завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
На бронхіальну астму хворіють близько 6-9% жителів планети. Тож зверніть увагу пацієнтів на причини, симптоми та профілактику хвороби
Під бронхіальною астмою (БА) розуміють гетерогенне захворювання, для якого характерна наявність хронічного запалення дихальних шляхів. До розвитку запалення долучаються клітини (опасисті, еозинофіли, Т-лімфоцити) та медіатори запалення, що призводить до гіперреактивністі та варіабельної обструкції бронхів та клінічно проявляється нападами спонтанно зворотної ядухи чи утрудненого дихання, скутістю в грудній клітці, кашлем.
На бронхіальну астму хворіють близько 6-9% жителів планети. Хворобу діагностують в усіх вікових групах населення, проте найчастіше перші прояви захворювання виникають в дитячому віці. В деяких країнах світу відсоток хворих серед дітей сягає 37,6. Спостерігається також високий відсоток захворілих серед людей старших за 40 років.
Цікаво знати. Морфологічна картина бронхіальної астми характеризується запальною інфільтрацією бронхів, накопиченням в’язкого слизу в просвіті бронхів, деструкцією та десквамацією бронхіального епітелію, гіперфункцією підслизових залоз, інтерстиціальним набряком, підвищеною мікросудинною проникністю, порушенням мікроциркуляції та, при тривалому перебігу захворювання, склерозом судинної стінки.
перинатальні причини – недоношеність, куріння матері, вік матері
Бронхіанльна астма: фактори ризику
Яким саме чином певні фактори впливають на розвиток астми, детально описано в таблиці нижче.
Фактор
Особливості прояву
Аспірин
Близько 5-10% пацієнтів мають класичну тріаду астми в поєднанні з чутливістю до аспірину та носовими поліпами. Загострення бронхіальної астми можливе після прийому однієї дози аспірину. Симптоми доповнює ринорея, подразнення кон’юнктиви, гіперемія шкіри голови та шиї.
Найчастіше симптоми хвороби виникають у людей тридцяти-сорока років.
Подібні симптоми можуть виникнути й після прийому інших препаратів групи НПЗЗ.
Стан пацієнта покращується після проведення заходів десенсибілізації до аспірину
Гастроезофагальна рефлюксна хвороба
Кислота шлункового вмісту після потрапляння в стравохід спричиняє рефлекторне збільшення опору дихальних шляхів та реактивності бронхів. Лікування антирефлюксними препаратами покращує стан пацієнта
Професійна астма
Близько 15% випадків астми пов’язують з професійними факторами. Найчастіше до робіт з високим ризиком виникнення професійної астми належать – сільськогосподарські роботи, виробництво пластмас, надання клінінгових послуг.
Пацієнти відмічають погіршення симптомів астми під час перебування на роботі та покращення стану у вихідні дні. Симптоми можуть виникнути уже при перших контактах з подразнюючим фактором (характерно для неімуноопосередкованої астми) чи через тижні, місяці чи роки від початку певної професійної діяльності (характерно для імуноопосередкованої астми)
Вірусні захворювання дихальних шляхів
Характерно для дітей. Суттєву роль в виникненні бронхіальної астми та важкому її перебігу відіграє риновірус, респіраторно-синцитіальний вірус, Mycoplasma pneumoniae та Chlamydia
Гостру бронхоконстрикцію спричиняє фізичне навантаження чи інтенсивна фізична активність. Така реакція бронхів буває й у пацієнтів з нормальними результатами спірометрії в спокої з атопією та в здорових людей.
Як причину такого явища вказують зневоднення дихальних шляхів та втрату тепла внаслідок інтенсивного дихання через рот (особливо спортсменами).
Має значення також інтенсивність та тривалість виконуваних фізичних вправ, наявна супутня респіраторна інфекція, рівень реактивності бронхів.
Виникає в осіб усіх вікових категорій, проте, частіше характерна для молодих людей та осіб похилого віку
Алергічну (екзогенну) бронхіальну астму – виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів:
атопічна – ІgE – залежна
неатопічна – не ІgE – залежна
Неалергічну (ендогенну) бронхіальну астму – сюди відносять неімунні форми захворювання, як то астма фізичного навантаження чи аспіринова бронхіальна астма.
Змішану бронхіальну астму – захворювання спровоковано як дією інфекційних, так і неінфекційних факторів.
За ступенем важкості (оцінюють ретроспективно) виділяють:
Легкий перебіг – вдається встановити контроль над захворюванням на першому чи другому кроці базисного лікування.
Середньо-тяжкий перебіг – контроль над захворюванням вдається встановити на третьому кроці базисної терапії.
Важкий перебіг – контроль над захворюванням вдається встановити на четвертому та п’ятому кроці базисної терапії.
За рівнем контролю виділяють:
Контрольовану БА.
Частково контрольовану БА.
Неконтрольовану БА.
Поряд із цим в перебігу захворювання виділяють декілька періодів:
Загострення – симптоми прогресивно наростають.
Контролю (медикаментозна ремісія) – на фоні прийому базисної терапії симптоми зникають.
Ремісії – симптоми захворювання не виникають після відміни базисної терапії.
За алгоритмом створіть сильну медичну команду та виведіть якість послуг ЗОЗ на новий рівень. Станьте лідером, до якого прислухається весь медичний персонал
З високою вірогідністю діагноз бронхіальної астми можна встановити на підставі збору анамнезу та фізикального обстеження. Проте для підтвердження діагнозу варто застосувати функціональні легеневі проби аби визначити ступінь бронхоспазму.
При зборі анамнезу варто звернути увагу на наступні моменти:
уточнити поточні симптоми – особливості виникнення, їх частота та повторюваність, важкість, фактори, які провокують та послаблюють симптоми, сезонне виникнення симптомів чи їх посилення
зібрати спадковий анамнез – наявність серед близьких родичів бронхіальної астми чи атопічних розладів
наявність провокуючих факторів
ефект від прийому бронходилятаторів (якщо такі препарати використовувались)
Увага! Для клінічної картини бронхіальної астми характерна задишка, ядуха, відчуття стиснення в грудях та кашель. З’являється експіраторна задишка з коротким вдихом та довшим в 3–4 рази видихом, хрипами, які чути на відстані. Пацієнт займає зручне положення нахиленим вперед з опором об край столу чи коліна. Характерна участь в акті дихання додаткової мускулатури – м’язів плечового поясу, міжреберних м’язів, черевної стінки. Кашель нав’язливий з виділенням в’язкого харкотиння.
Вірогідність бронхіальної астми збільшується у випадках, коли симптоми захворювання:
погіршуються вночі та вранці
виникають у відповідь на фізичне навантаження, дію алергенів та холодне повітря
з’являються після прийому аспірину чи бета-блокаторів
Аускультативними ознаками бронхіальної астми є:
подовження тривалості видиху
хрипи в кінці видиху, які можна інтерпретувати як ознаку обструкції
Аускультативна картина захворювання яскраво проявляється на фоні швидкого та сильного видиху. Проте, слід мати на увазі, що дані аускультації можуть бути нормальними навіть у пацієнтів з вираженими симптомами захворювання. На початкових стадіях захворювання, коли симптоми не виражені, аускультативні прояви теж будуть мінімальними.
Діагностичний процес у пацієнтів з бронхіальною астмою містить ряд інструментальних та лабораторних обстежень, викладених в таблиці нижче.
Метод дослідження
Результати дослідження
Вимірювання пікової швидкості видиху (ПШВ)
Вимірювання проводять впродовж 2 тижнів визначаючи щоденно двічі ПШВ
Спірометрія та спірографія (графічне зображення об’єму легень під час дихання)
Ознаками порушення бронхіальної прохідності є:
зниження форсованої життєвої ємності легень (ОФЖЄЛ)
зниження об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ)
співвідношення цих величин
Визначення оксиду азоту у видихуваному повітрі
Підвищення вмісту оксиду азоту у видихуваному повітрі є ознакою еозинофільного запалення (особливо при атопічній астмі) уже на субклінічній стадії
Рентгенологічне обстеження
Допомагає провести диференційну діагностику з іншими захворюваннями дихальних шляхів – хронічним запальним процесом, структурними аномаліями дихальних шляхів
УЗД чи рентгенологічне обстеження приносових пазух
Виявлення ознак хронічного синуситу може пояснити причину хронічного кашлю.
Разом з тим хронічний риносинусит здатен провокувати виникнення загострення бронхіальної астми
Лабораторне обстеження
Еозинофілія, визначення вмісту неінвазивних біомаркерів запалення дихальних шляхів – визначення вмісту еозинофілів та нейтрофілів в харкотинні
Алергологічні тести
Дослідження проводять шляхом проведення скарифікаційних проб чи визначення алергенспецифічних антитіл класу ІgE
Провокаційні тести
Проводять в спеціалізованих клініках. Виконують гістаміновий чи метахоліновий тест
Проба з фізичним навантаженням
Визначають ПШВ чи ОФВ та пропонують пацієнту побігати на вулиці впродовж 6 хвилин. По закінченню бігу визначають ті ж параметри та аускультують легені відразу, через 5, 10 та 15 хв. Суттєве значення має зниження показників ПШВ чи ОФВ на 15% від початкового рівня.
Обстеження можна проводити молодим людям, які не мають підозри на ішемічну хворобу серця
Проба з глюкокортикостероїдами
Проведення спірометрії перед дослідженням та після двотижневого прийому глюкокортикостероїдів перорально чи шести-восьмитижневого інгаляторного прийому беклометазону чи будесоніду.
Паралельно визначають ПШВ.
Реакцію вважають суттєвою, якщо:
ОФВ покращився на 15% щонайменше
ПШВ підвищилась на 20% порівнюючи перші 3-5 днів та останніх 3–5 днів дослідження
Увага! Перед проведенням досліджень необхідно навчити пацієнта правильно користуватись бронходилятаторами та пристроєм для визначення ПШВ. Перші спроби користуватись пристроями повинен контролювати медичний працівник.
Використовують в якості монотерапії при лікування легкої персистуючої бронхіальної астми та при інтермітуючій БА вірусіндукованій
Алерген-специфічна імунотерапія
Призначають пацієнтам, починаючи з п’ятирічного віку з атопічною бронхіальною астмою легкого та середньоважкого перебігу. Вакцину вводять за класичною схемою. Прискорений метод використовують лише після проведення додаткових обстежень
Біологічна терапія (призначення омалізумабу)
Призначають дорослим та дітям старшим від 6 років, яким діагностовано персистуючу астму середнього та важкого ступеня та які мають позитивну реакцію шкірної проби на постійний аероантиген.
Використання препарату сприяє зменшенню дегрануляції опасистих клітин, зниженню рівня вільних антитіл ІgE, зниженню рівня гістаміну, зниженню вмісту еозинофілів.
Препарат призначають в вигляді підшкірних ін’єкцій. Він, як правило, добре переноситься пацієнтами та має мінімальну кількість побічних ефектів
Ксантини
Можуть бути використані в якості додаткової терапії при недостатній ефективності інгаляційних бета 2-агоністів короткої дії
Увага! Пацієнти з бронхіальною астмою повинні вміти користуватись інгаляційними бронходилятаторами. Для цього медичний працівник розповідає та показує як використовувати пристрій та поспостерігати за технікою інгаляції.
Лікування кожному пацієнту підбирають індивідуально залежно від тяжкості захворювання, та модифікують його в залежно від перебігу захворювання. Наразі використовують покроковий алгоритм призначення базисної терапії залежно від частоти симптомів, рівня контролю, віку пацієнта (стосується дітей).
Насамперед пригадаємо ознаки, наявність яких вказує на важкість нападу:
хрипи та задишка посилюються до такого ступеня, що пацієнт не може розмовляти повними реченнями та вимушений робити перерви для дихання
зростає частота дихання до 25 за хвилину та більше
частота серцевих скорочень перевищує 110 за хвилину
ПШВ нижче за найкращий попередній результат на 60%
сатурація крові киснем знижується нижче від 92%
Приглушення дихальних шумів при аускультації, виникнення ціанозу, брадикардії та гіпотензії, порушення свідомості, зниження ПШВ нижче за 30-40% в порівнянні з найкращим попереднім показником та рівень парціального тиску кисню в артеріальній крові нижче за 8 kПа й парціального тиску вуглекислого газу вище за 6 kПа вказує на необхідність негайного початку терапії.
Невідкладне лікування проводимо за схемою, викладеною в таблиці нижче.
Препарат
Особливості застосування
Кисень
Оксигенотерапію розпочинають через назальні канюлі. За потреби використовують звичайну маску чи нереверсивну маску. Попередньо варто провести санацію ротової та носової порожнини
Сальбутамол
Вводити з допомогою інгалятора чи через небулайзер. Можлива комбінація сальбутамолу з іпратропію бромідом (0,5 мг разова доза, максимально можна ввести три дози)
Стероїди
Метилпреднізолон, гідрокортизон чи дексаметазон в/в, чи в/м. Можливе пероральне введення дексаметазону чи преднізолону. Як альтернативу можна використати інші стероїдні препарати
Магнію сульфат
У випадку, якщо інші бронходилятатори не досить ефективні, дорослим пацієнтам призначають магнію сульфату в/в в максимальній дозі 2 г. У формі спрею магнію сульфат не використовують
Адреналін
Призначають при наростаючій дихальній недостатності як допоміжна терапія
Теофілін
Для рутинного застосування не використовують оскільки його ефективність сумнівна, натомість препарат може викликати небажані побічні ефекти
Внутрішньовенна інфузія
Постановка внутрішньовенного катетера та інфузія рідини показана пацієнту при виникненні явищ зневоднення чи при потребі внутрішньовенного введення ліків
Пацієнту необхідно дозволити зайняти зручне положення – запропонувати сісти та опустити ноги, впертись руками в тверду опору нахилившись вперед.
Для покращення вентиляції при явищах дихальної недостатності показана неінвазивна вентиляція з постійним позитивним тиском.
Увага! Пацієнтам з гострим нападом астми не показане введення антибіотиків. Седативні препарати, в разі потреби, можна вводити лише у відділенні інтенсивної терапії.
первинну профілактику – направлена на попередження захворюваності на бронхіальну астму
вторинну профілактику – заходи, спрямовані на зменшення важкості проявів захворювання
Для зменшення ризику виникнення бронхіальної астми варто зменшити вплив на організм факторів, котрі провокують розвиток бронхіальної астми. Дослідження демонструють зв’язок розвитку захворювання в ранньому віці з впливом високих рівнів алергенів кліщів та домашнього пилу. Вплив тютюнопаління матері під час вагітності позначається на функціонуванні легень малюка та має зв’язок з розвитком захворювання.
Уникнення контакту з алергенами є важливим заходом вторинної профілактики захворювання. Потужними провокаторами симптомів хвороби є алергени тварин (найчастіше, котів та собак). Тютюнопаління чинить негативний вплив на функції легень, якість життя, провокує потребу в прийомі лікарських засобів та збільшує ризик розвитку побічних реакцій на них. Деякі дослідження вказують на прямий зв’язок між вираженістю симптомів захворювання та зростанням індексу маси тіла.
Тому, для зменшення проявів захворювання, варто скористатись наступними порадами:
Зменшити експозицію алергенів домашнього пилу допоможе використання спеціального гіпоалергенного покриття на ліжко. Варто позбутись килимових покриттів та м’яких іграшок в приміщеннях, де перебуває пацієнт з БА. Прати білизну варто при температурі вищій за 550 С. М’які меблі необхідно обробляти акарицидами.
Для зменшення вмісту алергенів в повітрі варто використовувати механічні системи вентиляції з чи без осушування повітря (залежно від ситуації).
Доведеться позбутись домашніх улюбленців в разі, якщо контакт з ними провокує загострення симптомів хвороби. Корисним буде використання додаткових засобів для усунення їх алергенів – повітряні фільтри, потужні пилосмоки з високим ступенем очищення повітря.
Необхідно скерувати зусилля на зменшення індексу маси тіла (після попередньої консультації з відповідними фахівцями).
Пацієнт та члени його сім’ї повинні бути поінформовані про важливість дотримання усіх рекомендацій лікаря, негативний вплив на перебіг захворювання в разі порушення схеми лікування.
