завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
За якими симптомами діагностують рак легені та який алгоритм лікування пацієнтів з цією хворобою. Читайте у статті та скачуйте протокол медичної допомоги при раку легені
Зміст статті:
Загальні відомості про рак легеніКласифікація раку легені
Етапи надання медичної допомоги хворим з раком легені
Діагностика раку легені
Лікування відповідно до протоколу раку легені
Лікування пацієнтів з раком легені відбувається на підставі «Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Рак легені», затвердженого наказом МОЗ України №387 від 04 червня 2014 року. Протокол покликаний створити єдині принципи щодо діагностики, лікування, профілактики та реабілітації пацієнтів з раком легень старше 18 років.
Положеннями протоколу лікування раку легень послуговуються лікарі загальної практики-сімейної медицини, лікарі-онкологи, хірурги-онкологи, хіміотерапевти, радіологи, лікарі з променевої терапії, пульмонологи, фтизіатри.
Рак легені є одним з найпоширеніших злоякісних новоутворень у світі. В Україні це захворювання посідає перше місце серед причин захворюваності та смертності у чоловічого населення.
Активне та пасивне паління, вплив хімічних агентів (дизельне паливо, азбест, хром, миш’як, нікель), вплив радону можуть провокувати виникнення раку легень. Саме фактори ризику зовнішнього походження мають вирішальне значення в розвитку захворювання. Поряд з цим, провокуючими факторами розвитку злоякісного новоутворення є наявність онкологічних захворювань в близьких родичів, а також ХОЗЛ та фіброз у пацієнта.
При наявності у пацієнта кашлю, кровохаркання, задишки, болю в грудній клітці або плечі, швидкого раптового схуднення, осиплості голосу, загальної слабкості має виникнути настороженість у пацієнта та спонукати його пройти обстеження у лікаря - онколога.
Діагноз раку легені встановлюють на підставі цитологічного, гістологічного дослідження матеріалів з лімфовузлів та пухлинного утворення в закладах спеціалізованої онкологічної допомоги.
Протокол лікування раку легені затвердив класифікацію захворювання за декількома системами:
класифікація за системою TNM;
клініко-анатомічна класифікація;
гістологічна класифікація.
В основу класифікації раку легені за системою TNM покладена характеристика пухлини (T -tumor), регіональних лімфатичних вузлів (N - regional lymph nodes), віддалених метастазів (M - distant metastasis).
Пухлина
Характеристика
ТХ
Злоякісні клітини виявлені в харкотинні чи бронхіальних змивах, проте ні рентгенологічно, ні бронхоскопічно пухлину виявити не вдається
Т0
Ознак первинної пухлини немає
Тіs
Преінвазивна карцинома
Т1
Пухлина менша за 3 см в найбільшому вимірі без видимої інвазії проксимальніше дольового бронху
Т2
Пухлина перевищує 3 см, проте менша за 7 см в найбільшому вимірі, або пухлина поширюється на головний бронх, має ознаки інвазії вісцеральної плеври, супроводжується ателектазом чи обструктивною пневмонією, що поширюються на корінь легені
Т3
Пухлина перевищує 7 см, або є ознаки інвазії парієтальної плеври, грудної стінки, діафрагми, супроводжується ателектазом чи обструктивною пневмонією; або є пухлина головного бронху
Т4
Пухлина, що інфільтрує навколо розташовані органи (серце, трахею, середостіння та ін.). Розмір пухлини не має значення.
Відповідно до протоколу раку легені лімфовузли характеризуються за наступним принципом:
NХ – оцінити стан лімфовузлів не можливо;
N 0 – метастазів в регіональні лімфовузли немає;
N 1 – наявні метастази в лімфовузли кореня легень чи перибронхіальні лімфовузли;
N 2 – метастази виявляють в лімфовузлах середостіння на боці ураження;
N 3 – метастази виявляють в контралатеральних лімфовузлах середостіння чи кореня легень.
Залежно від наявності віддалених метастазів розрізняють:
М 0 – віддалені метастази відсутні;
М 1 – віддалені метастази наявні;
М 2 – пухлинний вузол виявлений в контралатеральній легені, або ж наявний плевральний випіт;
Ольга Дубина головний редактор системи «Експертус Медзаклад»
Дізнайтеся, якою нормативною базою керуватися, у які строки необхідно внести дані в ЕСОЗ під час воєнного стану за яких умов виписувати паперові рецепти та направлення.
1. Профілактика раку легені – виявлення факторів ризику розвитку захворювання; попередження впливу канцерогенів; нормалізація харчування; прищеплення навичок здорового способу життя.
2. Діагностика раку легені – заходи діагностики на етапі первинної медичної допомоги, направлення пацієнтів з підозрою на рак легень до вузькопрофільного фахівця (фтизіатра, пульмонолога, онколога).
3. Лікування - контроль за дотриманням рекомендацій онкологів та інших фахівців; надання паліативної допомоги пацієнтам з термінальною стадією захворювання.
4. Диспансеризація – спостереження за станом пацієнта в динаміці; дообстеження в разі виникнення підозрілих симптомів; рекомендації стосовно способу життя, харчування, фізичної активності; інформування щодо віддалених наслідків лікування; надання психологічної підтримки.
Вторинна амбулаторна (онкологічна) допомога
1. Діагностика (методи діагностики направлені на уточнення діагнозу):
- збір скарг та анамнезу;
- фізикальне обстеження;
- лабораторне обстеження – загальний та біохімічний аналіз, коагулограма, обстеження на ВІЛ, RW;
- рентгенографія, КТ органів грудної клітки;
- фібробронхоскопія;
- цитологічне та бактеріологічне дослідження харкотиння;
- обстеження органів черевної порожнини та малого таза.
2. Лікування за протоколом раку легені– організація госпіталізації в спеціалізований стаціонар; визначення тактики лікування в амбулаторних умовах в разі потреби; моніторинг виконання рекомендацій фахівця третинного рівня після закінчення лікування.
3. Подальше спостереження за пацієнтом – призначення симптоматичного лікування; лікування супутніх захворювань.
4. Профілактика – інформування пацієнта стосовно необхідності уникнення впливу факторів ризику виникнення раку легень, котрі спровоковані способом життя; необхідність відмови від тютюнопаління.
Вторинна амбулаторна (неонкологічна) допомога
1. Діагностика – проведення заходів, направлених на уточнення діагнозу (виключення або підтвердження діагнозу, який може давати схожу клінічну картину).
2. Лікування неонкологічного захворювання відповідно до чинних протоколів.
3. Скерування пацієнта до високоспеціалізованого онкологічного закладу у разі підтвердження діагнозу раку легень.
Третинна (високоспеціалізована) допомога
1. Діагностика – підтвердження наявності злоякісного новоутворення, визначення поширення пухлинного процесу, встановлення стадії; діагностика протипоказів до проведення спеціального лікування.
2. Лікування – проведення спеціального (залежно від стану пацієнта, морфології та стадії раку) лікування:
- хірургічне лікування;
- хіміотерапія;
- променева терапія;
- комбінація методів.
Лікування супутньої патології, корекція виявлених побічних ефектів протипухлинної терапії.
3. Диспансерне спостереження – проведення планових оглядів, направлених на раннє виявлення рецидиву захворювання чи іншої пухлини.
Загальний алгоритм діагностики раку легені за протоколом можна умовно розділити на декілька етапів:
Етап 1 – первинна діагностика раку легені. Проводять заходи, направлені на встановлення локалізації патологічного процесу, клініко-анатомічної форми пухлини. Таке обстеження здійснюють в медичних закладах загальнолікарняної мережі.
Етап 2 – уточнююча діагностика. Визначають поширеність пухлини, встановлюють її операбельність. Для проведення цього етапу діагностики пацієнта скеровують до консультативної поліклініки спеціалізованої медичної установи.
Етап 3 – діагностичні заходи, спрямовані на морфологічну верифікацію пухлини та уточнення її гістологічної структури й ступеня диференціювання пухлини.
Етап 4 – визначення вихідного статусу пацієнта – визначають функцію життєвоважливих органів, щоб спланувати тактику лікування.
Перед початком лікування лікуючий лікар проводить з пацієнтом бесіди, де в доступній формі інформує його про стан його здоров’я, яке обстеження необхідно провести та яке лікування за протоколом раку легені показане в даному випадку. Окремо лікар повідомляє про лікарські препарати, які будуть використані в лікуванні раку легень, яка їх дія, які побічні ефекти від використання цих препаратів можуть виникнути. Пацієнт повинен знати про об’єм оперативного втручання та можливі ускладнення. Пацієнта інформують про альтерантивні методи діагностики та лікування, а також прогноз для життя в разі відмови від лікування. Перед початком лікування пацієнт має підписати згоду на обстеження та лікування та зазначити осіб, яким лікар може повідомляти інформацію про стан його здоров’я.
На вибір лікування при раку легені впливає:
стадія захворювання;
клінічна форма пухлини;
вік та загальний стан пацієнта;
окремі властивості пухлини в тому числі і чутливість до певного виду лікування.
Протокол медичної допомоги при раку легені передбачає, що лікуванням цього захворювання повинна займатись мультидисциплінарна команда з лікарів хірургів-онкологів, радіологів, хіміотерапевтів, рентгенологів та патологів в спеціалізованих онкологічних закладах.
Метод лікування
Відбір пацієнтів
Особливості методу
Хірургічне
Метод лікування показаний при локалізованих формах раку легень.
Не показане - пацієнтам з супутньою патологією в стадії суб- та декомпенсації
Проводять резекцію легені, лобектомію, пневмонектомію, торакоскопічні втручання. Щоб попередити рецидив захворювання в ході оперативного втручання виконують максимальне видалення пухлинних клітин
Підлягають пацієнти з ІІІ та ІV стадією захворювання в задовільному загальному стані
Застосовують як монотерапію, так і комбінацію хіміопрепаратів. При призначенні двох хіміопрепаратів враховують їх ефективність, токсичність та зручність застосування
Променева терапія
Показана пацієнтам з І, ІІ та ІІІ стадією захворювання в задовільному загальному стані. І навпаки, наявність у пацієнта тяжких інфекційних ускладнень, активної форми туберкульозу, важкої супутньої патології, анемії, психічних розладів стане протипоказом до проведення променевої терапії
Проводять радикальну (пацієнтам з І, ІІ та ІІІ стадією раку легень) та паліативну (пацієнтам з рецидивом після терапії першої лінії лікування) променеву терапію
Комбіноване лікування
Підлягають пацієнти з І, ІІ чи ІІІ стадією захворювання, які не придатні до оперативного лікування
За результатами обстеження онкологом-хірургом, променевим терапевтом та хіміотерапевтом, відповідно до протоколу лікування раку легені обирають один з видів терапії:
-індукційна хіміотерапія;
- ад’ювантна хіміотерапія або променева терапія;
- неад’ювантна хіміотерапія;
- комбінована хіміопроменева терапія;
- первинна хіміотерапія
Симптоматична та паліативна терапія
ендотрахеальна чи ендобронхіальна обструкція – залежно від виду обструкції (зовнішня, внутрішня, змішана) проводять дистанційну променеву терапію або ендобронхіальну циторедукцію
злоякісний плеврит – проводять голкову аспірацію чи постановку плеврального дренажу;
задишка – метод лікування визначають залежно від основної причини задишки (обструкція бронха пухлиною, загострення супутньої патології, хвороби серця, анемія);
кашель – показана дистанційна променева терапія, застосування протикашльових засобів;
обструкція верхньої порожнистої вени – негайне полегшення стану приносить стентування;
метастази в головний мозок – хірургічне, променеве лікування, використання хіміотерапії;
метастази в кістки – в разі неефективності інших методів лікування проводять однофракційну променеву терапію.
В ряді інших випадків, при виникненні хрипоти, втраті ваги, втомі та депресії, до лікування хворого на рак легені за протоколом запрошують допомогу вузьких фахівців – оториноларингологів, трудотерапевтів, дієтологів, фізіотерапевтів.
Виключити з дієти солодку, солону, гостру та жирну їжу. Страви вживати перетертими, не гарячими, без різкого запаху. В разі різкої нудоти можна посмоктати шматочок лимона або льоду. Варто уникати різких запахів (парфуми, дим)
Обов’язковий профілактичний прийом протиблювотних препаратів. При виражених проявах – комбінація протиблювотних засобів з дексаметазоном
Закреп
Збільшити щоденну норму рідини до 1600 мл (в разі відсутності протипоказів у вигляді набряків, гіпертонії). Ввести до раціону продукти, що містять немелені зерна злаків, нежирну яловичину, м’ясо птиці, рибу, овочі. Натомість, обмежити вживання жирів, жирного м’яса, сиру, солодощів. Важливі щоденні помірні фізичні навантаження.
Симптоматичне призначення проносних засобів (натрію пікосульфат, лактулоза та ін.). Для ургентної допомоги – очисні клізми
Діарея – виникає як симптом цитотоксичного ентероколіту, загострення наявних хронічних захворювань (хронічний анацидний гастрит, ентероколіт, дисбіоз на фоні антибіотикотерапії)
Їсти частіше та невеликими порціями. Додати в раціон рибу, варені яйця, рис, відварне м’ясо, кисломолочні продукти. Багато пити різноманітних напоїв кімнатної температури (слабкий чай, кип’ячена вода). Уникати продуктів з великою кількістю клітковини (бобові, свіжі овочі, горіхи), кави, алкогольних напоїв, гострої та смаженої їжі, газованих напоїв.
Медикаментозна терапія за протоколом раку легені призначається залежно від основної причини діареї – препарати, що пригнічують перистальтику кишечника, октреотид (при діареї, котра триває понад 48 год).
Антибактеріальні засоби показані при діареї, яка супроводжується лихоманкою.
При ознаках зневоднення призначають оральну чи парентеральну регідратацію
Анемія
Призначення еритропоетинів при зниженні рівня гемоглобіну нижче від 100 г/л крім пацієнтів, які знаходяться в термінальній стадії захворювання.
Трансфузія еритроцитарної маси пацієнтам з важкою формою анемії що поєднується з ознаками гемодинамічної нестабільності чи з важкою гострою супутньою патологією.
Призначення симптоматичної терапії на фоні абсолютного чи функціонального дефіциту заліза
Тромбоцитопенія
Трансфузія донорських тромбоцитів, при наявності геморагічного синдрому – свіжозамороженої плазми
Нейтропенія
Їжа повинна бути тільки термічно оброблена. Пацієнта ізолюють в окрему палату. Медичний персонал контактує з пацієнтом тільки в засобах індивідуального захисту
Профілактичне призначення протимікробних, протигрибкових засобів, противірусних засобів при кількості нейтрофілів нижчій від 0,1x109/л. Проведення інфузійної терапії, введення гранулоцитарного колонієстимулюючого фактору
Токсичні флебіти та екстравазації
При виявленні ознак токсичного флебіту чи екстравазації проведення хіміотерапії відразу припиняють, внутрішньовенний катетер видаляють з вени
Призначають антигістамінні, знеболюючі засоби, антикоагулянти прямої дії, симптоматичне лікування місцевих проявів
У випадку розвитку алергічних реакцій на антинеопластичні засоби діють залежно від ступеню проявів реакції. У важких випадках припиняють інфузію хіміопрепарата та діють з дотриманням відповідного протоколу лікування– використовують антигістамінні засоби, глюкокортикостероїди, епінефрин, налагоджують інфузійну терапію ізотонічним розчином натрію хлориду.
Практично всі групи протипухлинних препаратів для хіміотерапії, як зазначає протокол раку легені, здатні спричинити виникнення гепатитів. Ряд препаратів провокують виникнення панкреатиту, токсичного враження нирок, серця, легень, шкіри. В усіх випадках проводять симптоматичне лікування відповідно до медико-технологічних документів з постійним лабораторним контролем.
Загальні відомості про рак легеніКласифікація раку легені
Етапи надання медичної допомоги хворим з раком легені
Діагностика раку легені
Лікування відповідно до протоколу раку легені
