завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Із кожним днем війни зростає кількість людей, які відчувають на собі її наслідки. Що таке посттравматичний стресовий розлад — розповідаємо в статті. Скачайте протокол лікування ПТСР та використовуйте в роботі
Наказ МОЗ від 19.07.2024 № 1265 затвердив новий клінічний протокол медичної допомоги «Гостра реакція на стрес. Посттравматичний стресовий розлад. Порушення адаптації» (далі — Протокол).
Протокол призначений для медичних фахівців, дотичних до надання допомоги пацієнтам з зазначеною патологією – лікарям загальної практики-сімейної медицини, лікарям-терапевтам, педіатрам, психіатрам, психіатрам дитячим, лікарям психотерапевтам, психологам, клінічним психологам, лікарям судово-психіатричної експертизи.
Посттравматичний стресовий розлад: причини виникнення та поширеність в Україні та світі
Посттравматичний стресовий розлад (далі — ПТСР) — це стан психіки при якому пацієнт:
повторно переживає травматичну подію, яка була в минулому, як таку, що відбувається в теперішньому часі (тут і зараз);
свідомо уникає нагадувань, які б могли призвести до повторного переживання події;
має відчуття підвищеної поточної загрози (максимально пильний в будь-який момент часу, здригається при будь-якому несподіваному звуці).
Будь-якої офіційної інформації стосовно поширення ПТСР в Україні на теперішній час МОЗ не оприлюднило. Тому можемо посилатись на останні опубліковані дослідження, згідно з якими ПТСР становить в межах від 11,1% до 50,8%.
У світі, за даними ВООЗ, ПТСР поширений повсюдно. Три чверті випадків припадає на країни з низьким і середнім рівнем достатку.
Травматичними подіями, які провокують виникнення ПТСР, можуть бути:
природні та техногенні катастрофи;
обстріли, бомбардування та інші загрози життю під час війни;
сексуальне або фізичне насилля;
дорожньо-транспортні пригоди;
тортури тощо, які пов’язані із загрозою для власного життя або життя іншої людини.
✎ ПТСР спостерігають у приблизно 8% чоловіків та 20% жінок, які пережили травматичні події.
Залежно від типу травми різниться ступінь ризику виникнення ПТСР. Найвищий ризик виникнення посттравматичного стресового розладу несуть травми, пов’язані з міжособистісним насильством (наприклад, сексуальним).
ПТСР проявляється як відстрочена чи затяжна реакція на стресогенну ситуацію винятково загрозливого чи катастрофічного характеру. Симптоми ПТСР можуть виникати переважно через період від декількох тижнів до 6 місяців (ПТСР із пізнім проявом) і, навіть, одного року після дії травмуючого агента.
Випадки надання медичних послуг за плату від юридичних і фізичних осіб. Розмежування платних послуг від послуг, які входять до програми медичних гарантій. Вимоги, яких мають дотримувати заклади охорони здоров’я під час надання платних послуг
повторне переживання — пацієнта турбують нав’язливі тривожні спогади про травмуючу подію, кошмари; такі спогади призводять до виникнення інтенсивних психологічних страждань чи соматичних реакцій у вигляді пітливості, прискореного серцебиття чи паніки при згадці про травмуючу подію;
уникнення і емоційне заціпеніння — пацієнт уникає занять, місць, думок, почуттів чи розмов, які йому нагадують про травмуючу подію; він втрачає інтерес до звичайної діяльності, воліє відсторонитись від інших;
надмірне збудження — типовими проявами є безсоння та дратівливість, надмірна настороженість; пацієнту стає важко концентрувати увагу.
Розрізняють декілька типів перебігу ПТСР:
гострий — симптоми проявляються як мінімум впродовж трьох місяців після дії травмуючого агента;
хронічний — симптоми проявляються впродовж трьох і більшого числа місяців.
Травмуюча подія провокує виникнення типових переживань (прояв дезадаптації), які ми детальніше розглянемо в таблиці нижче.
Патерн
Що характерно
Усвідомлення власної смертності
У людини руйнується відчуття власної незнищенності. Людина ясно усвідомлює, що вона може померти в цьому житті. Межа між життям та смертю стирається. Особливо важко це відчуття переживають молоді люди.
Такі люди починають зловживати алкоголем чи психоактивними речовинами, стають агресивними, чого раніше не було
Провина того, хто вижив
Найчастіше провина виявляється у вигляді нав’язливих думок та має багато форм:
провина за те, що вижив, проте інші загинули
не був достатньо сміливим та не зміг побороти обставини, що виникли
скаржився, хоча інші постраждали більше за нього чи загинули
Десенсибілізація
Людина стає нечутливою до неприйнятних подій. Пацієнт може проявляти фізичне насилля стосовно інших людей чи тварин та отримувати від цього задоволення. Це задоволення може поєднуватись з відчуттям провини та тривоги, хоча зовні така людина може виглядати спокійною.
Людина переживає за власну безпеку, постійно перебуває в повній бойовій готовності — носить з собою зброю, із нею ж лягає спати
Відчуження
Пацієнт намагається ізолюватись від свого оточення, оскільки лише він переніс травмуючу подію і вважає, що його переживання ніхто не зможе зрозуміти. Говорити про травмуючу подію людина не бажає.
Інколи причиною відсторонення від оточуючих стає їх поведінка — вони сприймають людину, як жертву, а змиритись із цим самій людині важко
Емоційна заплутаність
Людина намагається віднайти сенс у своєму подальшому існуванні, намагається жити звичним життям, проте постійні марні спроби провокують виникнення симптомів депресії та залежності, суїцидальні думки
Іншими частими симптомами, характерними для ПТСР є:
постійні думки про травматичну подію, сни чи яскраві флешбеки про це;
панічні атаки — відчуття сильного страху, поверхневе дихання, запаморочення, нудота, прискорене серцебиття і біль за грудиною;
хронічний біль, головні болі, діарея, відчуття стиснення і печії за грудиною, судоми, біль у попереку.
Обов’язковим елементом обстеження пацієнтів із фізичними проблемами пов’язаними зі стресом є проведення опитування. Скринінг проводять також особам із групи ризику виникнення ПТСР. Насамперед фахівець має вияснити, чи була травмуюча подія в минулому, чи нещодавно та уточнити деталі цієї події, зокрема її дату та вид (катастрофа, військова подія, насилля).
✎ Для діагностики ПТСР використовують клінічну шкалу CAPS-5 за DSM-Ⅴ. При обстеженні з'ясовують: чи був безпосередній вплив, чи загроза смерті, травмування чи сексуального насилля; наявність симптомів вторгнення, уникнення, когнітивних та емоційних симптомів, симптомів порушення та гіпертактивації, дистресу, дисоціативних симптомів. Для оцінки результатів розроблений Лист резюме CAPS-5, до якого вносять отримані в ході обстеження дані.
ПТСР часто розвивається у військових, які тривалий час перебувають у зоні бойових дій.
ПТСР у військових виникає через:
застосування військовослужбовцем зброї з летальними наслідками навіть для ворога;
загибель побратимів та мирного населення, свідком яких став військовослужбовець.
У багатьох військовослужбовців після першого перебування в зоні бойових дій можуть спостерігатися симптоми депресії, тривоги або гострої реакції на бойовий стрес або бойову травму, депресивні реакції, генералізований тривожний розлад. Багато з них потребують допомоги фахівців — психологів, психіатрів, психотерапевтів, оскільки мають більший ризик розвитку ПТСР.
✎ Встановлено, що від 20% до 40% військовослужбовців потребують психологічної допомоги. Симптоми гострої травми виявляють у 60—80% військовослужбовців, які були очевидцями загибелі побратимів чи мирного населення або бачили тіла померлих. Ризик появи симптомів порушення психіки стосується молодих військовослужбовців, віком 18—24 років, у яких виявлено симптоми депресії або у яких були проблеми з алкоголем.
Військовослужбовці, найбільш уразливі до розвитку ПТСР:
які мали психічні травми в минулому, зокрема, пов’язані із насильницькими діями
які отримали попередню травму менше, ніж за 5 років перед бойовою
У другому випадку ризик розвитку ПТСР удвічі вищий.
✎ Для діагностики ПТСР у військовослужбовців котрі перебували в воєнних/бойових діях використовують військовий варіант опитувальника PCL-5.
Діти дошкільного віку можуть піддаватись дії потенційних травмуючих чинників наслідком чого може стати поява симптомів ПТСР. Поширеність ПТСР в цій віковій групі різниться залежно від методики діагностики. В австралійській вибірці із 130 дітей ПТСР був діагностований в 1% дітей, які перенесли травмуючу подію, для діагностики якої використовували критерії DSM- IV, та 10%, якщо скористатись алгоритмом DSM-5.
ПТСР у дітей має різні прояви залежно від віку:
дошкільний вік — страх, зокрема страх самотності, й підвищену потребу в батьках; проблеми зі сном, безпричинний плач, відмову від звичної їжі, спалахи гніву, замкненість; повернення до поведінки, притаманної дітям молодшого віку; відображення подій, що травмують, під час ігор і творчості;
молодший шкільний вік — безсоння, байдужість до навчання та колишніх захоплень, страх майбутнього, невпевненість у собі, замкнутість, головний біль, проблеми з пам'яттю та концентрацією;
підлітки — спалахи агресії, бунт, головний та інші види болю, тотальну недовіру, заниження самооцінки, безсоння, кошмари, дратівливість, апатію, складнощі з концентрацією, небезпечну поведінку, депресію.
Окрім використання опитувальників дітей ретельно обстежують на предмет наявності поранень, ознак сексуального насильства.
Первинний скринінг проводить лікар загальної практики-сімейної медицини, лікар-педіатр, лікар-психіатр дитячий. Остаточний висновок про наявність у дитини ПТСР проводить лікар-психіатр дитячий після проведення клініко-анамнестичного обстеження, інтерв’ю з дитиною, батьками з використанням рекомендованих шкал-опитувальників залежно від віку дитини — дітям у віці 3—6 років і 7—17 років розроблені різні шкали.
Консультування щодо використання психологічних практик управління стресом
Напрацювання навичок управління стресом:
способів релаксації
управління диханням
методів відволікання
Спеціалізована медична допомога
Терапевтичні заходи, що містять:
травмофокусуючі впливи (пріоритетний метод)
фармакотерапія
психологічна реабілітація
додаткові методи впливу
На етапі спеціалізованої медичної допомоги лікування ПТСР проводять за покроковим принципом:
Крок 1 — застосування травмофокусуючих впливів. Курс лікування складає 8—12 сеансів залежно від тривалості проявів ПТСР та клінічного ефекту.
Крок 2 — перехід до психологічних втручань, котрі не сфокусовані на травмі.
Крок 3 — фармакотерапія. Фармакотерапія є доповненням до психотерапії та не має пріоритету перед методами психотерапії. Можливе поєднання фармакотерапевтичних методів з психотерапією у випадку, якщо пацієнт має коморбідну патологію.
У команду фахівців, яких залучають до лікування пацієнтів із ПТСР на етапі спеціалізованої медичної допомоги, долучають лікаря-психіатра, лікаря-психотерапевта, лікаря-психолога, клінічного психолога. Капелани, ветерани війни, соціальні працівники, представники громадських організацій та члени родин пацієнтів із ПТСР долучаються до надання соціальної підтримки.
Психологічна допомога при ПТСР
Крім фармакологічних заходів і разом із ними застосовують також психологічні.
Психологічна допомога передбачає вживання заходів, які запобігають розвитку ПТСР, зокрема використання базових підходів:
інтервенція психологічного дебрифінгу — уважне слухання опису суб’єктивних переживань пацієнтів під час травматичних подій, включно з описом критичного стресу і кризового керування стресом;
психологічна невідкладна допомога;
травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія;
покращення навичок керування стресом;
десенсибілізація та репроцесуалізація рухом очей (EMDR);
психоосвіта;
фізичні вправи, рухливий спосіб життя, йога, керована уява.
Мета заходів психологічного дебрифінгу— навчити потерпілих формувати адекватні реакції на травму і сприяти зменшенню сорому і страху в разі необхідності поділитися своїми переживаннями та емоційними реакціями на травмуючі події.
Дебрифінг проводять у вигляді однієї сесії безпосередньо після травматичної події з усіма, хто перебував під впливом такої ситуації. Мета — сприяти нормалізації реакції на стрес і сприяти бажанню розповідати про свої переживання та реакції. Мультидисциплінарна команда навчає потерпілих навичкам подолання стресу і пропонує додаткові види допомоги тим, хто цього може потребувати. Процедура дебрифінгу гнучка і не жорстко структурована.
Мета кризової підтримки — сприяти зниженню первинного посттравматичного стресу і підтримка у формуванні навичок адаптації до перебування в умовах стресу.
Система запобігання реакціям на травму складається із 8 кроків:
контакт;
безпека;
стабілізація;
збір та надання інформації;
практична допомога;
відновлення зв’язків і соціальна підтримка;
інформування щодо способів опанування стресу;
зв'язок із фахівцями.
Основними перевагами такого підходу є можливість мобільно і швидко надавати допомогу потерпілим внаслідок травми в місцях їх перебування щоби подолати розгубленість і безпорадність.
Принципи надання кризової стресової допомоги можна застосовувати одразу після травматичної події навіть у польових умовах, в госпітальних центрах травми, кризових центрах. Більшість форм кризової травматичної допомоги короткочасні і включають щотижневі сесії тривалістю 60—90 хвилин у груповому та індивідуальному форматі.
ПТСР: препарати
Медикаментозне лікування, як правило, призначають у випадках, коли психотерапія не дала достатнього результату, є супутні розлади психічного здоров’я (наприклад, депресивний розлад), або психотерапія не ефективна через існуючу загрозу подальшого травмування. Фармакотерапію не використовують як першочергове обов’язкове лікування ПТСР у дорослих.
Основні препарати, які використовують при лікуванні ПТСР:
селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) — є препаратами першого ряду;
селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН) — призначають при формуванні межового розладу.
✎ Антидепресанти використовують в ситуаціях, коли пацієнт відмовляється від психотерапії, сфокусованій на травмі; якщо пацієнт має суїцидальні нахили, що не дає можливості розпочати терапію, сконцентровану на травмі; проведена терапія не дала очікуваного результату; у пацієнта наявні психологічні симптоми коморбідних розладів, прояви яких можуть посилитись під час психотерапії, сфокусованій на травмі.
Антипсихотики рекомендовано пацієнтам з вираженою агресією та значним збудженням. СІЗЗС і СІЗЗСН широко застосовують для подолання гострої реакції на травму, профілактики ПТСР і корекції ранніх проявів ПТСР. Перевагою такого підходу є можливість безпосереднього ефективного впливу на емоційні та больові симптоми.
У дітей перевагу віддають методам психологічного лікування. Лікарі-психологи, лікарі-психотерапевти, лікарі-психіатри (дитячі) та клінічні психологи, яких залучають до роботи з дітьми, повинні мати спеціальну підготовку та сертифікацію відповідних професійних асоціацій.
✎ До терапії важливо залучати батьків, інших законних представників дитини, а також вихователів/вчителів. Якщо дитина перебуває в соціально дезадаптованих родинах, в родинах, де дитина зазнає фізичного чи сексуального насильства, перед початком терапії їй необхідно створити безпечні умови.
Медикаментозне лікування призначають якщо у дитини діагностують депресивні та тривожні розлади чи тяжкі порушення активності та уваги.
Якщо у дитини спостерігають симптоми ПТСР понад три місяці або поведінка дитини загрожує її життю чи здоров’ю, порадьте батькам звернутися до сімейного лікаря чи педіатра або до психолога.
Якщо розпізнали в дитини згадані ознаки, у жодному разі:
не висміюйте реакцію дитини або не критикуйте її за це;
не знецінюйте почуття та переживання дитини;
не повертайтеся постійно до травмуючих подій у розмовах;
не обіцяйте те, що ви не зможете виконати або що залежить не від вас;
не ігноруйте прохання та потреби дитини.
Щоб допомогти дитині з ПТСР:
Що зробити
Як зробити
Забезпечити моральну підтримку дорослих
Порадьте батькам розмовляти з дитиною, пояснювати, що те, що сталось, — тимчасово, що ви допоможете впоратися зі стресом і його наслідками та жити далі. Намагайтеся не нагадувати про пережиту подію. Якщо ж дитина сама питає, намагайтеся пояснити, що трапилося, простими словами, на зрозумілих для її віку прикладах та аналогіях. Підкреслюйте, що це не провина дитини, а зовнішні фактори, на які вона не може вплинути
Забезпечити спокій та емоційну рівновагу батьків
Оскільки діти розпізнають наш емоційний стан, батькам важливо самим стабілізуватися емоційно. Утім, водночас не варто заперечувати перенесений стрес, емоції та відчуття
Забезпечити безпечний інформаційний простір
Важливо оберігати дитину від новин та медійного контенту, який може травмувати. Коли вона поруч, ліпше не переглядати відео зі сценами насилля, воєнними подіями, пораненими; не говорити про це
Забезпечити звичний режим дня
Наскільки це можливо, поверніться до звичного життя, якщо певні важкі події їх змінили. Намагайтеся задовольнити базові фізичні потреби дитини у сні, їжі, гігієні, прогулянках, а також в іграх, обіймах і спілкуванні. Це дуже важливо для формування у неповнолітніх відчуття стабільності, безпеки та передбачуваності життя
Забезпечити фізичну активність відповідно до віку
Дитина має грати на вулиці, займатися спортом, плавати, танцювати, бігати чи займатися будь-чим, що їй подобається
Забезпечити право висловлювати свої емоції
Важливо дати змогу дитині демонструвати свої емоції, почуття і страхи, а також розмовляти з нею, відповідати на запитання і водночас поважати особисті кордони дитини
Також порадьте долучати дитину виконувати та відповідати за доступні її віку справи, як-от поливати квіти, розвішувати білизну після прання, допомагати готувати їжу та купувати продукти. Підліткам можна запропонувати долучитися до соціальних чи волонтерських проєктів.
✎Отже, лікування ПТСР можливе. Тому радьте пацієнтам у разі появи симптомів ПТСР звертатися до сімейного лікаря, психіатра та фахівця із психічного здоров'я. Сімейний лікар може направити на діагностику до психолога чи психіатра.
Профілактика ПТСР у військовослужбовців
Якщо ви працюєте з військовими з метою профілактики ПТСР, дотримуйтесь таких рекомендацій:
Приділяйте більше уваги відновленню позитивних стосунків військовослужбовців із соціальним оточенням — близькими, батьками, друзями. Вони потребують таких стосунків замість замикання в колі побратимів.
Своєчасно виявляйте і адекватно оцінюйте компульсивну поведінку. Фахівцям сфери психічного здоров’я під час надання невідкладної допомоги варто наголошувати на тому, що ці симптоми — прояви нормальної реакції на бойову ситуацію, що сприятиме більшій довірі військовослужбовців до психологів та психотерапевтів.
Надавайте відповідну інформацію командирам, рідним, друзям. Це сприятиме кращій підтримці і заохочуватиме отримати психологічну допомогу.
Обґрунтовуйте ранні втручання з метою попередити розвиток ПТСР.
Звертайте увагу на порушення пам’яті (проблеми із формуванням послідовності подій, пригадування, відділення першочергового від другорядного тощо).
Проводьте профілактику повторного переживання симптомів травми, застрягання у них.
Опрацьовуйте інтенсивні емоційні реакції, що супроводжуються інтенсивними фізіологічними реакціями.
Приділяйте увагу проявам дисоціації або відстороненості як важливому предиктору ПТСР.
Надавайте сенс травматичним переживанням із метою більш повної інтеграції цих спогадів в існуючу пам’ять.
