Правила інфекційного контролю в Україні: наказ МОЗ № 1614

Нові вимоги до інфекційного контролю: пройти курс

Із жовтня 2021 року медичні заклади здійснюють профілактику внутрішньолікарняних хвороб за наказом МОЗ «Про організацію профілактики інфекцій та інфекційного контролю в закладах охорони здоров’я та установах/закладах надання соціальних послуг/соціального захисту населення» від 03.08.2021 № 1614 (далі — Наказ №1614).

МОЗ наказом від 21.02.2023 № 354 затвердив Державні санітарні норми і правила «Санітарно-протиепідемічні вимоги до новозбудованих, реставрованих і реконструйованих закладів охорони здоров’я» (далі — Наказ № 354). Цим наказом МОЗ унесло зміни до деяких нормативно-правових актів у сфері інфекційного контролю. У статті зупинимося на основних вимогах Наказу №  1614 та змінах за наказом № 354.

Інфекційний контроль: наказ МОЗ № 1614

Наказ МОЗ №1614 з додатками містив від початку застосування чимало новацій. Одна з основних полягала в тому, що за епідеміологічний нагляд у закладах охорони здоров’я відповідає окремий структурний підрозділ — відділ з інфекційного контролю (далі — ВІК). Тому в чинних документах з інфекційного контролю вже відсутне поняття «комісія з інфекційного контролю (КІК)» — є лише ВІК.

Положення встановлює окремі вимоги щодо складу ВІК для ЗОЗ двох типів:

• які надають медичну допомогу у стаціонарних умовах цілодобово (далі — стаціонарна допомога);
• решти ЗОЗ (далі — амбулаторна допомога).

Стаціонарна допомога

Керівником ВІК у ЗОЗ, що надає стаціонарну допомогу, МОЗ дозволяє призначити особу, яка:

• здобула вищу освіту II рівня за ступенем магістра у галузі знань 22 «Охорона здоров’я»;
• пройшла інтернатуру за однією зі спеціальностей медичного профілю;
• має стаж роботи не менше трьох років.

Обов’язковий мінімум працівників, що мають входити до складу ВІК ЗОЗ, який надає стаціонарну допомогу:

• лікар-епідеміолог (госпітальний епідеміолог);
• помічник лікаря-епідеміолога (мінімум один на кожні 250 ліжок);
• клінічний провізор (координатор з адміністрування антимікробних препаратів);
• сектор з поліпшення гігієни рук / працівники, які виконують функції координатора з гігієни рук, його заступника, інструктора/тренера, спостерігача, спеціаліста зі збору та аналізу даних відповідно до Інструкції з впровадження покращення гігієни рук в закладах охорони здоров’я та установах / закладах надання соціальних послуг / соціального захисту населення, затвердженої Наказом № 1614;
• лікар будь-якої лікарської спеціальності (координатор навчання і підготовки з ПІІК);
• статистик.

Вимога про те, що в ЗОЗ, який надає стаціонарну медичну допомогу, обов’язково мають бути лікар-епідеміолог і його помічники, вказана також у пунктах 7.2 і 7.3 Стандартів акредитації. Такі працівники мають системно виконувати епідеміологічні дослідження, аналізувати та враховувати їх результати, щоб упровадити/оцінити заходи з ПІІК.

Амбулаторна допомога

У ЗОЗ, що надає амбулаторну допомогу, керівник ВІК виконує функції координатора з гігієни рук. Керівником ВІК можна призначити особу з професійною освітою (молодший спеціаліст) або вищою освітою (молодший бакалавр, бакалавр, магістр) у галузі знань 22 «Охорона здоров’я», що має спеціальність:

• «Медсестринство» — стаж роботи не менше трьох років;
• лікарську — без вимог до стажу роботи.

До складу ВІК входять як мінімум інструктор/тренер і спеціаліст зі збору та аналізу даних (п. 3 розд. IV Положення)

У квітні 2023 року МОЗ унесло зміни до наказу №1614, а саме:

• до Інструкції з впровадження покращення гігієни рук в закладах охорони здоров’я та установах/закладах надання соціальних послуг / соціального захисту населення, затвердженій наказом МОЗ № 1614;
• додатка 8 до Інструкції з впровадження адміністрування антимікробних препаратів в закладах охорони здоров’я, які надають медичну допомогу в стаціонарних умовах, затвердженої Наказом № 1614;
• Положення про відділ з інфекційного контролю закладу охорони здоров’я та установи / закладу надання соціальних послуг / соціального захисту населення, затвердженого Наказом № 1614;
• Порядку профілактики інфекційних хвороб, пов’язаних з наданням медичної допомоги, в закладах охорони здоров’я, які надають медичну допомогу в стаціонарних умовах, затвердженого Наказом № 1614;
• додатка 3 до Порядку здійснення епідеміологічного нагляду та ведення обліку інфекційних хвороб, пов’язаних з наданням медичної допомоги, затвердженого Наказом № 1614.

З набуттям чинності змін у 2023 році заклади охорони здоров’я, які надають медичну допомогу не в стаціонарних умовах, можуть передати завдання та функції відділів з інфекційного контролю суб'єктам господарювання на умовах договору підряду.

Актуальне в інфекційному контролі

• Організація роботи ВІК
• Епіднагляд за КАІК
• Правила і практика гігієни рук
• Моніторинг споживання АМП
• Медогляд працівників акушерсько-гінекологічних підрозділів
• Інфекційний контроль за туберкульозом
• Оснащення перинатальних центрів і ЦПМСД

Що це означає?

Невеликі за розмірами ЗОЗ можуть обирати: сформувати окремий відділ чи оплатити послугу зовнішній установі/закладу, що має відповідних фахівців і досвід впровадження заходів з профілактики інфекцій та інфекційного контролю.

Стаціонарні заклади охорони здоров’я продовжують створювати ВІК, а працівники ВІК розробляють та впроваджують заходи з профілактики інфекцій, навчають працівників, займаться їх підготовкою тощо. Саме ВІК відповідає за комплексне поетапне впровадження системи профілактики інфекцій та інфекційного контролю.

Упровадити таку систему допоможуть:

• Порядок здійснення епідеміологічного нагляду та ведення обліку інфекційних хвороб, пов’язаних з наданням медичної допомоги зі змінами (далі — Порядок епіднагляду та обліку)
• Порядок профілактики інфекційних хвороб, пов’язаних з наданням медичної допомоги, в закладах охорони здоров’я, які надають медичну допомогу в стаціонарних умовах зі змінами(далі — Порядок профілактики хвороб)
• Порядок впровадження профілактики інфекцій та інфекційного контролю в закладах охорони здоров’я, які надають медичну допомогу в стаціонарних умовах (далі — Порядок впровадження ПІІК)
• Інструкцію з впровадження покращення гігієни рук в закладах охорони здоров’я та установах / закладах надання соціальних послуг / соціального захисту населення зі змінами (далі — Інструкція гігієни рук)
• Інструкцію з впровадження адміністрування антимікробних препаратів в закладах охорони здоров’я, які надають медичну допомогу в стаціонарних умовах зі змінами (далі — Інструкція впровадження ААП)
• Положення про відділ з інфекційного контролю закладу охорони здоров’я та установи / закладу надання соціальних послуг / соціального захисту населення зі змінами (далі — Положення про ВІК)

Порядок епідеміологічного нагляду

ЗОЗ, які надають медичну допомогу в стаціонарних умовах, зобов’язані дотримувати Порядку здійснення епідеміологічного нагляду та ведення обліку інфекційних хвороб, пов’язаних з наданням медичної допомоги, затвердженого наказом МОЗ від 03.08.2021 № 1614 (далі — Порядок № 1614).

Епідеміологічний нагляд за інфекційними хворобами, пов’язаними з наданням медичної допомоги (ІПНМД) — це система збору, аналізу та інтерпретації даних щодо ІПНМД (захворюваність, летальність, колонізація, носійство), чинників та умов, що впливають на їх виникнення і поширення.

Випадки ІПНМД та антимікробної резистентності (АМР) визначайте за Критеріями, затвердженими наказом МОЗ від 28.12.2015 № 905.

ЗОЗ мають упровадити рутинний та дозорний епідеміологічний нагляди за ІПНМД (п. 6 розд. І Порядку № 1614). 

Рутинний епідеміологічний нагляд за ІПНМД — регулярний, систематичний збір визначених даних щодо ІПНМД.

На основі даних рутинного епіднагляду ЗОЗ має ухвалювати всі рішення щодо профілактики інфекцій та інфекційного контролю (ПІІК; п. 15 розд. ІІ Порядку № 1614).

Рутинний епіднагляд проводить лікар-епідеміолог ВІК щодо:

• катетер-асоційованих інфекцій кровотоку (форми збору даних — у додатках 1, 2 до Порядку № 1614);
• катетер-асоційованих інфекцій сечовивідних шляхів (форма збору даних — у додатку 3 до Порядку № 1614);
• вентилятор-асоційованих пневмоній (форма збору даних — у додатку 4 до Порядку № 1614);
• інфекцій області хірургічного втручання (форми збору даних — у додатках 5, 6 до Порядку № 1614)

Дозорний епідеміологічний нагляд за ІПНМД — епідеміологічний нагляд, що полягає у зборі якісних даних щодо ІПНМД та АМР у вигляді звітів або форм.

В Україні ІПНМД увійшли до переліку таких, що підлягають дозорному епіднагляду, лише 2021 року. Дозорний епіднагляд за ІПНМД дає змогу:

• оцінити на національному рівні загальну розповсюдженість ІПНМД та використання антимікробних препаратів (АМП) у ЗОЗ, що надають цілодобову стаціонарну медичну допомогу;
• визначити на національному рівні групи пацієнтів, інвазивних процедур, інфекцій (локалізацію, збудник, що спричиняв захворювання та наявність у нього маркерів резистентності до АМП) і призначених АМП (зокрема, комбінацію препаратів або комбінованих препаратів та показань до їх призначення);
• коригувати заходи профілактики випадків ІПНМД та АМР;
• поширювати результати, щоб підвищувати обізнаність щодо проблеми, визначати загальні проблеми та вирішувати їх.

Дозорний епіднагляд за ІПНМД має проводити ВІК ЗОЗ, у якому визначають одномоментну розповсюдженість ІПНМД (ОРІПНМД). Для цього збирайте й аналізуйте дані, вказані в пункті 3 розділу ІІІ Порядку № 1614.

Центр громадського здоровʼя МОЗ (ЦГЗ) визначає ЗОЗ, які проводять дослідження, методом стратифікованої вибірки. МОЗ затверджує такі заклади наказом.

Критерії, за яких ЦГЗ долучає ЗОЗ до дослідження:

• надає цілодобову стаціонарну медичну допомогу;
• мінімальні критерії відсутні (не враховується кількість ліжок, забезпеченість кадрами, профіль ЗОЗ тощо);
• група ЗОЗ в одному підпорядкуванні, які розмежовані географічно, є одним ЗОЗ;
• ЗОЗ не може бути включений в дослідження частіше ніж раз на пʼять років

Наказ №1614 передбачає, що рутинний епідеміологічний нагляд за катетер-асоційованими інфекціями кровотокуяк наслідок використання периферичних венозних катетерів, необхідно буде проводити у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Для решти клінічних структурних підрозділів стаціонару рутинний епідеміологічний нагляд за катетер-асоційованими інфекціями кровотоку скасований.

Водночас рутинний епіднагляд за іншими девайс-асоційованими інфекційними хворобами, пов’язаними з наданням медичної допомоги, лишається незмінним та обов’язковим для всіх стаціонарів.

У частині організації гігієни рук та облаштування чистих приміщень заборонено, зокрема, використовувати електросушарки для рук.

Управління відходами у стоматології

Заходи та засоби інфекційної безпеки

Заходи та Засоби щодо попередження інфікування при проведенні догляду за пацієнтами, затверджені наказом МОЗ від 03.08.2020 № 1777 (далі — Заходи № 1777), Наказ МОЗ № 1614 уточнив та доповнив окремі теми з інфекційного контролю.

✎ МОЗ оновило визначення термінів: інфекційна хвороба, аерозольгенеруючі процедури, алогенна трансплантація (алотрансплатнація), віспа мавп, колонізація інфекційними агентами (мікроорганізмами) респіраторна терапія, хвороба Крейтцфельда-Якоба та антимікробна хімієпрофілактика.

У тексті Заходів № 1777 і в додатках до них слово «КІК» замінили словом «ВІК». Тож усі обовʼязки, які Заходи № 1777 покладали на КІК, тепер має виконувати ВІК.

МОЗ виклало у новій редакції Підходи одягання і зняття ЗІЗ (додаток 5 до Заходів № 1777), а також доповнило правила безпечного проведення ін’єкцій.

Оскільки завжди є ризик передачі інфекційних агентів через біологічні препарати (кров, органи і тканини), МОЗ оновило перелік основних інфекцій, щодо яких медпрацівники мають бути особливо обачними. Цей перелік містить 16 інфекцій:

• ВІЛ
• вірусні гепатити B і C
• цитомегаловірусна інфекція та Ебштейна-Барр-вірусна інфекція
• сифіліс
• туберкульоз (особливо за трансплантації легень)
• токсоплазмоз (особливо за трансплантації серця)
• лихоманка Західного Нілу
• стронгілоїдоз
• кокциоїдомікоз
• пріонові інфекційні хвороби (хвороба Крейтцфельда-Якоба)
• інфекційні хвороби, викликані бактеріями роду Clostridium
• малярія
• бабезіоз
• хвороба Шагаса (Trypanosma cruzi)
• лімфоцитарний хоріоменінгіт
• сказ

Не застосовуйте для серцево-легеневої реанімації вентиляцію методом «рот-в-рот» та кишенькову плівку-клапан, адже вони не відповідають вимогам інфекційної безпеки (п. 5 розд. VI Заходів № 1777). Натомість є два варіанти, як виконувати серцево-легеневу реанімацію залежно від досвіду працівників конкретного підрозділу ЗОЗ:

• із досвідом — якнайшвидше здійснити вентиляцію легень з допомогою лицевої маски з клапаном та дихального мішка типу АМБУ дворучним способом з подальшою інтубацією трахеї
• без досвіду — компресії грудної клітки та дефібриляція

Увага! МОЗ не рекомендує застосовувати противірусні лікарські засоби рутинно для хімієпрофілактики поза межами локальних спалахів захворюваності на грип.

Проводьте хімієпрофілактику грипу з допомогою озельтамівіру (перорально) та занамівіру (інгаляційно) лише у випадках та у способи, які зазначені в пункті 9 розділу X Заходів № 1777.

Медичні відходи: відеороз'яснення

Епіднагляд за кором, краснухою та СВК

Коли медпрацівники виявляють випадок (у тому числі підозрілого) захворювання на кір, краснуху, синдром вродженої краснухи (СВК), вони зобов’язані реєструвати і повідомляти про нього відповідно до вимог розділу V Порядку проведення епідеміологічного нагляду за кором, краснухою та синдромом вродженої краснухи, затвердженого наказом МОЗ від 23.04.2019 № 954 (далі — Наказ № 954; Порядок № 954)

Наказом №1614 МОЗ внесло зміни у Порядок проведення епідеміологічного нагляду за кором, краснухою та синдромом вродженої краснухи, затверджений наказом МОЗ від 23.04.2019 № 954.

У розділі VII МОЗ вже немає пунктів 17 та 18. У них ішлося про випадки, за яких хворі на кір, краснуху та особи з підозрою на ці захворювання підлягають госпіталізації, та строк, протягом якого госпіталізовані особи мали залишатись у стаціонарі.

Наказ № 354 вносить зміни ще до низки нормативно-правових актів у сфері інфекційного контролю, серед них:

• Перелік необхідних обстежень лікарів-спеціалістів, видів клінічних, лабораторних та інших досліджень, що необхідні для проведення обов’язкових медичних оглядів, та періодичність їх проведення, затвердженого наказом МОЗ від 23.07.2002 № 280;
• Стандарт інфекційного контролю для закладів охорони здоров’я, що надають допомогу хворим на туберкульоз, затвердженого наказом МОЗ від 01.02.2019 № 287;
• Державні санітарні норми та правила «Гігієнічні вимоги до розміщення, облаштування, обладнання та експлуатації перинатальних центрів», затверджених наказом МОЗ 26.01.2012 № 55 (далі — Наказ № 55);
• Державні санітарні норми і правила «Санітарно-протиепідемічні вимоги до закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну (медико-санітарну) допомогу», затверджених наказом МОЗ від 02.04.2013 № 259 (далі — Наказ № 259).

Серед нововедень —  перелік необхідних обстежень під час проходження медичних оглядів. А саме — скасовано обов’язковий щоквартальний огляд отоларингологом та обстеження на патогенний стафілокок медичних працівників акушерсько-гінекологічних структурних підрозділів.

Також приведені у відповідність до нових державних будівельних:

• Гігієнічні вимоги до розміщення, облаштування, обладнання та експлуатації перинатальних центрів, затверджені Наказом № 55,
• Санітарно-протиепідемічні вимоги до закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну (медико-санітарну) допомогу, затверджені Наказом № 259 

Площі приміщень перинатальних центрів тепер визначаються державними будівельними нормами. А посів повітря на виявлення стафілококу і дріжджових грибів слід проводити виключно за епідемічними показаннями.