завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Нещодавно в Україні зафіксували летальний випадок через сказ. Тож нагадайте пацієнтам про це гостре інфекційне захворювання та способи захистити своє життя, якщо зараження відбулося
Сказ — це гостре інфекційне захворюванням, яке вражає тварин та людину. Для нього характерне стрімке ушкодження центральної нервової системи. Захворювання має найвищий рівень смертності для людини серед інших інфекційних хвороб. У разі невчасно розпочатого лікування смертність становить 100%.
Збудником сказу є нейротропний вірус сімейства Rabdoviridae. 95% смертей, пов’язаних зі сказом, реєструються в Африці та Азії. Сказ поширений в усьому світі та вбиває щороку до 100 тис. людей.
Значна частина країн Європи визнані територією без ризику інфікуватись вірусом сказу. До таких країн належать зокрема Франція, Німеччина, Фінляндія, Італія, Ірландія, Велика Британія та ряд інших. Натомість Україна, Польща, Білорусь віднесені до країн, де сказ поширений.
Найнебезпечнішими для людини в плані інфікування сказом є собаки (переважно домашні), лисиці, коти, єноти, кажани, скунси. Глобальними резервуарами вірусу сказу є:
для Європи – собаки та кажани
для Азії – собаки
для Близького Сходу – собаки, вовки
для Африки – собаки, мангусти, антилопи
для Північної Америки – лисиці, скунси, кажани, єноти
для Південної Америки – собаки, кажани-вампіри
У промислово розвинених країнах значущим джерелом інфекції є дикі тварини, в менш розвинених регіонах – невакциновані собаки.
Для України найбільшу загрозу становлять собаки та коти.
Цікаво! Найбезпечнішим для людини вважається опосум, оскільки температура його тіла є занизькою для розмноження вірусу сказу.
У деяких країнах важливим є питання інфікування людини через укус кажана. Слиною кажана чи аерозолем слини можуть інфікуватись як мікроранки на тілі людини, так і слизові оболонки. Окрім того, якщо кажан кусає сплячу людину, його укус може бути не поміченим. У США 90% нерозпізнаних випадків сказу припадає саме на сказ, спричинений укусами кажанів. Тому експерти рекомендують проводити постконтактну профілактику в кожному випадку, коли кажана виявили в кімнаті, де перебувала спляча чи недієздатна людина.
⚡ Обов’язки та організація роботи ⚡ Організація інфекційного контролю ⚡ Обіг лікарських засобів та медичних виробів ⚡ Співпраця з лабораторією ⚡ Юридичні аспекти роботи ⚡ Поліпшення клієнтського сервісу ⚡ Розвиток цифрових навичок
Залежно від стадії захворювання симптоми сказу у тварин різняться. Інкубаційний період триває в середньому 3-6 тижнів (максимум 10 тижнів). Надалі у тварини проявляються симптоми залежно від стадії захворювання.
Стадія хвороби
Тривалість
Прояви захворювання
Початкова стадія
Триває до п’яти днів
Уже на початковій стадії змінюється поведінка тварини. Вона стає більш настороженою, примхливою, хоча може залишатись і лагідною. Змінюються її харчові вподобання – починає їсти неїстівні предмети, гризти землю. При огляді такої тварини можна знайти сліди від укусів, які вона інтенсивно гризе
Стадія збудження
Триває від двох до трьох днів
Тварина стає збудженою, агресивною, неспровоковано нападає на інших тварин та людей, намагається втекти. Продовжує їсти неїстівне, гризти землю. З часом тварині стає важко ковтати, вона перестає пити воду. Типовим є блювання, судоми
Паралітична стадія
Триває від двох до чотирьох днів
З’являється параліч нижньої щелепи, язик звисає з рота, цівкою витікає слина. Виникає параліч задніх лап. Генералізовані судоми та параліч м’язів тулуба призводить до смерті тварини впродовж десяти днів від початку проявів захворювання
Збудник передається через слину при укусі чи ослиненні хворою твариною. Задокументовані випадки передачі сказу через трансплантовані органи та тканини (рогівку) та в результаті потрапляння крові укушеної людини на відкриту рану на тілі людини, яка не постраждала від укусу.
Як людина може інфікуватися сказом
Людина може інфікуватись сказом від хворої тварини через:
укус
мікротравмування шкіри чи подряпини
ослизнення слизових оболонок
Не виключене аерогенно-контактне інфікування при перебуванні в печерах, де живуть кажани. Вірус в таких умовах може потрапляти на слизові оболонки та через дрібні пошкодження на них надалі проникати в організм людини.
Вірогідність інфікування сказом в різних ситуаціях
Ризик інфікування сказом
Приклад ситуації
Високий
Ссавець, з яким був контакт знаходиться в ендемічному регіоні чи має ознаки сказу (наприклад, дивно себе поводить) та:
- вкусив чи прикусив людину
- ослинив слизові оболонки чи пошкоджену шкіру людини
Людину вкусив, затис або подряпав кажан
Малоймовірний
Контакт людини був з маленьким гризуном (щуром, мишею, морською свинкою, білкою) чи кроликом. Проте, якщо контакт стався в ендемічному регіоні та невідомо яка саме тваринка вкусила, варто розглянути питання про відповідне лікування
Немає ризику (підстав підозрювати зараження сказом немає)
Контакт стався під час перебування в країні, територія якої визнана вільною від сказу та має визначені механізми контролю за тваринами та:
- людину вкусила випадкова домашня чи свійська тварина, якщо її походження не має змоги вияснити;
- людину вкусила тварина привезена з-за кордону, проте ветеринар визначає її здоровою;
- тварина перебуває в країні понад 6 місяців, хоча і привезена з території, де трапляються випадки сказу;
- людину вкусила тварина на території, яка віддалена від кордону з країною, де трапляються випадки сказу (твердження не стосується кажанів)
Людина перебувала в зоні, де є кажани, проте фактичного контакту з ними (тактильного) не мала
Тварина облизала непошкоджену шкіру
Людина контактувала з хутром тварини, екскрементами чи кров’ю
У перебігу сказу у людини виділяють декілька періодів:
Інкубаційний період
Продромальний період
Період гострих неврологічних проявів
Смерть
Сказ: періоди
Інкубаційний період
Інкубаційний період триває в середньому від 20 до 90 днів. Тривалість інкубаційного періоду залежить, в тому числі від місця укусу. У випадку, коли укус стався в ділянку ноги, інкубаційний період триватиме довше, ніж у випадку укусу за губу чи шию. Коротший інкубаційний період буде у випадку проникнення збудника через глибокі та чисельні інфіковані рани. Жодних ознак захворювання в людини в цей час немає.
Цікаво! Є повідомлення про випадок сказу в Індії, що виник через багато років, коли укус собаки стався в той час та в тому місці, де був зареєстрований спалах сказу серед собак. Впродовж усього часу від моменту укусу жодних проявів захворювання людина не мала.
Продромальний період
Продромальний період триває від двох до десяти днів. В цей час вірус проникає до ЦНС. У пацієнта виникають неспецифічні симптоми – нездужання, лихоманка, озноб, безсоння, анорексія, нудота та блювання, пронос, головний біль, депресія, тривога. В місці укусу турбує парестезія, болючість та свербіж. Місцеві прояви є патогномонічними для сказу в цей період.
Період гострих неврологічних проявів
В період гострих неврологічних проявів, який триває від двох до семи днів, розвиваються симптоми гострого враження ЦНС. Свідомість може залишатись незміненою тривалий час. Характерними є міофасцикуляції, пріапізм та генералізовані судомні напади. Виникають симптоми гідрофобії, аерофобії.
Цей період захворювання може мати різний перебіг:
активний сказ – виникає у 2/3 пацієнтів
паралітичний сказ (апатичний сказ) – розвивається в 1/3 пацієнтів
Для активного сказу характерними є напади люті які проявляються виникненням збудження, гіперреактивності, пацієнт починає битись, кусатись, свідомість його порушується, характерна слинотеча, галюцинації. Напади люті короткочасні, проте постійно повторюються. Між ними стан свідомість пацієнта покращується. Напади люті можуть бути спровоковані зоровими, слуховими чи тактильними стимулами, або виникнути без попередньої провокації. В цей час у пацієнта може статись зупинка серцевої діяльності чи перехід захворювання в паралітичну стадію.
В стадії паралітичного сказу у пацієнта відсутні напади люті. Він лежить тихо. Характерним є виникнення паралічів, лихоманки, головного болю, розвивається ригідність м’язів потилиці. Параліч виникає в симетричних групах м’язів, може мати висхідний характер. Свідомість залишається ясною. В міру прогресування захворювання розвивається кома та смерть.
При зборі анамнезу лікар повинен вияснити наступні моменти:
за яких обставин людину вкусила тварина – потрібно встановити, чи не провокувала людина тварину, оскільки укус спровокованою твариною не є ознакою ризику захворювання
чи не була поведінка тварини дивною – наприклад, нічна тварина вийшла на вулицю вдень
Пацієнтам, які мають підозру на інфікування вірусом сказу, показані наступні дослідження, викладені в таблиці нижче.
Біопсія тканин
Для дослідження беруть біоптат шкіри потилиці таким чином, щоб в матеріал потрапили волосяні фолікули. Антиген сказу можна виявити в шкірних нервах. Для проведення дослідження необхідна спеціалізована лабораторія та певні умови транспортування біоптату (матеріал потрібно зберігати при температурі -70°C). В 50% випадків дослідження є позитивним уже в перший тиждень захворювання
Відбиток (зішкріб) рогівки
Забір матеріалу проводять під місцевою анестезією. Виконує процедуру лікар-офтальмолог. Відбиток рогівки отримують міцно притиснувши стерильне предметне скло до рогівки; зішкріб – знявши стерильною епітеліальні клітини стерильною петлею чи шпателем з поверхні рогівки та перенісши їх на стерильне предметне скло. Дослідження виконують переважно у випадку появи у пацієнта симптомів енцефаліту
ПЛР
Досліджують:
- слину – виявляють РНК вірусу навіть на початку захворювання, коли вміст вірусу є незначним
- цереброспінальну рідину – виявляють моноцитоз, підвищений рівень білка; слід зауважити, що патологічні зміни в цереброспінальній рідині можуть бути відсутніми;
- тканину мозку – дослідження часто проводять посмертно; препарат фарбують імуногістохімічним чи флуоресцентним методом; патогномонічним є виявлення тілець Негрі (еозинофільні конгломерати в нейронах) в ділянках гіпокампа, кори головного мозку та аммонова рога
Дослідження газів крові
Для початкової стадії захворювання характерний респіраторний алкалоз як наслідок гіпервентиляції; при прогресуванні захворювання – респіраторний ацидоз як наслідок гіповентиляції
Загальний аналіз крові
Виявляють помірний лейкоцитоз та атипові моноцити
Візуалізаційні методи дослідження
Рентгенографія ОГК дозволяє виявити інфільтрати в легенях спричинені аспірацією, розвитком нозокоміальної пневмонії чи ГРДС (гострий респіраторний дистрес-синдром).
МРТ та КТ головного мозку – часто демонструють відсутність аномальних змін
ЕЕГ
Різке зниження амплітуди ЕЕГ на першому тижні захворювання обумовлене генералізованим спазмом церебральних артерій
Кардіомоніторинг
Суправентрикулярні порушення ритму на початку захворювання з подальшим розвитком брадикардії та асистолії
У разі інфікування сказом пацієнту показана термінова госпіталізація та проведення вакцинації антирабічною вакциною. Рішення про початок лікування приймають на підставі анамнезу та наявності контакту не чекаючи результатів діагностичних досліджень.
Алгоритм лікування пацієнтів зі сказом містить наступні компоненти:
Лікування до появи симптомів — надання невідкладної медичної допомоги безпосередньо після укусу; проведення імунізації
Лікування після появи симптомів
Невідкладна допомога після укусу тварини
Слід мати на увазі, що очищення рани відразу після укусу чи забруднення слиною значно знижує ризик розвитку сказу. Тому, необхідно негайно:
вимити рану водою з милом впродовж 15-ти хв., щоб видалити слину, а потім обробити рану 70% спиртом
обов’язково слід ретельно санувати рану від сторонніх тіл, наприклад, зламаного зуба тварини
у разі потрапляння слини на слизові оболонки, контаміновану ділянку слід промити значним об’ємом води впродовж 15-ти хвилин
Цю процедуру необхідно виконати ще на догоспітальному етапі. Якщо допомогу надає бригада екстреної медичної допомоги, вона ж і повинна промити та санувати рану на місці виклику.
Надалі рану не зашивають, її дренують та залишають заживати вторинним натягом.
Увага! Пам’ятайте, що підозрілу тварину, з якою був контакт, слід ідентифікувати та зловити. За такою твариною встановлюється нагляд не менше ніж 10 днів. Можливо, тварину доведеться умертвити гуманним способом щоби провести необхідні лабораторні дослідження.
Імунопрофілактика сказу
Вакцинацію проти сказу проводять за визначеною схемою. Загалом вводять п’ять доз вакцини:
першу дозу – в день звернення до лікаря
другу – на третій день
третю – на 7-й день
четверту – на 14-й день
п’яту – на 28 день (вводять у випадках, якщо рана не була очищена належним чином, не було введено рекомендований антирабічний імуноглобулін чи пацієнт має важкий імунодефіцит)
Першу дозу вакцини слід вводити в кінцівку, що є протилежною місцю введення антирабічного імуноглобуліну. Для наступних доз можна сторону вибирати довільно.
Увага!Вакцинація дозволяє запобігти захворюванню в 96-99% випадків. Ефект вакцини максимальний у разі початку курсу вакцинації не пізніше 14-го дня від укусу чи ослинення хворою твариною. Проте імунізацію розпочинають і пізніше зазначених термінів в разі, якщо тварина захворіла чи виникли підозри стосовно сказу у тварини
Через 12-14 днів в людини з’являються антитіла проти вірусу сказу, проте максимальна їх концентрація визначається лише на 30-40 добу (через 2 тижні після закінчення вакцинації). Стійким імунітет зберігається впродовж року.
Вакцину проти сказу вводять в ділянку дельтоподібного м’яза. Сідничний м’яз бажано не використовувати з цією метою оскільки відповідь на вакцину в такому випадку може бути нижчою. Немовлятам вакцину вводять в пердньобічну область стегна.
Принципи використання антирабічного імуноглобуліну
У випадках, коли є ризик короткого інкубаційного періоду, паралельно з вакциною використовують людський антирабічний імуноглобулін. Така схема дозволить забезпечити пасивний імунітет впродовж одного/двох тижнів допоки вакцина не стимулює вироблення захисних антитіл.
Вводять одну дозу імуноглобуліну. При введенні антирабічного імуноглобуліну варто дотримуватись наступних рекомендацій:
визначити дозу з розрахунку 20 МО/кг з першою дозою вакцини; не слід перевищувати вказану дозу оскільки це може ослабити імунну відповідь на вакцину
переважною частиною препарату необхідно інфільтрувати саму рану та тканини навколо рани; решту дози слід ввести внутрішньом’язово в ділянку, що максимально віддалена від місця введення вакцини; вакцину та імуноглобулін не можна змішувати в одному шприці
при введенні імуноглобуліну дитині розраховану дозу слід розвести фізіологічним розчином, щоб вистачило об’єму для інфільтрації тканин рани та навколо рани; розраховану дозу в жодному разі не можна перевищувати;
якщо не вдалось ввести антирабічний імуноглобулін з першою дозою вакцини, його доцільно ввести не пізніше сьомого дня після першої дози вакцини
Якщо з моменту інфікування пройшло більше як три доби, імуноглобулін не вводять.
Лікування після появи симптомів сказу
Після появи симптомів сказу лікування пацієнта провадять в стаціонарних умовах. Єдиного підходу до лікування хворих зі сказом не вироблено.
Після появи симптомів хвороби вакцинація та введення антирабічного імуноглобуліну є неефективним. Хворим призначають інтенсивну підтримуючу терапію, вводять седативні та протисудомні препарати.
Медичний персонал, який надає допомогу хворим на сказ, повинен дотримуватись визначених правил безпеки та працювати в засобах індивідуального захисту.
За алгоритмом створіть сильну медичну команду та виведіть якість послуг ЗОЗ на новий рівень. Станьте лідером, до якого прислухається весь медичний персонал
ВООЗ наполягає на трьох дієвих напрямках протидії поширенню сказу:
Покращити інформованість населення стосовно сказу. Населення повинно володіти інформацією стосовно того, як запобігти сказу у тварин, шляхів передачі інфекції, знати симптоми захворювання у тварин та людей та необхідність вчасного звернення за медичною допомогою. Важливим компонентом навчання є заняття, під час яких людей вчать розуміти поведінку собак. Знання «мови» собак дозволяє профілактувати укуси.
Налагодити вчасну постконтактну профілактику. В цьому питанні має значення взаємодія держави, медичної галузі та пацієнта. Забезпечення вчасної медичної допомоги відразу після інциденту та доступ до якісних препаратів для ПКП дозволяє знизити ризик смерті від сказу майже до нуля.
Налагодити масову вакцинацію собак, що дозволить перервати ланцюг передачі інфекції, оскільки собаки відповідальні за 99% випадків сказу у людей. В цьому питанні важлива співпраця між громадами, ветеринарним сектором та сферою охорони здоров’я.
Вакцинують від сказу також і домашніх тварин. Допомагає запобігти захворюванню стерилізація домашніх тварин та ізоляція їх від диких. Важливо вчасно відловлювати бродячих тварин.
Окрім того, проводять вакцинацію і диких тварин. Для цього використовують вакцину в спеціальній їжі, яку розкладають в місцях, де тварина її може знайти.
Додатково проводять планову імунопрофілактику особам з групи ризику інфікування вірусом сказу, а саме:
співробітникам ветеринарних лабораторій, клінік та інших лабораторій, які працюють зі збудником сказу
особам, причетним до вилову безпритульних тварин та подальшого догляду за ними
мисливцям
фахівцям ветеринарної медицини
працівникам боєнь
таксидермістам
Надалі такі особи повинні отримувати бустерні дози вакцини.
