17 листопада — Усесвітній день боротьби проти хронічного обструктивного захворювання легень. Про алгоритм обстеження, лікування та особливості освітньої роботи з пацієнтами зі ХОЗЛ читайте у статті
МОЗ наказом від 20.09.2024 № 1610 затвердив уніфікований клінічний протокол первинної, спеціалізованої та екстреної медичної допомоги «Хронічне обструктивне захворювання легень» (далі — Протокол).
Стандарти і протоколи, які МОЗ затвердило у 2021—2024 роках
Хронічне обструктивне захворювання легень (далі — ХОЗЛ) — це гетерогенний стан легень, для якого характерне виникнення хронічних респіраторних симптомів та/чи загострення, як наслідок патологічних змін дихальних шляхів й альвеол, які провокують розвиток персистуючої, часто прогресуючої обструкції повітряного потоку. Це одна з основних причин хронічної захворюваності та смертності у світі, а 90% таких смертей зареєстровано в країнах з низьким та середнім рівнем життя. В значній частині випадків поширеність ХОЗЛ напряму пов’язана з рівнем куріння тютюну.
Протокол виклав причини виникнення, підхід до діагностики та профілактики захворювання та зроблено акцент на основних етапах надання допомоги пацієнтам з ХОЗЛ. Протоколом послуговуються в своїй роботі керівники ЗОЗ, лікарі загальної практики-сімейні лікарі, терапевти, пульмонологи, профпатологи, рентгенологи, хірурги та інші медичні працівники, котрі беруть участь у наданні первинної та спеціалізованої медичної допомоги пацієнтам з ХОЗЛ.
Випадки надання медичних послуг за плату від юридичних і фізичних осіб. Розмежування платних послуг від послуг, які входять до програми медичних гарантій. Вимоги, яких мають дотримувати заклади охорони здоров’я під час надання платних послуг
Поширеність ХОЗЛ у світі
Загалом поширеність ХОЗЛ у світі складає близько 10,5% та зростає з віком, хоча дані різняться залежно від методики їх обчислення та аналітичних підходів. Однак, безперечним є той факт, що поширеність хвороби серед курців (активних чи пасивних) вища, аніж серед некурців. Чоловіки частіше хворіють на хронічне обструктивне захворювання легень, ніж жінки. Особи старші за 40 років хворіють частіше, ніж ті, які не досягли сорокарічного віку.
Увага! Безпечність електронних сигарет на теперішній час в разі відмови від куріння є невизначеною.
Науковці прогнозують, що поширеність ХОЗЛ у світі буде з часом тільки зростати через зростання числа курців та старіння населення.
Нові вимоги до організації та проведення вакцинації
ХОЗЛ: причини виникнення та фактори ризику
До факторів ризику розвитку ХОЗЛ належать:
- вік пацієнтів понад 40 років
- активне чи пасивне куріння цигарок; споживання тютюну в трубках, сигарах, кальяні; куріння марихуани
- проживання у житлових приміщеннях, повітря яких забруднене в результаті спалювання в несправних печах деревини, гною, соломи, вугілля
- постійний професійний контакт з органічним чи неорганічним пилом, хімічними агентами, димом
- вдихання повітря забрудненого твердими частинками, тяжкими металами, озоном, оксидом азоту чи сірки, іншими парниковими газами
- генетичні аномалії
- аномалії розвитку легень, вроджені вади легень
- наявність в анамнезі бронхіальної астми, тубекрульозу, ВІЛ
- порушення нормального розвитку в дитячому віці
- часті хронічні рецидивуючі бронхіти та інші інфекційні захворювання в анамнезі в дитинстві
- ускладнена вагітність, пологи, народження дітей матерями, хворими на синдром набутого імунодефіциту
- низький соціально-економічним статус, як наслідок неналежне харчування, часте переохолодження
- ознаки гіперреактивності бронхів
Хронічне обструктивне захворювання легень: симптоми
Найпоширеніші симптом ХОЗЛ:
- постійна задишка, яка турбує впродовж тривалого часу та поступово прогресує; під час фізичного навантаження задишка посилюється;
- хронічний кашель може бути непродуктивним чи інтермітуючим;
- часті інфекції нижніх дихальних шляхів, рецидивуючі хрипи;
- зниження ваги;
- ознаки недостатності кровообігу та легеневої недостатності (турбують пацієнта при прогресуванні захворювання).
Олег Юдін адвокат, голова Ради захисту прав лікарів
Ви впевнені, що відмова від лікування, яку написав пацієнт, убезпечить від відповідальності за її наслідки? Застосуйте поради юриста й без помилок зафіксуєте відмову
Етапи надання медичної допомоги пацієнтам з ХОЗЛ
Пацієнти з ХОЗЛ отримують медичну допомогу на етапах:
Рівень надання допомоги | Напрямок роботи | Основні заходи |
Первинна медична допомога | Первинна профілактика захворювання | - виявлення пацієнтів з груп ризику
- скерування особи, яка працює в шкідливих умовах, до лікаря-профпатолога при підозрі на виникнення симптомів хвороби
- проведення санітарно-просвітницької роботи
|
Вторинна профілактика | Вакцинація пацієнтів з ХОЗЛ відповідно до Календаря профілактичних щеплень |
Діагностика | Діагностичні заходи спрямовані на виявлення симптомів захворювання та направлення до ЛПЗ, які надають спеціалізовану медичну допомогу |
Лікування | Комплекс лікування підбирають залежно від особливостей стану пацієнта, доступності та вартості ліків, клінічної відповіді, наявності побічних ефектів. На етапі первинної медичної допомоги здійснюють лікування загострень ХОЗЛ легких та помірної тяжкості, профілактичне лікування остеопорозу, надання паціативної допомоги у разі прогресування ХОЗЛ |
Подальше спостереження та навчання пацієнта | Лікар контролює дотримання пацієнтом рекомендацій спеціалістів, веде затверджену документацію. Пацієнту пояснюють переваги правильного використання ліків, необхідність контролювати симптоми хвороби |
Спеціалізована медична допомога | Діагностика ХОЗЛ | Встановлення діагнозу ХОЗЛ, виявлення ускладнень, супутньої патології, побічних дій лікарських засобів |
Лікування загострень ХОЗЛ | Призначають немедикаментозне, медикаментозне та хірургічне лікування |
Подальше спостереження | Регулярне спостереження проводять з метою контролю симптомів, щоб оцінити ступінь досягнення цілей лікування, здатності пацієнта впоратись з захворюванням, для контролю рівня фізичних навантажень, контролю побічних ефектів, дотримання плану лікування, для оцінки якості життя. Усі пацієнти з ХОЗЛ спостерігаються довічно |
Екстрена медична допомога | Діагностика | Обстеження пацієнтів з тяжким загостренням та проявами гострої дихальної недостатності |
Лікування | - проведення оксигенотерапії, інвазивної/неінвазивної вентиляції легень (залежно від показів)
- використання бронходилятаторів короткої дії
- застосування комбінації бета-2-агоністів короткої дії з антихолінергічними засобами
- призначення пероральних глюкокортикостероїдів
- лікування супутньої патології (гострої серцевої недостатності, аритмії, емболії легеневої артерії)
|
Госпіталізація | Госпіталізація пацієнтів до відділень інтенсивної терапії при наявності: - тяжкої задишки, що не піддається початковій невідкладній терапії
- зміни психічного стану
- персистуючої гіпоксемії чи погіршення її перебігу
- потреби в інвазивній ШВЛ
- гемодинамічної нестабільності
|
Штрафи за неправильну калькуляцію платних послуг у ЗОЗ
ХОЗЛ: алгоритм обстеження
Етапи діагностики | Отримана інформація |
Збір скарг та анамнезу | Характерно: - задишка – для визначення вираженості задишки використовують модифіковану шкалу задишки Медичної дослідницької ради
- свистяче дихання
- рецидивуючі хрипи
- рецидивуючі інфекції нижніх дихальних шляхів
- хронічний кашель з виділенням чи без виділення харкотиння
- стиснення в грудях на висоті фізичного навантаження без чіткої локалізації
- відчуття підвищеної втоми – тривожний симптом, який впливає на повсякденну активність пацієнта
При зборі анамнезу важливо вияснити анамнез куріння, сімейний та медичний анамнез. Також потрібно уточнити анамнез загострень впродовж останніх 12 місяців |
Фізикальне обстеження | Загальний огляд: - наявність ціанозу, деформації грудної клітки через розвиток емфіземи, зростання частоти дихання,
- визначення ІМТ (індекс маси тіла), цифр АТ
- аускультація – жорстке дихання, розсіяні хрипи на вдиху та видиху
- набряк щиколоток як ознака легеневого серця
|
Лабораторні дослідження | - загальний аналіз крові з формулою
- рівень гематокриту (анемія та поліцитемія враховуються при призначенні лікування)
- визначення рівня альфа-1 - антитрипсину
- мікробіологічне дослідження харкотиння – якщо виділення мають гнійний характер та немає відповіді на антибактеріальну терапію
- рівень глюкози крові
- визначення газів артеріальної крові усім пацієнтам, які лікуються у відділенні інтенсивної терапії
|
Інструментальні дослідження | Спірометрія – проведення форсованої спірометрії, визначення ступеня та оцінка тяжкості бронхообструкції |
Рентгенографія органів грудної клітки дозволяє виключити супутню патологію. Перевагу віддають КТ |
ЕКГ |
Ехокардіоскопія серця |
Пульсоксиметрія - виконують на усіх рівнях надання медичної допомоги для додаткового контролю за станом пацієнта |
Визначення фактору переносу монооксиду вуглецю |
Консультація суміжних фахівців | Для виявлення супутньої патології пацієнта з ХОЗЛ скеровують на консультацію до: |
Увага! Спірометрія є обов’язковою для підтвердження діагнозу ХОЗЛ. Про наявність бронхообструкції свідчить зменшення співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ менше ніж 0,7 (70%) після прийому бронхолітика.
Додатково пацієнту проводять обстеження, що дозволяють виключити захворювання та стани, котрі мають схожі з ХОЗЛ симптоми:
- бронхіальна астма – варіабельність симптомів обструкції дихальних шляхів з дня в день, погіршення стану вночі та вранці, наявність алергії
- застійна серцева недостатність – рентгенологічні ознаки збільшення розмірів серця, легеневі об’єми зменшені, проте обмеження повітряного потоку немає
- бронхоектатична хвороба – велика кількість гнійного харкотиння асоційованого з бактеріальними інфекціями, розширення бронхів на рентгенограмі та КТ
- туберкульоз – діагноз підтверджують рентгенологічним та мікробіологічним обстеженням, зазвичай в районі перебування пацієнта високий рівень захворюваності на туберкульоз
- пневмонія – діагноз підтверджують на підставі рентгенологічної картини
- облітеруючий бронхіоліт – в анамнезі пересадка легень чи кісткового мозку; на КТ – ділянки пониженої щільності
- дифузний панбронхіт – хворіють переважно представники азійської раси, чоловіки, некурці; на КТ виявляються центрилобулярні вузлові затемнення та гіперінфляція
- гострий інфаркт міокарда – для підтвердження діагнозу виконують ЕКГ-діагностику та тропоніновий тест
- легенева емболія – пацієнт скаржиться на кровохаркання, задишку, в анамнезі наявне хірургічне втручання, рак, тромбоз глибоких вен; для підтвердження діагнозу призначають визначення Д-димеру, виконують КТ – ангіографію
- пневмо/гідро(гемо)торакс – виконують рентгенологічне дослідження ОГК, УЗД органів грудної клітки
Лікування ХОЗЛ
Вчасно розпочате адекватне лікування та профілактика дозволяє сповільнити прогресування захворювання, мінімізувати розвиток ускладнень та покращити якість життя пацієнта. Методи лікування ХОЗЛ можна розділити на два взаємодоповнюючі напрямки:
- медикаментозне лікування
- немедикаментозне лікування
При складанні схеми лікування враховують вік пацієнта, стадію захворювання та тяжкість загострення, наявність супутньої патології та загальний стан пацієнта.
Рекомендація | Позитивний вплив |
Модифікація режиму праці та відпочинку | Перед виходом на прогулянку необхідно зробити інгаляцію та мати інгалятор біля себе. Варто уникати значних фізичних навантажень та робити перерви на відпочинок, уникати підйому по східцях та перенесення важкого багажу. Перед тривалим перельотом пацієнти з важким перебігом ХОЗЛ повинні отримати консультацію лікаря. Від занять підводним плаванням узагалі варто відмовитись |
Відмова від шкідливих звичок | На позитивний прогноз перебігу захворювання позитивно впливає відмова від куріння. Варто відмовитись від вживання алкоголю чи звести його споживання до мінімуму. В разі наявності виробничих шкідливостей доречно скерувати пацієнта на консультацію до лікаря-профпатолога |
Дієта | Покращує скоротливу здатність та зменшує втомлюваність дихальної та скелетної мускулатури збагачення раціону харчування достатньою кількістю вітамінів та мікроелементів. Дієта та режим харчування повинні розроблятись на основі ІМТ. У осіб похилого віку має значення коливання маси тіла понад 3 кг |
Дихальна гімнастика | Фізичні вправи та дихальна гімнастика зокрема дозволяє підвищити функціональні можливості дихального апарату шляхом налагодження координації між різними групами м’язів під час їх виконання. Доречно буде підбирати комплекс вправ сумісно з лікарем-фізіотерапевтом |
Пацієнтам з тяжкою хронічною гіпоксемією в стані спокою призначають довготривалу кисневу терапію (ДКТ). Така терапія дозволяє запобігти розвитку легеневої гіпертензії та хронічного легеневого серця, збільшити фізичну витривалість, покращити психоемоційний стан, підвищити виживаність. Вдихати додатковий кисень пацієнт повинен принаймні впродовж 15 год на добу під контролем пульсоксиметрії.
Увага! Неадекватна киснева терапія може спровокувати пригнічення дихання.
Медикаментозне лікування ХОЗЛ
Медикаментозне лікування ХОЗЛ направлене на зменшення вираженості симптомів захворювання, зниження частоти та важкості загострень, зростання толерантності до фізичних навантажень та покращення загального самопочуття.
Суттєву роль в лікування ХОЗЛ відіграє інгаляційна терапія, перевагою якої є:
- скорочення часу між введенням ліків та початком їх дії
- зменшення кількості та вираженості побічних ефектів
- збільшення концентрації лікарського препарату в точці його прикладання
- зменшення загальної дози препарату
- мінімізування системної дії препарату
- виключення медикаментозної взаємодії
ХОЗЛ: препарати
Лікарські препарати, які призначають пацієнтам з ХОЗЛ викладені в таблиці.
Група препаратів | Особливості призначення | Примітка |
Бронхолітики короткої та тривалої дії | Переважним вибором є бронходилятатори тривалої дії. Бронходилятатори короткої дії показані при виникненні задишки | Рекомендовані як початкові бронходилятатори для лікування тяжкого загострення ХОЗЛ |
Глюкокортикостероїди (ГКС) | Інгаляційний кортикостероїд показаний пацієнтам, які мають понад 2 загострення ХОЗЛ на рік, були госпіталізовані з приводу загострень, мають високі показники еозинофілів у крові та мають супутню патологію | У випадках загострення ХОЗЛ з вираженою задишкою призначають пероральні ГКС коротким курсом через ризик виникнення системних ускладнень |
Ксантини | Не використовуються в якості монотерапії, а призначаються лише після пробного лікування бронхолітичними засобами та пацієнтам, які не здатні використовувати препарати в інгаляторах. Слід контролювати рівень теофіліну в крові та його взаємодію з іншими лікарськими засобами | Потрібно бути особливо уважними при призначенні теофіліну пацієнтам похилого віку через високу ймовірність наявності супутньої патології та можливу зміну фармакокінетики препарату |
НПЗП | Призначають при нетяжких загостреннях та впродовж 2-5 місяців після загострення ХОЗЛ в складі комплексної терапії при легкому та середньо-тяжкому перебігу хвороби | |
Ацетилцистеїн | Призначають при частих загостреннях пацієнтам із тривалим стажем тютюнокуріння | |
Муколітики | Призначають при хронічному кашлі та виділенні харкотиння | Не призначають для профілактики загострення пацієнтам зі стабільним перебігом ХОЗЛ |
Антибактеріальні препарати | Призначають при загостренні пацієнтам, у яких наявні наступні симптоми: - посилення задишки
- збільшення об’єму харкотиння
- посилення гнійного характеру харкотиння
Або ж пацієнти потребують механічної вентиляції | Рекомендована тривалість терапії – 5-7 днів. Антибіотики мають призначатись після визначення чутливості. Перевагу віддають пероральному призначенню препарату |
Для інгаляційної терапії використовують різні доставкові пристрої, як то:
- кишенькові дозовані аерозольні інгалятори зі спейсером (клапанна камера виведення) чи без
- дозовані аерозольні інгалятори, що активуються вдихом (ДАІ)
- інгалятори «м’якого туману» (ІМТ) – можна використовувати у пацієнтів, які не можуть опанувати правильну техніку застосування дозованих інгаляторів; доза вивільняється автоматично в той момент, коли пацієнт починає дихати глибоко та повільно
- сухопорошкові інгалятори (СПІ) з порошком, що міститься в резервуарах чи окремих блістерах
- небулайзери
Увага! При використанні спейсера зникає потреба синхронізувати вдих з вивільненням лікарської речовини. Рекомендовано використовувати спейсер за таким принципом:
- ліки необхідно подавати регулярно в спейсер з кожним вдихом
- затримки між подачею ліків та вдихом повинні бути мінімальними
- переривчасте дихання та поодинокі вдихи мають однакову ефективність
При подачі інгаляційних глюкокортикостероїдів через спейсер вдається уникнути розвитку у пацієнта кандидозу.
Лікування загострення ХОЗЛ залежить від ступеня тяжкості та має наступний вигляд:
- легке загострення – призначають лише бронходилятатори короткої дії
- загострення середньої тяжкості – показані бронходилятатори короткої дії, оральні кортикостероїди та антибіотики
- тяжке загострення – лікування проводять в умовах стаціонару
Організація роботи реєстратури
Освітня робота з пацієнтом із ХОЗЛ
Медичний працівник повинен пояснити пацієнту основну інформацію про захворювання та причини його розвитку. Пацієнт повинен усвідомити важливість відмовитись від паління та отримати реальні практичні рекомендації щодо того, як це зробити. При спілкуванні потрібно не лише звегнути увагу на шкоді від паління, але і способах, які допоможуть покинути палити – нікотинзамінні пігулки та пластирі, антитютюнові програми.
Пацієнту необхідно донести переваги інгаляційного способу прийому ліків та необхідність дотримуватись схеми лікування. Він повинен знати дію ліків, які він буде приймати, та розуміти їх безпечність. Важливо пояснити пацієнту, як вірно користуватись інгалятором та показати, як це робити. Надалі важливо перевірити, як пацієнт засвоїв правила виконання інгаляції та як він їх виконує. Цю процедуру необхідно періодично повторювати, адже навіть ті пацієнти, які тривалий час хворіють на ХОЗЛ, не завжди вірно користуються інгалятором.
Пацієнту потрібно пояснити симптоми загострення та як з ним впоратись в домашніх умовах. Одночасно пацієнта необхідно поінформувати в яких ситуаціях він повинен звернутись до лікаря.
Якість життя пацієнта покращиться, якщо медичний працівник допоможе йому пропрацювати основні правила, яких той має дотримуватись у повсякденному житті – яку фізичну активність вибрати, аби уникнути виникнення задишки, як правильно підготуватись до подорожі та що взяти із собою в дорогу.
