завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
У лікуванні пацієнтів з гострим риносинуситом керуйтесь уніфікованим клнічним протоколом, який МОЗ затвердив наказом від 13.10.2023 № 1793
Ведення пацієнтів з гострим риносинуситом провадять, дотримуючи вимог «Уніфікованого клінічного протоколу первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Гострий риносинусит» (далі — Протокол), затвердженого наказом МОЗ від 13.10.2023 № 1793. Протоколом керуються лікарі загальної практики-сімейної медицини, терапевти, педіатри, отоларингологи та дитячі отоларингологи, стоматологи-хірурги, середній медичний персонал та інші медичні фахівці, дотичні до надання допомоги пацієнтам з гострим риносинуситом.
Під гострим риносинуситом розуміють запалення слизової оболонки носа та синусів (пазух), яке розвивається впродовж декількох днів та триває від одного до декількох тижнів (від 5 до 12). В Україні фіксують від 5 до 15 випадків гострого рииносинуситу на 1 тис. населення (показник різниться залежно від сезону). Проте точну кількість випадків захворювання визначити не можливо. За деякими даними дорослі переносять від двох до п'яти епізодів захворювання на рік, школярі — дещо частіше.
Увага! Анатомічно навколоносові пазухи являють собою кісткові порожнини заповнені повітрям. Розташовані вони в межах від основи черепа до альвеолярного відростка; від порожнини носа до нижньомедіальної сторони орбіти та виличної кістки латерально. Внутрішня поверхня синусів вистелена псевдобагатошаровим стовпчастим епітелієм що з’єднується з порожниною носа. Артеріальне кровопостачання відбувається з гілок внутрішньої та зовнішньої сонних артерій, венозний та лімфовідтік здійснюється через отвір пазухи до сплетення порожнини носа.
Збудники гострих риносинуситів та особливості перебігу захворювання, яке ними спричинене, викладені нижче.
Характерний гострий початок захворювання з яскравими проявами типових симптомів хвороби
Бактерії (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae і Moraxella catarrhalis. У рідкісних випадках виділяють Staphylococcus aureus і Streptococcus pyogenes, анаеробні організми)
Найчастіше викликають захворювання бактерії, які є нормальною флорою носа. Часто діагностують у пацієнтів відділень інтенсивної терапії, яким встановлювали назогастральний зонд, які перебували на штучній вентиляції легень, вимушено знаходяться тривалий час в лежачому положенні, мають певні імунодефіцитні стани. Інфекційний процес може вражати відразу декілька пазух
Грибки
Притаманний пацієнтам з імунодефіцитними станами, які схильні до ускладнень бактеріального риносинуситу. Грибковий риносинусит схильний до розвитку ускладнень та має високі показники летальності
Сприяє виникненню захворювання наявність у пацієнта супутньої патології, зокрема – алергічних захворювань (провокують виникнення набряку слизової оболонки та блокади устя пазух), бронхіальної астми чи муковісцидозу. Сюди ж можна віднести деформацію носової перетинки, наявність пухлин чи травм носа, сторонні тіла носової порожнини, гнійні процеси в ділянці зубів. Часто на гострі риносинусити страждають курці.
В результаті вищезазначених обставин порушується відтік синусового секрету і, як наслідок, підвищується тиск в порожнині пазухи/пазух та знижується парціальний тиск кисню. Такі зміни сприяють росту патогенних організмів та розвитку запалення.
Діагностика гострого риносинуситу
При обстеженні пацієнта з ознаками гострого риносинуситу лікар повинен виконати наступні задачі:
зібрати скарги та анамнез
здійснити лікарський огляд в ході якого можна виявити симптоми та можливі ускладнення захворювання та встановити ступінь важкості перебігу хвороби
провести диференційну діагностику з захворюваннями, котрим притаманні подібні симптоми
Симптоми гострого риносинуситу
Виділяють великі (основні) та малі (додаткові) симптоми гострого риносинуситу.
До великих симптомів належать:
закладеність носа,
виділення з носа, які можуть мати як переднє, так і заднє витікання.
До малих симптомів належать:
біль чи відчуття тиску в проекції приносових пазух,
ослаблення чи втрата нюху.
При зборі анамнезу варто зауважити наступні моменти:
ступінь важкості симптомів – характер і тривалість гарячки та виділень з носа
наявність постійних виділень з носа (кашлю) – необхідно вияснити впродовж якого часу ці виділення були наявними
відповідь на лікування (якщо таке було раніше) – пацієнти відмічають слабку відповідь на антигістамінні препарати та деконгестанти (препарати, які сприяють спазму судин слизової оболонки носа)
перебіг захворювання – чи відмічає пацієнт під час захворювання наявність двох фаз (після гострого початку хвороби покращення стану з наступним його погіршенням та появою виділень з носа, кашлю та гарячки)
перенесені раніше захворювання (в тому числі інфекції верхніх дихальних шляхів) та травми
наявність супутньої патології – в тому числі бронхіальної астми, імунодефіцитних станів
наявність алергій (алергічний риніт)
наявність у пацієнта шкідливих звичок, зокрема, тютюнопаління та пасивного тютюнопаління
Стосовно функцій навколоносових функцій між вченими й до сьогодні немає спільної думки. Ймовірно, ці пазухи слугують для зменшення ваги черепа, зволоження та підігріву вдихуваного повітря, поглинання тепла та ізоляції мозку, допомоги в звуковому резонансі, для збільшення площі нюхової поверхні.
Обстеження при гострому риносинуситі передбачає проведення ряду досліджень, викладених нижче.
Обстеження
На що має бути націлений фокус уваги
Огляд
При проведенні фізикального огляду звертають увагу на наявність набряку м'яких тканин обличчя, орбіт; пальпують ділянки лобних пазух, внутрішнього кута орбіти, лімфатичні вузли шиї
Передня риноскопія дозволяє виявити гіперемію та набряк слизової оболонки, наявність патологічних виділень, набряк чи обструкцію носових ходів
Орофарингоскопія дозволяє виявити гіперемію слизової оболонки задньої стінки глотки та наявність виділень на задній стінці глотки
Термометрія – гарячка не має самостійного діагностичного значення, проте, температура тіла понад 38ºС може бути ознакою тяжкості перебігу захворювання
Ендоскопія носа
Дає змогу оцінити стан слизової оболонки, характер виділень та місце їх походження, наявні анатомічні зміни
Радіологічні методи діагностики
За наявності показів виконують комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію. КТ показує гарні результати у пацієнтів з підозрою на ускладнення, які лікуються у відділенні реанімації, та при підготовці до оперативного втручання. КТ дозволяє виявити анатомічні та механічні передумови розвитку гострого синуситу
Культуральні методи діагностики
Досліджують мазки, змиви, аспірат носових пазух
Лабораторні методи
Визначають вміст С-реактивного білка, ШОЕ. На користь бактеріального риносинуситу вказує рівень С-реактивного білка вище за 10 мг/л та ШОЕ – вище за 10 мм/год
Імунологічні дослідження
Показані з підозрою на грибковий характер синуситу
Для встановлення ступеню тяжкості перебігу захворювання використовують візуальну аналогову шкалу. При цьому пацієнту пропонують оцінити свій стан в балах від 1 до 10, де 1 – гарний стан, 10 – вкрай незадовільний стан. Цей метод, звісно, є суб’єктивним та може використовуватись лише у пацієнтів старших за 18 років.
Увага! Про ступінь важкості гострого риносинуситу у дітей свідчить наявність респіраторного дистрес синдрому, порушення свідомості, зниження діурезу, блювання, головного болю чи ригідності м’язів потилиці, висипки, клінічних ознак кашлюку.
Диференційну діагностику гострого риносинуситу необхідно провести з:
За алгоритмом створіть сильну медичну команду та виведіть якість послуг ЗОЗ на новий рівень. Станьте лідером, до якого прислухається весь медичний персонал
Гострий риносинусит – характерне раптове виникнення двох чи більшої кількості симптомів (один має належати до великих) що тривають до чотирьох/дванадцяти тижнів.
Гострий вірусний риносинусит – триває до десяти днів, за умови, що після п’ятого дня захворювання хвороба не прогресує.
Гострий поствірусний риносинусит – триває від п’яти днів до 12-ти тижнів; після п’ятого дня від початку захворювання симптоми погіршуються чи залишаються стійкими після десятого дня від початку хвороби.
Гострий бактеріальний риносинусит – триває до 12-ти тижнів; діагноз виставляють за наявності хоча б трьох з наступних симптомів – виділення з носа, значна локальна болючість, гарячка, підвищення ШОЕ/ вмісту С-реактивного білка (лише в клінічно складних випадках, при рецидивуючому чи нетиповому перебігу хвороби, наявності ускладнень), двофазний перебіг захворювання.
Гострий рецидивуючий риносинусит – має бути щонайменше 4 задокументовані епізоди гострого риносинуситу, якщо кожний тривав мінімум 7 діб; триває до 12-ти тижнів. Між епізодами захворювання симптоми повністю зникають.
Увага! У разі виникнення ускладнень загальний стан пацієнта погіршується, виникає периорбітальний набряк чи гіперемія, набрякають м’які тканини обличчя загалом, екзофтальм, офтальмоплегія, диплопія, знижується гострота зору, свідомість може бути знижена. При обстеженні виявляють мегінгеальні ознаки, неврологісна симптоматика.
В переважній частині випадків гострий риносинусит проходить без активної фармакологічної терапії. До лікування гострого риносинуситу дотичні лікарі первинної ланки та ЛОР-фахівці. Переважна частина пацієнтів лікуються на первинному рівні. Консультації оториноларинголога потребують пацієнти в наступних випадках:
не дивлячись на відповідну антибіотикотерапію стан пацієнта прогресивно погіршується
антибіотикотерапія призначалась більше трьох разів на рік
повторюються епізоди риносинуситу
після двох курсів антибіотикотерапії зберігаються симптоми хвороби
пацієнт має супутній імунодефіцитний стан
присутня нозокоміальна інфекція
виникли ускладнення риносинуситу
У випадку виникнення офтальмологічних чи внутрішньочерепних ускладнень, до лікування долучають офтальмолога чи нейрохірурга.
Лікування пацієнтів з гострим риносинуситом має сприяти вирішенню декількох задач:
ліквідувати інфекцію
зменшити важкість перебігу хвороби
запобігти виникненню ускладнень
Основні напрямки терапії захворювання викладені нижче.
Напрямок терапії
Способи досягнення мети
Дренування ураженої пазухи
Медикаментозне лікування проводять місцевими чи системними вазоконстрикторами. Для покращення відтоку вмісту з пазух використовують:
- препарати системної дії (симпатоміметики) – можна призначати впродовж щонайдовше двох тижнів; не рекомендовано для використання у пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями (можливе виникнення тахікардії та гіпертензії), спортсменів (не рекомендовані правилами змагань);
- місцеві вазоконстриктори – можна використовувати максимум п’ять днів (при тривалому використанні можуть провокувати повторне розширення судин та виникнення застою секрету);
- муколітики (препарати на основі гвайфенезину, промивання сольовим розчином) – ефективність цих препаратів остаточно не доведена;
- антигістамінні препарати – показані пацієнтам з алергією та гострим риносинуситом; мають ефект в перший/другий день захворювання;
- парацетамол – призначають для зменшення закладеності носа та ринореї
Хірургічне лікування (дренування) виконують у випадку, якщо консервативне лікування не дало очікуваних результатів, виникли ускладнення хвороби. Дренування дозволяє видалити густий гнійний секрет з пазухи, посилити мукоциліарний кровотік. Окрім того, дана маніпуляція дозволяє отримати посівний матеріал для вибору відповідного антибіотика. Виконують дренування як відкритим, так і ендоскопічним хірургічним доступом
Антибіотикотерапія
Показана при симптомах гострого бактеріального риносинуситу, або при тяжкій формі захворювання. Антибіотики можуть призначати для попередження виникнення ускладнень за наявності у пацієнта імунодефіцитних станів чи важкої супутньої патології. В разі призначення препаратів даної групи при риносинуситі вірусної етіології існує ризик виникнення значних побічних ефектів
Увага! Не доцільно застосовувати інтраназальні кортикостероїди для полегшення стану при симптомах звичайної застуди. Їх варто призначати лише в тому випадку, коли є потреба зменшити прояви симптомів гострого післявірусного риносинуситу.
Для полегшення симптомів вірусного захворювання (загальне нездужання, біль у горлі, чхання, кашель) призначають симптоматичну терапію, зокрема НПЗП.
Яку інформацію має отримати пацієнт з гострим риносинуситом
Пацієнта, який страждає на гострий риносинусит, лікар повинен ознайомити з причинами виникнення захворювання, його проявами, можливими ускладненнями, способами лікування та профілактики.
Пацієнт має знати яким чином він повинен модифікувати своє життя, аби запобігти виникненню риносинуситу, зокрема:
уникати активного та пасивного куріння
уникати вдихання подразнюючих речовин (в тому числі під час виконання професійних обов’язків та в побуті)
профілактувати та вчасно лікувати інфекційні захворювання верхніх дихальних шляхів
лікувати наявні хронічні захворювання (бронхіальну астму)
вчасно обстежуватись в лікаря-стоматолога та лікувати одонтогенні інфекції
забезпечити належну вологість в приміщенні
при ускладненому перебігу риносинуситу не займатись самолікуванням
Важливо, щоб пацієнт володів інформацією про природний перебіг гострого риносинуситу – симптоми, послідовність їх виникнення, тривалість перебігу та симптоми ускладнень хвороби.
Увага! Хоча ускладнення при риносинуситі зустрічаються вкрай рідко, проте щорічно в одному випадку на 12 тис захворілих серед дітей та в одному на 36 тис випадків захворювання серед дорослих все ж хвороба перебігає із ускладненням. В 60-75% виникають очні (флегмони очниці, субперіостальні та інтраорбітальні абсцеси), в 15-20% — внутрішньочерепні (епідуральні чи субдуральні абсцеси, абсцеси головного мозку, менінгіти, енцефаліти, тромбози синусів), в 5-10% — кісткові ускладнення (остеомієліт).
Пацієнта потрібно попередити про тривожні симптоми, при виникненні яких він має необхідно негайно поінформувати свого сімейного лікаря:
виникнення сильного болю та припухлості на обличчі
поява набряку м’яких тканин навколо очей
поява кров’янистих виділень з носа
Важливо звернутись до лікаря і у випадку, якщо симптоми захворювання не зникають (посилюються) впродовж тижня чи виникають рецидиви риносинуситу.
