Бойова травма: принципи надання допомоги при травмах різного виду

Етап виконання

Основні положення

Етап 1 – підготовка обладнання

Відповідний медичний персонал повинен підготувати усе необхідне для проведення процедури обладнання та перевірити його справність

Етап 2 – проведення попередньої оксигенації (денітрогенізації) легень

Слід забезпечити вентиляцію легень впродовж 3 хвилин дихальним об’ємом при 90% FiO2. Вентиляцію проводять високим потоком з використанням маски зі стандартним резервуаром. Додатково можна встановити назальні канюлі та подавати кисень через них високим потоком (15 л/хв).

Пацієнту можна підняти верхню частину ліжка (за відсутності протипоказів), стабілізувати шийний відділ хребта, послабити передню частину шийного коміра.

При виконанні інтубації можна спробувати натиснути на перснеподібний хрящ

Етап 3 – введення лікарських засобів

Для швидкої послідовної інтубації використовують:

• седативні/гіпнотичні лікарські засоби – кетамін (препарат першої лінії), етомідат;
• препарати для нейром’язової блокади – рокуроній, векуроній, суксаметоній

Етап 4 – проведення ендотрахеальної інтубації

Виконують ендотрахеальну інтубацію після початку нейром’язової блокади. Для полегшення маніпуляції можна використати альтернативні методи візуалізації (відеоларингоскопія чи пряма ларингоскопія) чи надгортанного повітроводу.

Для підтвердження положення ендотрахеальної трубки проводять:

• візуальний контроль положення трубки;
• хвильову чи цифрову капнографію;
• аускультативний контроль трубки;
• встановлюють езофагеальний детектор чи оптоволоконний контроль

За таким пацієнтом встановлюють постійний нагляд

Часто супроводжується травмою внутрішніх органів.

Діагностичні заходи містять:

• збір анамнезу з виясненням механізму травмування;
• КТ з контрастним підсиленням;

Гемодинамічно стабільні пацієнти потребують, переважно, консервативного лікування.

При гемодинамічній нестабільності показана термінова лапаротомія та зупинка кровотечі. Після ретельного обстеження приймають рішення про видалення пошкодженої нирки чи можливість її збереження (виконання судинної)

Нефректомію виконують лише після ретельного обстеження контралатеральної нирки.

Негайна тотальна нефректомія показана у випадках обширних пошкоджень нирок, якщо проведення реконструкції несе загрозу життю постраждалого.

Травма сечового міхура

Може бути вторинною та виникнути внаслідок тупої чи проникаючої травми. При поєднанні гематурії з переломом кісток тазу показане проведення ретроградної рентгенівської чи КТ-цистографії.

При внутрішньоочеревинному розриві сечового міхура виконують його реконструкцію. При позаочеревинному розриві можливе безопераційне лікування з дренуванням катетером Фолея. Негайна реконструкція при таких розривах доцільна в наступних випадках:

• при переломах таза з потраплянням кісткових уламків в просвіт сечового міхура;
• при наявності супутніх розривів прямої кишки чи піхви, що може призвести до утворення фістули до сечового міхура;
•  при пошкодженнях шийки сечового міхура, що довго не загоюється за допомогою інших методів лікування;
• при проведенні відкритих реконструктивних операцій при травмах поруч розташованих органів

Обсяг втручання залежить від виду травми:

• при забої сечоводу виконують стентування чи обмежене висічення ушкодженої ділянки та накладання первинного анастомозу;
• при розривах сечоводу проксимальніше клубових судин реконструкцію в вигляді безнатяжного анастомозу зі спатуляцією над стентом сечоводу;
• при розривах дистальніше судин показана реімплантація сечоводу над стентом;
• при розриві сечовідно-мискового з’єднання повторний анастомоз сечоводу до ниркової лоханки над стентом

Травма уретри є вторинним пошкодженням стосовно проникаючого поранення.

Обсяг хірургічного втручання залежить від локалізації травми:

• при травмі передньої частини уретри виконують негайну реконструкцію уретри та дренування сечового міхура через катетеризацію уретри чи надлобковим доступом;
• при травмі задньої частини уретри (часто поєднується з переломами тазу та глибокими проникаючими пораненнями) виконують надлобкове дренування сечового міхура та відстрочену реконструкцію уретри

При травмі статевого члена першочергово виконують зупинку кровотечі та заходи, спрямовані на максимальне збереження тканин.

Травму мошонки лікують за загальними правила лікування травм м’яких органів.

Після ретельного обстеження виконують видалення деваскуляризованих тканин з іригацією під низьким тиском. Тканини навколо клітора висікають обмежено та віддають перевагу повторним обстеженням в операційній

Вид травми

Основні аспекти надання допомоги

Проникаюче поранення очного яблука

Після обстеження та телеконсультації з лікарем-офтальмологом слід забезпечити якомога швидшу евакуацію постраждалого попередньо:

• встановивши захисний щиток на травмоване око;
• виключивши прийом їжі та напоїв;
• підійнявши головний кінець ліжка на 30ᵒ;
• застосувавши системні антибіотики;
• провівши лікування нудоти та блювання;
• виконавши профілактику правця;
• знеболивши та ввівши седативні засоби;
• забезпечивши максимальний комфорт пацієнту.

Слід запобігти маніпуляціям, які посилюють тиск на око. Не можна виконувати будь-які хірургічні втручання, як от: висічення тканин, енуклеацію чи реконструкцію

Травма внаслідок інтраокулярного стороннього тіла

Слід виконати усі заходи, які рекомендовані при проникаючому пораненні очного яблука.

Не можна виймати стороннє тіло

Хімічна травма

Якомога швидше слід розпочати іригацію – фізіологічним розчином, розчином Рінгера лактату, водою чи будь-яким нейтральним розчином для іригації. Мінімальний об’єм розчину має складати 2 л.

Лужні чи кислотні сторонні тіла слід видалити за допомогою ватної палички.

За потреби слід застосувати місцеву анестезію.

Евакуйовувати постраждалого можна лише після накладання щитка для очей

Орбітальний компартмент синдром

Постраждалому показане виконання латеральної кантотомії та нижнього кантолізу. Евакуювати постраждалого слід з накладеним щитком для ока

Гіфема

Слід виключити наявність проникаючого поранення очного яблука, визначити гостроту зору, наявність серповидноклітинної анемії. Евакуювати постраждалого можна лише після накладання щитка для очей та з піднятим на 30ᵒ головним кінцем ліжка

Орбітальний перелом

Виконують невідкладну реконструкцію за наявності:

• стійкої брадикардії спровокованої защемленням екстраокулярного м’яза;
• серцевої блокади;
• нудоти та блювання;
• непритомності.

Постраждалому призначають антибактеріальну терапію та евакуюють з накладеним на око щитком

Розрив повіки

Остаточне ушивання розриву слід виконувати лише при наявності відповідного досвіду. Краще делегувати такі повноваження лікарю-офтальмологу

Термічний опік

Слід прагнути закрити повіки. В разі, якщо це не можливо виконати, слід застосовувати стерильні мазі кожні 2-4 години. Евакуювати постраждалого можна лише після накладання щитка для очей

Ерозія рогівки

Слід припинити користуватись контактними лінзами та застосувати офтальмологічні мазі чи краплі

Інфекційний кератит/виразка рогівки

Слід застосувати антибактеріальні офтальмологічні лікарські засоби. Від використання контактних лінз необхідно відмовитись

Сторонні тіла в рогівці та кон’юнктиві

Поверхневі сторонні тіла вимивають іригуючим розчином та видаляють зволоженою ватною паличкою. Надалі показане використання антибактеріальних офтальмологічних лікарських засобів.

Сторонні тіла, які не вдалось видалити таким чином, видаляти не слід

Інтраорбітальне стороннє тіло

Після накладання щитка для ока постраждалого слід евакуювати

Напрямок діагностики

Діагностичні знахідки

Скарги

Виникнення гострого тинітусу (дзвін у вухах), зниження слуху, відчуття закладеності вуха, рекрутмент (біль в вухах при сильному шумі, запаморочення)

Збір анамнезу

Вплив небезпечного шуму (звук ракети, артилерійського обстрілу, стрілецької зброї) чи вибухової хвилі

Обстеження слуху

Показане за наявності зниження слуху та тинітусу.

Якщо слух не відновився впродовж 72 год після акустичної травми, показана комплексна діагностика порушень слуху чи аудіометрія.

Аудіометрію виконують також для оцінки ефективності лікування

Лабораторні обстеження

Аналіз виділень з вуха має призначатись обов’язково

Консультація отоларинголога

Консультація отоларинголога необхідна при:

• переломах скроневої кістки;
• зниженні слуху впродовж 72 год після акустичної травми;
• перфорації барабанної перетинки, яка не відновилась за 8 тижнів;
• запамороченні, яке не зникає впродовж 7 днів після травми;
• наявності прозорих виділень з вуха;
• паралічі лицьового нерву;
• за результатами скринінгової аудіограми

Напрямок допомоги

Методи допомоги

Покази та ефективність застосування

Заходи, направлені на запобігання подальшої втрати тепла

Слід:

• мінімізувати контакт постраждалого з холодною поверхнею;
• ізолювати від впливу вітру та дощу;
• зняти мокрий одяг та замінити його на сухий; можна обгорнути його в водонепроникний матеріал (якщо цього відразу зробити не вдасться, пораненого слід огорнути водонепроникним чохлом поверх нього).

Первинну систему захисту слід замінити на досконалішу відразу, як тільки це стане можливим

Пасивні методи зігрівання

Спальний мішок

Показаний постраждалим зі збереженим тремтінням. Краще працює в поєднанні з водонепроникним чохлом

Поєднання водонепроникного чохла зі спальним мішком

Показаний постраждалим зі збереженим тремтінням при легкій гіпотермії

Вовняна ковдра

Менш ефективна в порівнянні з іншими методами

Термоковдри

Ефективніше при поєднанні з іншими методами зігрівання

Поєднання санітарного мішка для тіл, вовняної ковдри та термоковдри

Ефективне поєднання. По ефективності наближається до деяких методів активного зігрівання

Поєднання водонепроникної оболонки з антигіпотермічним обгортанням

Ефективність доведена на людях

Активні методи зігрівання – протипоказань при гіпотермії не має

Термохімічні пакети невеликих розмірів

Ефективність незначна. Подальшій втраті тепла не перешкоджають

Шкірний контакт тіло до тіла

У постраждалим з відсутністю тремтіння ефективність не доведена. Потребує значного використання людського ресурсу

Ходьба

Ефективна у постраждалих з ознаками холодового стресу, при збереженому тремтінні, якщо постраждалий добре захищений від вітру та вологи, якщо можна налагодити постійне спостереження за станом постраждалого

Грілки з гарячою водою

Вплив на зростання температури тіла мінімальний. Потребує частої заміни гарячої води

Введення теплих рідин та препаратів крові внутрішньовенно та внутрішньокістково.

Використовуємо пристрої для підігріву розчинів. В разі їх відсутності, можна підігріти розчин з допомогою термоковдри чи безполум’яним підігрівачем їжі

Розчини на виході повинні мати температуру не нижче +38ᵒС (цільова температура для розчинів крові +38ᵒС - +40ᵒС) та зі швидкістю введення до 150 мл/хв.

Метод ефективний лише в поєднанні з термоковдрою.

Пристрої для підігріву розчинів повинні відповідати ряду критеріїв, зокрема:

• бути портативними, легкими, компактними;
• мати живлення від акумулятора з тривалим терміном служби;
• мати змогу працювати в несприятливих умовах середовища, на полі бою;
• мати магістралі різних довжин;
• швидко нагрівати розчини до потрібної температури та подавати їх зі швидкістю в межах 100-150 мл/хв

Термохімічні ковдри

Здатні підтримувати температуру в межах +40ᵒС впродовж 8 год. Термоковдру слід обгорнути навколо тулуба, проте уникати безпосереднього розташування на шкірі та в ділянках високого тиску, як-от під спиною пацієнта

Напрямок допомоги

Правила проведення лікування

Особлива увага

Швидке зігрівання до повного розморожування та досягнення максимальної перфузії

Відігрівають вражену кінцівку впродовж 15-30 хв. в воді з температурою + 40 - 42ᵒС.

В фронтових умовах, коли інші варіанти зігрівання недоступні, можливе відігрівання сухим теплом (ковдра, тепло тіла).

Зігрівання при траншейній стопі виконують повітрям кімнатної температури

Відігрівання рекомендоване лише в тих випадках, коли відсутній ризик повторного замерзання.

Фени, обігрівачі приміщень використовувати не рекомендується через ризик опіків.

Не слід розтирати кінцівку через ризик подальшої її травматизації

Знеболення

Для знеболення рекомендоване використання наркотичних засобів, нестероїдних протизапальних препаратів та кетаміну в достатніх дозах.

Терапію розпочинають з планового призначення ібупрофену. При рефрактерному больовому синдромі показаний прийом наркотичних лікарських засобів

Пацієнт, як правило, потребує знеболення впродовж трьох діб, хоча больовий синдром може турбувати щонайменше впродовж декількох тижнів

Протинабрякова терапія

Підвищене положення кінцівки допомагає зменшити набряк ураженої кінцівки. Зменшенню набряку сприяє гідромасажна терапія та фізичні вправи

Модифікація способу життя

Пацієнту рекомендують відмовитись від вживання будь-яких тютюнових та нікотиновмісних виробів.

Переглядають лікування, яке він отримує з приводу інших захворювань, та виключають лікарські засоби, які звужують судини

Тромболітична терапія

Показана при ознаках сильного обмороження та порушення кровообігу, якщо з моменту ушкодження не пройшла доба.

Процедуру виконують після проведення ангіографії ураженої кінцівки. Надалі дослідження проводять кожні 8-12 годин щоб оцінити ефективність процедури.

Тромболітичний засіб вводять через внутрішньоартеріальний катетер.

В разі, якщо ушкодженими є декілька кінцівок, артеріальні катетери встановлюють в кожній кінцівці, а максимальну дозу препарату ділять на всі уражені кінцівки

Відносними протипоказами до процедури є:

• наявність у постраждалого супутньої патології, геморагічного діатезу;
• нещодавнє виконання хірургічного втручання чи кровотеча в нещодавньому анамнезі;
• відсутність обмороження на фоні холодової травми;
• наявність ознак повторного обмороження після зігрівання;
• тривалість ішемії понад 24 години.

Тромболітичну терапію не рекомендовано проводити у випадку, якщо немає змоги моніторувати та лікувати ускладнення, спричинені кровотечею

Дебридмент – видалення пошкоджених чи некротичних тканин для створення чистого ранового ложа

Показаний лише після повної демаркації країв ураження. Процедуру краще виконати поза межами зони бойових дій в лікувальному закладі, що надає спеціалізовану медичну допомогу.

Дебридмент доповнюють місцевим призначенням антибактеріальних лікарських засобів, препаратами з алое вера, місцевими стерильними пом’якшувальними засобами

Не є процедурою, яку слід виконувати у фронтових умовах