Наказом МОЗ України № 110 від 14.02.2012 року затверджена форма первинної медичної документації № 013/о «Протокол патолого-анатомічного дослідження» та інструкція щодо ведення цього документа. Протокол можна вести і в паперовому, і в електронному вигляді.
Якщо протокол в медичному закладі ведуть в електронному вигляді, він повинен містити всю ту ж інформацію, яка є в паперовому варіанті документа. За достовірність внесеної до документа інформації особисту відповідальність несе лікар-патологоанатом. Зберігається протокол протягом 75 років.
Читайте: "Форми первинної облікової медичної документації: як зберігати та заповнювати"
Вимоги до ведення форми № 013/о
Протокол патолого-анатомічного дослідження заповнюють після проведення розтину. Документ складається з трьох сторінок:
- вказують основну інформацію, що стосується випадку смерті пацієнта;
- патанатом вказує дані, отримані під час розтину;
- зазначають дату проведення розтину, прізвище та підпис патанатома.
В окремій графі документа зазначають кількість сторінок, з яких він складається. Обов’язково вказують також дату складання протоколу та підписи патанатома та завідувача відділенням.
Читайте: "Контрольная карта диспансерного наблюдения: форма 030/о"
Зміст форми № 013/о
Загалом форма № 013/о складається з трьох частин. Першу його частину заповнюють у трьох екземплярах:
- перший екземпляр залишають для зберігання в патолого-анатомічному відділенні;
- другий – підшивають до медичної документації, яку прижиттєво заповнювали на хворого (медична карта стаціонарного хворого чи історія пологів);
- третій – підшивають до секційної карти.
Скачайте бланк форми № 013/о
Читайте: "Контракт з керівником державного, комунального закладу охорони здоров’я"
Для зручності сприйняття всю інформацію, яку вносять до форма № 013/о умовно можна розділити на декілька категорій.
| № п/п | Вид інформації | Зміст |
| 1 | Відомості про пацієнта (зазначається на підставі карти стаціонарного хворого) | Прізвище, ім’я та по батькові |
| Вік, стать, адреса проживання | ||
| Термін перебування в стаціонарі та дата смерті | ||
| 2 | Прижиттєві діагнози | Клінічні діагнози, виставлені в стаціонарі та дати їх встановлення |
| Діагноз при направленні | ||
| Заключний діагноз в розрізі – основне захворювання, ускладнення основного захворювання, супутні захворювання | ||
| 3 | Патолого-анатомічний діагноз | Подають у розрізі – основне захворювання, ускладнення основного захворювання, супутні захворювання |
| 4 | Дані,отримані під час розтину | Докладно про зміни, виявлені під час розтину |
| Описують органи, в яких не виявлено патологічних змін | ||
| Кількість шматочків, узятих для патолого-гістологічного дослідження | ||
| Результати виконаних додаткових обстежень тканин |
В окремих графах Протоколу патолого-анатомічного дослідження роблять відмітки про помилки, які допустили медичні працівники під час лікування хворого. До документа вносять інформацію про випадки розбіжності діагнозу та пізньої діагностики.
