завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Зараз в Україні фіксують непоодинокі випадки кашлюку як у дітей, так і у дорослих. Приділіть увагу просвітницькій роботі серед пацієнтів щодо причин, лікування і профілактики цього захворювання
Кашлюк (Рertussis) – це інфекційне захворювання, яке вражає дихальні шляхи та характеризується нападоподібним кашлем. Кашлюк був основною причиною смерті дітей молодшого віку до епохи широкого застосування вакцинації. Проте і в наші дні кашлюк може бути причиною смертності.
Цікаво знати. Кашлюк відомий із XVI століття, коли його симптоми описав Гійом де Байлу під час епідемії захворювання в Парижі. Вперше збудник кашлюку виділив Жюль Борде в 1906 році.
Щорічно на кашлюк хворіють в межах 48,5 млн людей на планеті. Серед них помирають майже 295 тис. людей. Серед немовлят, які проживають в країнах з низьким рівнем доходу, рівень смертності складає 4%.
Кашлюк: причини та шляхи передачі
Збудником кашлюку є Bordetella pertussis. Це грамнегативна паличка овоїдної форми, не рухлива, не утворює спор. В навколишньому середовищі під дією сонячного світла Bordetella pertussis швидко гине, чутлива до висушування, високої температури та деззасобів.
Збудник кашлюку в процесі життєдіяльності продукує два токсини:
термолабільний екзотоксин – тропний до нервової системи та судин
термостабільний ендотоксин – має сенсибілізуючі та некротизуючі властивості
Джерелом інфекції є хвора людина. Пацієнти залишаються найзаразнішими в катаральну фазу хвороби та можуть залишатись такими в період від трьох днів до трьох тижнів від початку кашлю. Збудник поширюється в навколишньому середовищі з краплями аерозолю, який розлітається при кашлі.
Сприйнятливість до захворювання складає близько 60–70%. Більшість випадків інфікування кашлюком припадає на дітей, молодших за 3 місяці, та дітей старшого віку, які не пройшли курс вакцинації. Захворювання також зустрічається у дітей шкільного віку та дорослих.
Цікаво знати. Після проникнення збудника в дихальні шляхи людини, він осідає на циліндричному епітелії слизової оболонки гортані, трахеї, бронхів, альвеол та починає розмножуватись. Токсин, який продукує B. рertussis, подразнює рецептори дихальних шляхів що провокує виникнення кашлю. Через постійний потік імпульсів через блукаючий нерв в довгастому мозку формується стійке вогнище збудження. Це сприяє посиленню та почастішанню нападів кашлю.
Інкубаційний період кашлюку, як правило, триває від трьох до дванадцяти днів. Кашлюк ще називають 12-тижневим захворюванням в перебігу якого виділяють три фази, кожна з яких триває по 1–2 тижні.
Симптоми кашлюку дещо різняться залежно від фази захворювання:
Для першої (катаральної) фази типово виникнення симптомів, характерних для інших інфекційних захворювань, як то закладеність носа, чхання, ринорея, сльозотеча, субфебрилітет.
Для другої (пароксизмальної) фази характерно виникнення пароксизмів кашлю тривалістю до декількох хвилин, які супроводжуються почервонінням обличчя та блюванням по його завершенню.
Для третьої фази (реконвалесценції) характерний перехід кашлю в хронічний, який часто триває тижнями.
Увага! Напади кашлю дещо відрізняються у дітей різного віку. У дітей раннього віку та немовлят часто напад кашлю супроводжується гучним вигуком що пов’язане з рухом повітря через звужену голосову щілину. Немовлята молодше за 6 місяців мають схильність до виснаження на фоні постійних нападів кашлю та ризик виникнення апное. Натомість для дітей цієї вікової групи вигук не характерний. У дітей загалом є поширеним посткашльове блювання.
Тривалість кожної фази та вираженість симптомів різниться залежно від віку, а також у вакцинованих та невакцинованих осіб. Так, у дітей старшого віку, підлітків та дорослих межі між стадіями значною мірою стерті. Для вакцинованих осіб не характерний нападоподібний кашель, а прояви захворювання більше скидаються на хронічний бронхіт. Водночас у невакцинованих дорослих висока частота нападів кашлю та посткашльового блювання.
Клінічний перебіг кашлюку у дітей першого року життя
Діти першого року життя, в порівнянні зі старшими дітьми, частіше мають важкий перебіг захворювання та вищий ризик розвитку ускладнень. Інкубаційний період може скорочуватись до 3–5 днів. Коротким є і катаральний період. В частині випадків захворювання починається відразу з нападів кашлю.
Кашель супроводжується стридором чи переходить в судомний кашель. На висоті нападу кашлю може з’явитись ціаноз та зупинка дихання.
У дітей першого року життя швидко розвивається гіпоксична енцефалопатія, що є причиною виникнення генералізованих судом.
При обстеженні у дітей цієї вікової групи можна виявити лімфоцитоз, що вказує на важкість перебігу захворювання.
Клінічний діагноз встановлюють на основі наявності нападів кашлю й епіданамнезу та підтверджують додатковими методами обстеження.
Метод діагностики
Особливості діагностичного процесу
Бактеріологічне дослідження
Для посіву підійде зразок матеріалу, отриманий з задньої стінки гортані. Зразок матеріалу для дослідження слід брати не пізніше, ніж протягом перших двох тижнів захворювання. Після отримання матеріалу слід негайно зробити його посів на свіже середовище.
Посів культури бажано поєднати з тестом ПЛР. Для проведення такого тесту слід брати зразок з носоглотки в перші три тижні від появи кашлю
Серологічне дослідження
Визначення рівнів Ig M та Ig А рівень яких підвищується через 3-4 тижні від початку виникнення симптомів. Чутливість тесту складає від 50% до 60%
Дітям першого року життя діагноз підтверджують на підставі бакдослідження та полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), дітям старшого віку – серологічного дослідження.
Клінічну картину кашлюку імітують наступні захворювання:
аденовірусна респіраторна інфекція
пневмонія (мікоплазмової чи хламідійної етіології та ін.)
Основою лікування пацієнтів з кашлюком є підтримуюча терапія. Лікування покликане розв’язати наступні питання:
зменшити кількість пароксизмів кашлю
контролювати ступінь важкості кашлю
нормалізувати режим харчування та відпочинку
знизити контагіозність та поширення захворювання
Лікування кашлюку необхідно розпочинати відразу після забору матеріалу для ПЛР – дослідження чи встановлення діагнозу на підставі симптомів та епідеміологічного діагнозу. При виявленні захворювання у дитини важливо розпочинати лікування усіх членів сім’ї одночасно.
Увага! Дітей першого року життя необхідно лікувати виключно в умовах стаціонару. Таким дітям бажано налагодити постійний контроль апное, ціанозу чи гіпоксії.
В стаціонарних умовах лікують пацієнтів в наступних випадках:
дітей першого року життя
дітей з супутніми легеневими, серцевими чи нервово-м’язовими захворюваннями
в разі безперервного блювання
при наявності затримки розвитку у пацієнта
при наявності судом та енцефалопатії
при важкому перебігу захворювання та потребі в додатковому кисні
при виникненні ускладнень кашлюку
в разі виникнення ознак дегідратації
Діти, старші за один рік, можуть лікуватись амбулаторно у випадку відсутності критеріїв госпіталізації.
Увага! Маленьким дітям з кашлюком необхідно постійно моніторувати основні життєві параметри впродовж усього періоду лікування – частоту серцевих скорочень та дихання, насичення крові киснем. Важливо відмічати в щоденнику частоту та важкість кашлю, якість годування, наявність та частоту блювання, коливання ваги, стан гідратації.
Якась спеціальна дієта дітям з кашлюком не показана. Діти повинні отримувати харчування, яке відповідає їх віку. В разі важкого перебігу захворювання, коли пацієнти не можуть вживати їжу ентерально, необхідно розглянути можливість налагодження парентерального харчування
Режим активності
Активність пацієнтів залежить від важкості перебігу захворювання. Загалом вони повинні отримувати таке навантаження, яке можуть переносити
Антибіотики призначають в пароксизмальну фазу захворювання. Це допомагає пришвидшити ерадикацію збудника кашлюку та запобігти приєднанню вторинної бактеріальної флори.
Віддають перевагу азитроміцину з розрахунку:
дітям молодшого віку –10 мг/кг/добу впродовж 5 днів
дітям старшого віку та дорослим – 500 мг в перший день та по 250 мг/кг/добу впродовж наступних чотирьох днів
Альтернативними препаратами є кларитроміцин та рокситроміцин.
Дітям молодшим одного року не рекомендовано застосовувати еритроміцин та кларитроміцин через підвищений ризик розвитку гіпертрофічного пілоростенозу
З початком антибіотикотерапії пацієнта необхідно ізолювати щонайменше на 5 днів. Ізоляція не рекомендується у випадку, коли симптоми захворювання тривають довше трьох тижнів.
У разі, коли симптоми захворювання тривають понад місяць, як правило, лікування не доцільне. Призначення повторних курсів антибіотикотерапії буде неефективним.
Від імунізації населення напряму залежить поширеність захворювання. Вона ж є найкращим захистом в боротьбі з кашлюком.
Увага! В Україні імунізацію проти кашлюку проводять відповідно до наказу МОЗ від 16.09.2011 року № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів».
Відповідно до наказу № 595, вакцинацію дітей проти кашлюку проводять в 2, 4 та 6 місяців з подальшим введенням четвертої дози в 18 місяців. Надалі дорослим рекомендують отримати одну бустерну дозу вакцини, що дозволить зменшити ризик виникнення захворювання у немовлят.
Для вакцинації використовують вакцини з кашлюковим цільноклітинним (АКДП) чи ацелюлярним (АаКДП) компонентом.
Вакцини з цільноклітинним кашлюковим компонентом дозволяють розвинути ефективний захист у 80% щеплених при введенні чотирьох доз препарату. Проте, майже у кожного другого пацієнта виникала місцева реакція на вакцину. Описані й випадки виникнення серйозніших ускладнень, як то судоми чи енцефаліт.
При використанні безклітинної вакцини ускладнення виникають значно рідше, а про важкі побічні реакції з боку ЦНС немає повідомлень взагалі. Це дозволяє рекомендувати саме такий тип вакцини для імунізації дітей та вагітних жінок.
Хоча вакцина не здатна повністю захистити від захворювання, вона доведено зменшує тяжкість перебігу кашлюку та його тривалість.
