завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
У лікуванні пацієнтів із хронічним риносинуситом керуйтесь уніфікованим клінічним протоколом. Документ МОЗ затвердило наказом від 13.10.2023 № 1793
Ведення пацієнтів з хронічним риносинуситом провадять, дотримуючи вимог «Уніфікованого клінічного протоколу первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Хронічний риносинусит» (далі — Протокол). Документ затвердив наказ МОЗ від 13.10.2023 № 1793. Протоколом керуються лікарі загальної практики-сімейної медицини, терапевти, педіатри, отоларингологи та дитячі отоларингологи, стоматологи-хірурги, середній медичний персонал та інші медичні фахівці, дотичні до надання допомоги пацієнтам з хронічним риносинуситом.
Під хронічним синуситом розуміють запальний процес, який охоплює ніс та навколоносові пазухи й триває понад 12 тижнів. Хронічний риносинусит є одним з найпоширеніших захворювань, яке зустрічається серед людей усіх вікових груп, та п’ятим за поширеністю серед тих, які лікують антибіотиками.
Увага! В північній півкулі поширеність хронічного риносинуситу вища, аніж у південній. Причиною того, як вважають вчені, є помірний вологий клімат з високою концентрацією пилу.
Хронічний синусит: причини
Причини виникнення хронічного риносинуситу різноманітні та містять:
системні фактори — генетичні та аутоімунні захворювання, імунодефіцитні стани;
місцеві фактори — анатомічні аномалії носових пазух, наявність післяопераційних рубців, новоутворень, сторонніх тіл;
фактори навколишнього середовища — бактеріальна та грибкова інфекція, забруднене повітря та наявність алергенів в повітрі, куріння.
Увага! Все більше вчених схиляються до думки, що першочерговою причиною хронічного синуситу є обструкція синусів, наявність поліпів, імунодефіцитних станів та стоматологічної патології. Інфекційний же агент приєднується уже на скомпроментоване підґрунтя.
Залежно від домінантного фактору ризику хронічний риносинусит поділяють на:
первинний — особливості анатомічної будови синусів та фактори зовнішнього середовища призводять до розвитку хронічного запалення;
вторинний — наявність захворювання, одним з проявів якого може бути хронічний риносинусит (травми, пухлини, одонтогенні процеси, системні захворювання).
Інфекційний компонент хронічного риносинуситу представлений золотистим та коагулазонегативним стафілококом, синьогнійною паличкою, Haemphillus influenzae, анаеробною флорою. Серед грибків виявляли представників виду Candida, Aspergillus, Cryptococcus neoformans. У значній частині випадків захворювання інфекція є полімікробною.
⚡ Структура та функції відділу з інфекційного контролю ⚡ Організовуємо епіднагляд ⚡ Повідомляємо про пацієнтів з інфекційним захворюванням ⚡ Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій
Діагностика хронічного риносинуситу охоплює ряд обов’язкових послідовних кроків, серед яких важливе значення має анамнез через схожість симптомів захворювання з симптомами інших хвороб.
Увага! Всім пацієнтам, які мають симптоми гострої респіраторної інфекції та ознаки хронічного риносинуситу, необхідно додатково призначити відповідні обстеження.
Етап діагностики
Інформація
Скарги
До основних симптомів захворювання відносять:
закладеність носа;
наявність виділень з порожнини носа та стікання виділень в носоглотку;
чхання;
відчуття закладеності та розпирання в ділянці приносових пазух;
зниження чи повна втрата нюху.
До додаткових симптомів належать:
зубний біль та біль в вухах;
закладеність в вухах;
неприємний запах з рота;
періодична незначна лихоманка.
Анамнез
Медичний працівник має вияснити:
чи виділення з носа (кашель) постійні та впродовж якого часу вони турбують пацієнта;
чи були травми;
як часто виникали інфекції верхніх дихальних шляхів;
чи страждає пацієнт на алергічні захворювання (алергічний риніт), бронхіальну астму, імунодефіцитні стани;
чи отримував пацієнт лікування та яке саме;
чи були попередньо хірургічні втручання.
Як правило, захворювання починається поступово, розвивається непомітко впродовж місяців чи років. Початок захворювання може бути гострим, що імітує клініку гострої інфекції верхніх дихальних шляхів чи гострого риносинуситу
Фізикальне обстеження
Під час обстеження важливо детально оглянути голову та шию. Це дозволить підтвердити діагноз та виключити серйозніші звороби.
При пальпації можна визначити болючість та зниження чутливості в ділянці біляносових пазух.
Передня риноскопія з використанням назального дзеркала та обстеження носа з використанням назальної ендоскопії дозволяє оцінити:
стан слизової оболонки (еритема, набряк) та наявність гнійних виділень в просвіті середнього носового ходу;
поліпи;
викривлення носової перетинки;
гіпертрофовані носові раковини.
Ендоскопію носа проводять перед проведенням інших досліджень.
Дослідження носової порожнини необхідно проводити до та після використання місцевих деконгестантів
При обстеженні ротової порожнини звертають увагу на стан піднебіння, наявність карієсу зубів.
В ротоглотці можна спостерігати гнійні виділення.
При обстеженні вуха можна виявити рідину в порожнині середнього вуха.
При офтальмологічному обстеженні звертають увагу на наявність ознак патологічного процесу в коньюнктиві, сльозочечу, параліч окорухових м’язів та порушення зору.
Додатково обстежують стан інших органів що розташовангі поруч – гортані, легень.
Методи візуалізації
Комп’ютерна томографія (КТ) – ізольоване чи дифузне потовщення слизової оболонки, зміни кісток, наявність рідини.
Використання КТ з контрастом є наразі стандартом обстеження пацієнтів з хронічним риносинуситом після неефективного курсу медикаментозного лікування та допомагає:
обрати метод оперативного втручання та об’єм операції;
оцінити ймовірні ускладнення;
провести дообстеження при підозрі на новооутворення.
Рентгенографія синусів – рівень рідини в порожнині пазухи, затемнення в одній чи декількох пазухах, потовщення слизової оболонки, звуження простору порожнини.
МРТ – проводять у виключних випадках; метод краще підходить для діагностики грибкового синуситу, новоутворень, орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень.
Матеріал для посіву беруть з порожнини пазухи. У важких випадках здійснюють посів крові.
Біопсія
Дослідження біоптату слизової оболонки колоносової пазухи дозволяють виявити ознаки хронічного запалення, наявність та склад інфільтрату (з переважним вмістом еозинофілів при хронічному запальному процесі), оцінити функцію війок.
Додаткове обстеження
Алергологічні проби, визначення рівня сироваткового імуноглобуліну.
Показана оцінка функції нюху, ринопневмоманометрія.
Дітям з симптомами полінозу додатково проводять аналіз поту на муковісцидоз.
Діагноз хронічного риносинуситу встановлюють при наявності хоча б двох основних симптомів, які тривають понад 12 тижнів, одним з яких обов’язково має бути закладеність носа (застійні явища) чи наявність виділень з носових ходів.
Увага! Стандартом візуалізації при хронічному риносинуситі вважають комп’ютерну томографію через високу чутливість та специфічність методу.
В разі потреби пацієнта з хронічним риносинуситом скеровують на консультацію до суміжних спеціалістів:
отоларинголога – при нефективності медикаментозного лікування, загостренні хронічного риносинуситу, коли не вдається контролювати симптоми захворювання
алерголога – при наявності алергічних захворювань
стоматолога – при наявності чи підозрі на одонтогенну інфекцію
офтальмолога – при підозрі на втягнення в патологічний процес орбіти
Симптоми хронічного риносинуситу подібні до симптомів ряду інших захворювань, зокрема:
гострого риносинуситу,
алергічного грибкового синуситу,
алергічного риніту,
доброякісного новоутворення основи черепа, носоглотки,
сторонніх тіл дихальних шляхів,
гастроезофагальної рефлюксної хвороби,
злоякісних новоутворень носоглотки, порожнини носа та носових пазух,
розладів нюху,
лихоманки невідомого походження,
больового синдрому іншого походження (мігрень, головний біль напруги і т.д.),
синоназальних проявів муковісцидозу.
Лікування хронічного синуситу
Лікуванням хронічного риносинуситу займаються лікарі загальної практики-сімейної медицини, лікарі-терапевти, педіатри. Після консультації у лікаря та підбору лікування пацієнт отримує рекомендації стосовно прийому лікарських засобів та самостійно приймає препарати.
Симптоматичне лікування хронічного риносинуситу має на меті:
Щоб досягнути вищеописаної мети пацієнтам з хронічним риносинуситом призначають медикаментозну терапію:
протинабрякові засоби,
назальні сольові спреї,
антибіотики,
стабілізатори мембрани опасистих клітин,
муколітики.
Увага! На вибір лікування у дітей впливає наявність обтяжуючих симптомів, що свідчать про важкість захворювання. До таких симптомів належать втрата апетиту, порушення свідомості, знижений діурез, наявність блювання, ознаки дегідратації, головний біль, поява менінгеальних симптомів, поява висипу, безперервний біль в горлі впродовж мінімум п’яти днів, поява симптомів кашлюку.
Прояви симптомів захворювання послабляються при зменшенні набряку слизової оболонки та покращенні відтоку вмісту пазух.
Препарати
Мета призначення та особливості застосування
Парова інгаляція та зволоження слизової носа фізіологічним розчином
Зволоження слизової оболонки носа дозволяє зменшити її набряк та дещо зменшити в’язкість слизу, механічно видалити слиз та кірки, алергени, покращити роботу війок миготливого епітелію.
Сольові розчини використовують перед застосуванням інших інтраназальних препаратів, що дає змогу лікарським засобам ефективно впливати на слизову
Деконгестанти (альфа-адренергічні агоністи з судиннозвужуючою дією)
Дозволяють зменшити набряк тканин та покращити дренаж біляносових пазух.
Розрізняють деконгестанти для:
місцевого застосування (фенілефрін, оксиметазолін) – звужують судини, знімають запалення та набряк слизової оболонки; виявляють швидку дію; після припинення застосування може виникнути ефект відміни препарату; рекомендовано використовувати не довже 3-5 днів через ризик виникнення толерантності; варто з обережністю використовувати у пацієнтів молодого та похилого віку;
загального застосування – пероральні системні засоби показані у випадку, якщо необхідно досягнути судиннозвужуючого ефекту впродовж трьох днів.
Стероїди
Лікування розпочинають з призначення пероральних стероїдів, надалі переходять до місцевої терапії стероїдами. Завдяки цим препаратам:
зменшуються прояви запалення,
послаблюються симптоми полінозу,
зменшуються розміри поліпів,
покращується нюх.
Як варіант місцевого стероїду використовують назальний спрей беклометазону дипропіонату, флутиказону пропіонат. Назальні кортикостероїди можна застосовувати впродовж тривалого часу без втрати ефективності
Протимікробні засоби
Антибіотик варто обирати, орієнтуючись на дані тесту на чутливість. Однак, якщо результатів тесту ще немає, обгрунтованим буде введення препарату широкого спектру дії до отримання даних аналізу.
Тривалість курсу антибіотикотерапії підбирають індивідуально. Як правило, початковий курс повинен тривати в межах від двох до чотирьох тижнів. Наявність ускладнень може вимагати прийому антибіотиків тривалішим курсом.
Препратами першої лінії лікування є – амоксицилін-клавуланат, цефалоспорини другого покоління та еритроміцин-сульфазоксазол. У пацієнтів з алергією на пеніцилін розглядають доцільність призначення макролідів нового покоління, кларитроміцину і азитроміцину
Стабілізатори опасистих клітин
Використовують для лікування хронічного риносинуситу, пов’язаного з алергічним ринітом
Муколітики
Збільшують концентрацію рідини слизовими дихальних шляхів, сприяють розрідженню слизу
Увага! На вибір антибіотика в кожному конкретному випадку впливають – результати бакпосіву, знання про зміни антибіотикорезистентності в громаді, можливі алергічні реакції на ліки в анамнезі, інформація про профіль побічних ракцій на препарат, вартість препарату та фінансова спроможність пацієнта, спосіб введення та дозування.
Основною метою лікування є досягнення контролю над симптомами захворювання, а саме – коли симптоми зникають повністю чи їхні прояви не впливають на якість життя.
Юлія Миколаєць адвокат, партнер Юридичної фірми STATUS, член Ради Комітету медичного і фармацевтичного права та біоетики України НААУ
З’ясуйте, які медичні документи зобов’язана заповнювати медична сестра. Нагадаємо, що ведення документації — обов’язкова умова правомірної діяльності кожного закладу охорони здоров’я
Хірургічне лікування хронічного риносинуситу використовують переважно у випадках, коли:
медикаментозна терапія виявилась неефективною,
у пацієнта діагностовано анатомічну обструкцію синусів,
при наявності ускладнень захворювання.
При плановому лікуванні перевагу мають малоінвазивні органозберігаючі методики лікування – функціональна ендоскопічна синус-хірургія. Малоінвазивне лікування дозволяє налагодити ефективне дренування пазух та відновити цілісність слизової оболонки.
Одним з варіантів лікування пацієнтів з хронічним риносинуситом, що локалізується в верхньощелепній, лобній чи клиноподібній пазухах та не має поліпів є проведення балонної синупластики.
Зазвичай раннє та агресивне лікування хронічного риносинуситу дає гарні результати. Однак, не дотримання схеми лікування може знизити якість життя та призвести до розвитку ускладнень, а то й стати причиною смерті пацієнта. Можливі ускладнення захворювання викладені в таблиці нижче.
Ускладнення
Прояви
Орбітальні ускладнення
Реактивний набряк та абсцес повік, флегмона орбіти, абсцес субперіостальний та інтраорбітальний (периорбітальний набряк та еритема, зміщення очного яблука, диплопія, офтальмоплегія, зниження гостроти зору, інтенсивний головний біль, набряк в ділянці лоба)
Внутрішньочерепні ускладнення
Епідуральний та субдуральний абсцес, менінгіт, енцефаліт, тромбоз синусів (кавернозного чи сагітального)
Ускладнення з боку кістково-м’язової системи
Остеомієліт кісток лицьового черепа
У разі виявлення ускладнень пацієнт підлягає терміновій госпіталізації для призначення стаціонарного лікування. Ургентне хірургічне втручання передбачає проведення, залежно від клінічної ситуації:
дренуючих функціональних хірургічних втручань на приносових пазухах,
Насамперед варто зауважити, що специфічної профілактики захворювання не існує. Для попередження розвитку хронічного риносинуситу варто звернути увагу на вчасне та якісне лікування наявних хронічних захворювань – алергічного риніту, бронхіальної астми та усунення факторів ризику.
Варто зменшити вплив пилу, цвілі, цигаркового диму, інших хімічних подразників. Позитивний вплив матиме й відмова від куріння.
