завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Читайте у статті загальні відомості про епілепсію, етапи надання допомоги дітям з епілепсією. Скачуйте протокол медичної допомоги при епілепсії
Протокол лікування епілепсії у дітей затверджений наказом МОЗ «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при епілепсіях» від 17.04.2014 № 276.
Протокол покликаний створити єдиний комплекс надання медичної допомоги дітям з епілепсію та епілептичним синдромом. Положеннями протоколу лікування епілепсії у дітей керуються у своїй роботі дитячі неврологи, дитячі психіатри, педіатри, лікарі загальної практики – сімейної медицини. .
Для початку розберемось з основними поняттями, які використовуються в протоколі.
Епілепсія (G 40 за МКХ-10) – це розлад мозкової діяльності, для якого характерна стійка схильність до виникнення епілептичних нападів, характеризується виникненням нейробіологічних, когнітивних, психологічних і соціальних наслідків цього стану. Для постановки діагнозу епілепсії необхідно, щоб у пацієнта виник хоча б один судомний напад. Діагностика епілепсії потребує визначення форми захворювання та типу епінападів.
Епілептичний синдром – окрема форма епілепсії, яка є віко залежною, має типову комбінацію варіантів епілептичних нападів, типовий перебіг та відповідь на лікування.
В Україні захворюваність на епілепсію коливається в межах від 4,7 до 5,9 на 10 тисяч, а інвалідність – 4,4 – 5,0 на 10 тисяч дітей.
Відповідальність за необґрунтований медвисновок про тимчасову непрацездатність
Протокол лікування епілепсії рекомендує використовувати в клінічній практиці класифікацію епілепсії та епілептичних синдромів Міжнародної протиепілептичної Ліги (ILEA) 1989 р. Дана класифікація заснована на принципах етіології та локалізації.
Види епілепсії, залежно від етіології викладені в Таблиці.
Види епілепсії, залежно від етіології
Характеристика
Ідіопатичні епілепсії
Немає очевидної причини захворювання. Виключення складають лише генетично обумовлені епілепсії. Дебютує захворювання в певному віці, має клінічні та електроенцефалографічні характеристики
Криптогенні епілепсії
Очевидних причин захворювання немає. Відсутні також певні вікові та електроклінічні характеристики
Симптоматичні епілепсії
Виникають як наслідок чи прояв вражень ЦНС та розвиваються на фоні дифузного (генералізована церебральна мальформація), мультифокального (енцефаліт) чи фокального (забій мозку) патологічного процесу
Залежно від локалізації епілепсії та епілептичні синдроми поділяються на:
Локалізовано обумовлені – для нападів характерний вогнищевий початок.
1.Профілактика – бесіди з дитиною та батьками стосовно способу життя, своєчасного та адекватного лікування захворювань ЦНС та соматичних захворювань, які можуть спровокувати розвиток епілепсії. Усі рекомендації пацієнт може отримати в вигляді інформаційного листа.
2. Діагностика – направлена на виключення актуальної соматичної патології, яка може спровокувати виникнення судом. Збирають анамнез, проводять фізикальне обстеження, лабораторне (загальний аналіз крові, сечі, біохімічне дослідження крові), інструментальне дослідження.
3. Лікування – проводять медикаментозне та немедикаментозне лікування. При призначенні будь-яких лікарських препаратів контролюють виникнення побічних ефектів.
4. Подальше постереження/диспансеризація – диспансеризацію проводить дитячий невролог
Вторинна медична допомога
Консультативно-діагностичні центри та підрозділи лікарень; медичні заклади, які надають стаціонарну допомогу; лікарі фізичні особи-підприємці, які провадять господарську діяльність з медичної практики
1. Профілактика – лікар рекомендує уникати факторів, які можуть спровокувати рецидив епілептичних нападів. Бесіди проводять як з дитиною, так і з її батьками.
2.Діагностика – заходи направлені на діагностику типу та форми епілепсії. Проводять фізикальне обстеження, лабораторну діагностику, ЕЕГ, ЕКГ, нейровізуалізацію. Консультують пацієнта у педіатра, дитячого офтальмолога, дитячого нейрохірурга, психіатра, психолога, генетика, ендокринолога, кардіолога, оториноларинголога.
3. Лікування, відповідно до протоколу лікування епілепсії у дітей, містить - протисудомну терапію (підбирають таким чином, щоб зменшити частоту нападів, їх важкість та мінімізувати непароксизмільні прояви епілепсії у пацієнта, при цьому не допустити виникнення побічних ефектів). Розпочинають лікування з монотерапії, а, при неможливості досягти контролю над захворюванням, поєднують декілька препаратів.
4. Подальше спостереження – диспансерний огляд дітей з епілепсією проводить дитячий невролог залежно від перебігу захворювання, але не рідше одного разу на рік
Третинна медична допомога
Спеціалізовані центри та інститути відповідно до переліку, затвердженого МОЗ України
1. Профілактика – в разі, якщо виявлена підозра на наявний генетичний синдром з епілепсією, пацієнту рекомендують пройти медико-генетичне консультування батьків з питань планування сім’ї.
2. Діагностика – проводять обстеження з метою визначення симптоматичних форм епілепсій, спричинених спадковими факторами, порушеним обміном речовин, хронічними нейроінфекціями, дегенеративними захворюваннями, генетичними факторами; діагностують наявність епілептичної енцефалопатії, можливі причини фармакорезистентної епілепсії.
3. Лікування:
немедикаментозне лікування – показане при фармакорезистентності; за показами проводять плазмаферез, призначають дієтичне та нейрохірургічне лікування.;
медикаментозне – фахівців третинного рівня залучають для підбору лікування дітям з фармакорезистентними формами епілепсії, епілептичними енцефалопатіями, дітям молодшим 1 року при необхідності підбору та корекції лікування.
4. Подальше спостереження, відповідно до протоколу лікування епілепсії у дітей, проводять з дотриманням наступної схеми – диспансерний огляд проводить дитячий невролог двічі впродовж одного року, проте, залежно від перебігу захворювання та побажань родини, такі огляди можуть проводитись частіше
Екстрена медична допомога
Бригади центрів екстреної медичної допомоги
1.Діагностика – відповідно до алгоритму АВСДЕ. Проводять первинний та вторинний детальний огляд. Обов’язково визначають рівень глюкози в крові, проводять ЕКГ-дослідження для визначення можливих порушень ритму серця.
При зборі анамнезу виясняють:
обставини виникнення нападу;
тривалість судомного нападу;
анамнез захворювання.
При зборі анамнезу дотримуються алгоритму SAMPLE.
2. Допомога – заходи спрямовані на переривання судомного нападу, попередження травматизації пацієнта, усунення порушень функції життєвоважливих органів. Вводять діазепам – 0,3-0,4 мг/кг, при повторному введенні – 0,2-0,4 мг/кг. За показами – 50 мл 50% р-ну глюкози, до 200 мг пірідоксину, розчин магнію сульфату з розрахунку 7-10 мг/кг в/в.
В ході діагностичного процесу при епілепсії у дітей, протокол рекомендує вирішити декілька завдань:
Провести діагностичні заходи, щоб встановити діагноз епілепсії.
Провести диференційну діагностику з іншими станами, які супроводжуються судомами.
Вияснити етіологію епілепсії.
Діагностику епілепсії проводять за наступним алгоритмом:
Збір анамнезу.
Проведення фізикального обстеження –для підтвердження чи спростування наявності соматичної патології, яка могла б призвести до судомних нападів.
Лабораторна діагностика – загальний аналіз крові та сечі, біохімічне дослідження крові, показники гормонального статусу, визначення рівня ПЕП в крові, нейрогенетичне, вірусологічне, імуноферментне дослідження.
ЕЕГ з можливістю подальшого моніторингу – має бути не менше 12 каналів запису одночасно та наявність додаткових каналів для моніторингу ЕКГ, дихання, міограми, руху очей.
ЕКГ з подальшим моніторингом (за потреби).
Консультації суміжних фахівців – психіатра, психолога, офтальмолога,ендокринолога, нейрохірурга.
Диференційну діагностику епілепсії, протоколрекомендує проводити з наступними пароксизмальними станами:
метаболічні порушення, які супроводжуються судомами – гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпомагніємія;
⚡ Обов’язки та організація роботи ⚡ Організація інфекційного контролю ⚡ Обіг лікарських засобів та медичних виробів ⚡ Співпраця з лабораторією ⚡ Юридичні аспекти роботи ⚡ Поліпшення клієнтського сервісу ⚡ Розвиток цифрових навичок
Успіх лікування багато в чому залежить від того, наскільки якісно налагоджений контакт між лікарем, пацієнтом та його сім’єю.
Лікування дітей з епілепсією провадять в декількох напрямках:
медикаментозна терапія;
хірургічне лікування – може бути проведене навіть, якщо медикаментозна терапія виявилась ефективною;
усунення етіологічного чинника.
Протокол лікування епілепсії у дітей робить акцент на той момент, що протиепілептичні препарати можуть бути менш ефективними у дітей в порівнянні з дорослими. Окрім того, найчастіші побічні ефекти від прийому ПЕП можуть суттєво вплинути на якість життя дитини. Тому підхід до вибору протиепілептичного засобу має бути виважений. Необхідно звертати увагу на:
вік пацієнта;
стать;
соціальне функціонування пацієнта;
тип епілептичного нападу;
форму епілепсії.
Питання про призначення протиепілептичних препаратів (далі – ПЕП) розглядають в тому випадку, коли лікар переконався, що у дитини виникають саме епілептичні напади. Якщо у дитини виникло два чи більше епілептичних напади, це є підставою для початку лікування. Проте є ситуації, коли вже після першого епілептичного нападу вирішують питання про призначення ПЕП.
ПЕП обов’язково необхідно призначити після першого епілептичного нападу
1.Епілепсія дебютувала з епілептичного статусу
2. Діагностовано одну з форм ідіопатичної генералізованої епілепсії
3. Діагностовано одну із злоякісних форм епілепсії дитинства
ПЕП доцільно призначити після першого епілептичного нападу
1.Немає повної гарантії, що при наступному нападі пацієнт отримає своєчасну медичну допомогу
2. Є ймовірність отримання травм при нападах
3. Передбачаються напади в соціально активний час
4. Наявний значний індекс епілептичної активності на інтеріктальній ЕЕГ
При наданні медичної допомоги дітям з епілепсією при підборі протиепілептичного лікування зупинити свій вибір варто на брендовому препараті.
Увага! Бренд – інноваційний (оригінальний) препарат – нова активна субстанція або вже відомий фармакологічний продукт при новому показанні до його застосування, проходить повний цикл доклінічних і клінічних досліджень, активні інгредієнти брендового препарату захищені патентом на певний термін
Починають лікування з призначення одного ПЕП першої лінії. На початку призначають меншу дозу препарату та поступово підвищують її допоки не буде досягнуто контролю нападів чи не з’являться побічні ефекти. Якщо все ж ефекту досягти не вдалося, переходять на інший ПЕП в якості монотерапії, або проводять лікування двома препаратами. Поєднання більше ніж трьох протиепілептичних препаратів вважається неефективним, оскільки неможливо передбачити як проявляться їх сумарні побічні ефекти. Щоб запобігти виникненню побічних ефектів, рекомендується терапію проводити під контролем концентрації ПЕП в плазмі крові.
Медична допомога при епілепсії у дітей надається в стаціонарних умовах у випадку, якщо:
значно почастішали напади та зросла їх важкість чи виник епілептичний статус;
наявні важкі неврологічні чи соматичні захворювання;
пацієнтка вагітна;
в неврологічному статусі наявна симптоматика та/або клінічно-значущі психічні порушення;
протиепілептичне лікування неефективне;
в лабораторних аналізах виявлені клінічно-значущі відхилення;
виникли побічні ефекти ПЕП;
при нейровізуалізації виявлені патологічні зміни, які потребують нейрохірургічного втручання;
діагностована актуальна гостра неврологічна патологія, що могла викликати напад – менінгіт, енцефаліт, ЧМТ;
виникли чи почали прогресувати непсихотичні психіатричні синдроми – деменція, депресія, тривожний розлад.
Стаціонарне лікування діти з епілепсією проходять в неврологічних відділеннях в закладах вторинної та третинної медичної допомоги, якщо виникли психічні розлади – в психіатричних відділеннях.
Двічі на рік проводять диспансерне спостереження дитині з епілепсією відповідно до рекомендацій протоколу лікування епілепсії у дітей – здійснюють лабораторну діагностику, ЕЕГ-обстеження, МРТ головного мозку, консультації дитячого лікаря-невролога та дитячого психіатра, нейрохірурга.
