвердження форм первинної облікової документації в закладах, що надають медичну допомогу вагітним, роділлям та породіллям, та інструкцій щодо їх заповнення» від 13.02.2006 № 67
- «Про затвердження форм первинної облікової документації з онкологічної захворюваності та інструкцій щодо їхнього заповнення» від 10.10.2007 № 629
- «Про затвердження форм звітності та медичної облікової документації служб швидкої та невідкладної медичної допомоги України» від 17.11.2010 № 999
- «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності» від 28.07.2014 № 527
Читайте: Форма № 8 «Звіт про захворювання на активний туберкульоз»
Як оформлювати та зберігати медичну документацію
Під час перевірок органи контролю можуть накласти дисциплінарну або адміністративну відповідальність, якщо форми первинної облікової документації зберігають неправильно. Щоб цьому запобігти, варто знати, які журнали потрібно прошивати та скільки часу їх зберігати в архіві.
Пронумерованими, прошитими, засвідченими підписом керівника та печаткою закладу мають бути такі журнали:
- запису висновків лікарсько-консультативної комісії
- реєстрації листків непрацездатності
- реєстрації переливання трансфузійних рідин
- обліку прийому хворих у стаціонар та відмов у госпіталізації (відповідно до Наказу № 110)
Журнали обліку отруйних, сильнодіючих та комбінованих лікарських засобів, що підлягають предметно-кількісному обліку в закладах охорони здоров’я, мають бути пронумеровані, прошнуровані і завірені підписом керівника та скріплені печаткою (відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження Правил виписування рецептів на лікарські засоби і вироби медичного призначення, Порядку відпуску лікарських засобів і виробів медичного призначення з аптек та їх структурних підрозділів, Інструкції про порядок зберігання, обліку та знищення рецептурних бланків» від 19.07.2005 № 360).
