завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Яка класифікація епілепсії та які етапи надання допомоги дорослим пацієнтам з епілепсією. Читайте у статті та скачуйте протокол медичної допомоги при епілепсії
Скачайте та використовуйте в роботі протокол лікування епілепсії у дорослих. Пригадайте класифікацію епілепсії, способи діагностики та лікування цієї хвороби.
Протокол лікування епілепсії у дорослих ухвалений наказом МОЗ «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при епілепсіях» від 17.04.2014 № 276. Це комплексний документ, на який орієнтуються у своїй роботі неврологи, психіатри, лікарі загальної практики – сімейної медицини. Документ має на меті встановити єдині вимоги до надання допомоги пацієнтам з епілепсією, уніфікувати підхід до діагностики та профілактики захворювання.
Епілепсія (G 40 за МКХ-10) – це розлад мозкової діяльності, для якого характерна стійка схильність до виникнення епілептичних нападів, характеризується виникненням нейробіологічних, когнітивних, психологічних і соціальних наслідків цього стану. Для постановки діагнозу епілепсії необхідно, щоб у пацієнта виник хоча б один судомний напад. Діагностика епілепсії потребує визначення форми захворювання та типу епінападів.
В розвинених країнах на епілепсію страждає кожний 5-10 мешканець на 1000 населення. Середня захворюваність знаходиться на рівні 0,4 на 1000 населення. Загалом хоча б один епілептичний напад мав впродовж життя кожний 20 мешканець планети.
Протокол лікування епілепсії у дорослих визначає для використання в клінічній практиці класифікацію епілепсії та епілептичних станів Міжнародної протиепілептичної Ліги (ILAE) 1989 р. Відповідно до цього документа, епілепсію класифікують за етіологією та локалізацією процесу.
За етіологією виділяють наступні види епілепсій та епілептичних станів:
Симптоматичні – виникають як наслідок чи симптом певного захворювання ЦНС.
Криптогенні – не мають явної причини, відсутні чіткі клінічні та електроенцефалографічні ознаки.
Ідіопатичні – характерний початок в певному віці, мають чіткі клінічні та електроенцефалографічні характеристики.
За локалізацією епілепсію та епілептичні синдроми поділяють на:
Локалізовано обумовлені (фокальні) – напади мають осередковий початок.
Генералізовані – під час нападу відбувається дифузне двобічне залучення півкуль головного мозку.
Епілепсії та епінапади, які не можна визначити як фокальні, чи генералізовані.
Спеціальні синдроми.
Епілептичні напади, за протоколом лікування епілепсії, поділяють відповідно до міжнародної класифікації епілептичних нападів за наступним принципом:
1.Прості парціальні напади - з моторними симптомами; із соматосенсорними або специфічними сенсорними симптомами; з вегетативними симптомами; із психічними симптомами
2.Комплексні парціальні припадки (у пацієнта свідомість порушена) – з порушенням свідомості на початку нападу; свідомість порушується після початку нападу
3. Парціальні напади із вторинною генералізацією прості парціальні напади із вторинною генералізацією; комплексні парціальні напади із вторинною генералізацією; прості парціальні напади, які переходять у комплексні парціальні із вторинною генералізацією
Генералізовані напади (можуть бути з судомами та без них)
вторинної медичної допомоги – амбулаторна та стаціонарна допомога;
третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги – амбулаторна та стаціонарна допомога.
Рівень надання медичної допомоги
Напрямок допомоги
Обсяг допомоги
Первинна медична допомога
Первинна профілактика
Сімейний лікар інформує пацієнта (усно чи за допомогою інформаційних листів) про необхідність вести здоровий спосіб життя, відмовитись від шкідливих звичок, своєчасно обстежуватись та лікувати наявні захворювання
Діагностика
Діагностичні заходи направлені на виключення метаболічних порушень, наявної соматичної патології, що могла призвести до виникнення нападу
Медичне спостереження за пацієнтами з виставленим діагнозом епілепсії
Динамічне спостереження за станом пацієнта, своєчасне скерування при погіршенні перебігу захворювання до відповідного спеціаліста. Моніторинг виконання лікарських призначень, можливих побічних дій лікарських препаратів
Екстрена медична допомога
Діагностика
Виявлення станів (неврологічних чи соматичних), які можуть спричинити пароксизмальні порушення:
збір анамнезу – вияснити обставини виникнення нападу, його тривалість, наявність та характер попередніх нападів, попередній прийом протиепілептичних препаратів, їх ефективність;
первинний огляд за алгоритмом АВСDЕ з обов’язковим визначенням рівня глюкози крові, записом ЕКГ;
вторинний огляд
Допомога та визначення показів до госпіталізації
Допомога за алгоритмом АВСDЕ – стабілізація вітальних показників, введення протисудомних препаратів, проведення реанімаційних заходів в разі потреби
Вторинна (спеціалізована неврологічна) амбулаторна та стаціонарна медична допомога
Діагностика
Діагностичні заходи направлені на встановлення діагнозу епілепсії за протоколом, вияснення етіології, коморбідних станів, які можуть впливати на перебіг захворювання. Залежно від результатів лабораторної діагностики, даних ЕЕГ, ЕКГ, нейровізуалізації МРТ головного мозку, тривалого моніторингу АТ, лікуючий лікар може запросити консультацію психіатра, нейрохірурга, лікаря-психолога, ендокринолога
Лікування
Задача лікаря вторинної ланки на амбулаторному етапі – проконтролювати безперервність та своєчасність прийому протисудомних препаратів, призначених лікарем третинної ланки; забезпечити лікування етіологічного чинника, що призвів до розвитку епілепсії, лікування супутньої патології; забезпечити адекватну типу та формі епілепсії терапію; сформувати прихильність пацієнта та членів його сім’ї до лікування епілепсії
Стаціонарне лікування показане у випадку, якщо:
частота і важкість епілептичних нападів, чи не визначених пароксизмальних станів на початку розвитку захворювання є загрозливою для життя;
раптово почастішала кількість нападів та посилилась їх важкість;
розвився епілептичний статус;
виникли серйозні ускладнення протиепілептичної терапії;
виникли психічні та поведінкові розлади
Вторинна профілактика
Суттєвого покращення стану пацієнта, якості життя, запобігти розвитку ускладнень захворювання та профілактувати виникнення побічних ефектів від прийому ПЕП (протиепілептичних препаратів) можливо у випадку, якщо вдасться усунути фактори, які провокують розвиток судомного нападу
Стаціонарна допомога
Госпіталізації потребують пацієнти у випадку:
коли необхідно в найкоротші терміни провести діагностичні маніпуляції;
при виникненні значних психічних порушень (госпіталізують пацієнтів до психіатричного стаціонару)
Третинна (високоспеціалізована) амбулаторна та стаціонарна допомога
Діагностика
Діагностичні заходи мають на меті встановити діагноз епілепсії, визначити тип епінападів та форми епілепсії, виявити (за можливості) етіологію захворювання та клінічно важливі коморбідні стани
Лікування
Призначають медикаментозне, а, за його неефективності, за показами нейрохірургічне лікування.
Профілактика
Контроль за дотриманням плану диспансеризації; психологічна допомога
Диспансерне спостереження
Консультація у фахівця не рідше ніж 1 раз на 3 міс. Рекомендована лабораторна діагностика 1 раз на 6 міс.
ЕЕГ обстеження не рідше 1 раз на 6 міс; МРТ головного мозку 1 раз на 1-3 роки; консультація невролога і/або психіатра 1 раз в рік (залежно від спеціальності лікаря, що спостерігає хворого).
Діагностику епілепсії відповідно до протоколу лікування епілепсії у дорослих проводять в спеціалізованих неврологічних медичних закладах. Пацієнти зі значними психотичними порушеннями скеровуються для проведення діагностичних маніпуляцій до психіатричних ЗОЗ.
Діагностику епілепсії проводять за стандартним алгоритмом, який включає ряд послідовних етапів:
Збір анамнезу.
Проведення фізикального обстеження – для підтвердження чи спростування наявності соматичної патології, яка могла б призвести до судомних нападів.
Лабораторна діагностика – загальний аналіз крові та сечі, біохімічне дослідження крові, показники гормонального статусу.
Нейровізуалізація МРТ головного мозку; КТ-ангіографія.
Ультразвукове транскраніальне дослідження – в каротидному та базілярному басейнах з функціональним навантаженням.
ЕЕГ з можливістю подальшого моніторингу – фоновий запис триває не менше 20 хв.; подальшу діагностику проводять з функціональними пробами (гіпервентиляції, фотостимуляції, звукової стимуляції з паралельною реєстрацією ЕЕГ).
ЕКГ з подальшим моніторингом (за потреби).
Консультації суміжних фахівців – психіатра, психолога, нейрохірурга; проведення поглибленого ендокринологічного обстеження.
Протокол медичної допомоги при епілепсії рекомендує при зборі анамнезу з'ясувати обставини виникнення нападів (першого та наступних), наявність пологових травм та перенесених нейроінфекцій, наявність в дитячому віці пароксизмальних станів, фебрильних судом, енурезу, транзиторних порушень мови. Має значення також сімейний анамнез.
При зборі анамнезу лікар має з'ясувати, чи мав місце прийом препаратів, які можуть спровокувати епінапади – амінофілін, амфетаміни, антибіотики пеніцилінового і цефалоспоринового ряду, антихолінергічні препарати, аміназин, інгібітори холінестерази, нестероїдні протизапальні препарати, трамадол, препарати літію.
Протокол лікування епілепсії визначає основною метою домогтись повного припинення нападів, оскільки вони негативно впливають на здоров’я пацієнта. Окрім того, судомні напади можуть супроводжуватись його травмуванням. Тому лікування триває щонайменше 2 роки (досить часто – до 5 років) від дня останнього судомного нападу.
Якщо ж повного припинення нападів досягти не вдається, важливо, щоб їх частота та тривалість були зведені до мінімуму.
Результат лікування багато в чому залежить від ефективної взаємодії між лікарем та пацієнтом, а також членами родини пацієнта. Саме за таких умов лікар зможе переконати пацієнта приймати ліки з дотриманням схеми лікування.
Лікування епілепсії проводять в спеціалізованих неврологічних закладах за наступними принципами:
При постановці діагнозу епілепсії та наявності двох або більше епілептичних нападів розпочинають лікування протиепілептичними препаратами.
Після першого епілептичного нападу призначають протиепілептичні препарати в наступних випадках:
якщо хвороба дебютувала з епілептичного статусу;
якщо є впевненість, що пацієнт страждає на ідіопатичну генералізовану епілепсію;
якщо доведена наявність епілептичних нападів в анамнезі;
якщо наявна неврологічна патологія, яка провокує судомні напади.
Протокол лікування епілепсії рекомендує призначати протиепілептичні препарати (далі – ПЕП) залежно від типу нападу, синдрому епілепсії, віку та статі хворого, наявності супутньої патології.
Призначають ПЕП першої лінії в якості монотерапії. В разі неефективності – залежно від ситуації, переходять за схемою на інший ПЕП першої лінії, або призначають два протиепілептичних препарати. В разі, якщо лікування виявилось ефективним, пацієнт приймає його впродовж, щонайменше, 2-3 років.
Завжди важливо діагностувати етіологію епілепсії та розпочати усунення етіологічного чинника. Якщо на початку захворювання цього зробити не вдалось, варто продовжувати пошуки після початку лікування, навіть якщо це лікування є успішним.
В стані стійкої ремісії продовжують підтримуючу терапію.
Пацієнти з епілепсією за протоколом можуть потребувати нейрохірургічного лікування в разі, якщо при проведенні томографії було виявлено морфологічне вогнище, у пацієнтів з тривалою епілепсією в процесі повторного обстеження виявлена динаміка морфологічного вогнища чи фармакотерапія не дає результатів.
Синдром
Напрямок терапії
Зміст терапії
Лікування психічних та поведінкових розладів
Терапію провадять за наступними напрямками:
фармакотерапія
Для лікування епілепсій використовують в індивідуальних дозах анксиолітики, антипсихотичні засоби, антидепресанти, засоби для лікування деменцій, снодійні препарати
психотерапія
Психотерапію, як вимагає протокол лікування епілепсії у дорослих, проводять як в індивідуальному, так і в груповому варіанті, що вирішується після консультації з ведучим лікарем. Під час сеансів психотерапії пацієнта вчать навичкам самоконтролю, напрацьовують навички правильних реакцій в різних складних життєвих ситуаціях, проводять корекцію міжособистісних відносин. Заняття можуть проводити як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах по декілька занять впродовж тижня, що визначається індивідуально
психосоціальні тренінги
Основним завданням є відновити чи сформувати втрачені через хворобу когнітивні, мотиваційні та емоційні здібності, навчити пацієнта безболісно інтегруватись в суспільство
Епілептичний статус
Стадія раннього ЕС
Застосування діазепаму, осмодіуретиків
Стадії розгорнутого ЕС
Протисудомна, протинабрякова терапія, введення нейропротекторів. За потреби – профілактика кардіореспіраторних, метаболічних та системних ускладнень
Стадія резистентного ЕС
Внутрішньовенний наркоз з проведенням повторної ЕЕГ чи ЕЕГ-відеомоніторингу; можливе проведення інгаляційного наркозу.
Застосовують діазепам, вальпроєву кислоту, осмодіуретики, нейропротектори
Ускладнення протиепілептичної терапії
1.Корекція схеми ПЕП
2. Дезінтоксикаційна терапія
За неможливості амбулаторного лікування, пацієнта госпіталізують до стаціонару.
За потреби, госпіталізація здійснюється до психіатричного стаціонару.
Призначають препарати для дезінтоксикації, десенсибілізації, осмодіуретики, гаптопротектори.
Госпіталізації до стаціонару за протоколом лікування епілепсії у дорослих потребують пацієнти з психічними та поведінковими розладами, якщо:
розлади супроводжуються психомоторним збудженням;
пацієнт дезорієнтований, в нього знижений рівень свідомості;
у пацієнта наявні галюцинації та маячні розлади супроводжуються соціально небезпечним змістом;
наявна ауто- чи гетероагресивна поведінка;
психічні розлади супроводжуються гострою та вираженою продуктивною психопатологічною симптоматикою.
Епілепсія та вагітність
Оскільки жінки з епілепсією мають менше шансів завагітніти та виносити дитину, порівняно із загальною популяцією жінок, вагітність в них повинна бути запланованою. Жінці рекомендують повідомити про бажання завагітніти лікаря щоби завчасно провести корекцію протиепілептичного лікування.
Окрім того, як рекомендує протокол лікування епілепсії,жінку попереджають про можливість народження в неї дитини з вадами розвитку. Оскільки у пацієнток з епілепсією народжуються діти з вадами розвитку вдвічі частіше, ніж в загальній популяції жінок.
Увага! Епілепсія не є протипоказом до народження дитини природним шляхом та грудного вигодовування
