завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Із першими морозами в медиків додається роботи: треба рятувати пацієнтів від переохолодження. Про те, як проводити діагностику та лікування гіпотермії за клінічним протоколом, читайте у статті
Гіпотермія — це патологічний стан, який розвивається у разі зниження внутрішньої температури людини нижче за 35℃. В умовах України, клімату якої притаманні значні коливання температури навколишнього середовища залежно від пори року, все ж існує певна гіподіагностика цієї патології.
Алгоритм надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з гіпотермією детально прописали в клінічному протоколі «Екстрена медична допомога: догоспітальний етап», затвердженому наказом МОЗ «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації екстреної медичної допомоги» від 05.06.2019 № 1269.
Загальна гіпотермія може виникнути у здорових осіб, які тривалий час перебувають в середовищі з низькою температурою повітря. Ризик гіпотермії зростає:
за високої вологості повітря
у вітряну погоду
у малорухливих людей — малолітні діти, люди похилого віку, особи, котрі перебувають в обмеженому просторі
після занурення в холодну воду
у осіб, які перебувають під впливом алкоголю та наркотичних речовин
у осіб, які перебувають під дією лікарських засобів, що пригнічують свідомість
Невідкладна медична допомога при гіпотермії передусім залежить від ступеня важкості захворювання. Зазвичай гіпотермію розподіляють за цифрами базальної температури тіла:
легка гіпотермія — 35—32,1℃
середня — 32—28℃
важка — 28—24℃
глибока — нижча за 24℃
Окрім того, можна орієнтуватись на швейцарську системуградації гіпотермії, яка базується на клінічних параметрах, а саме:
стадія І
пацієнт у свідомості, життєві показники не змінені, є тремтіння
стадія ІІ
свідомість порушена, тремтіння припинилось
стадія ІІІ
пацієнт без свідомості
стадія ІV
немає дихання
стадія V
смерть, спричинена незворотною гіпотермією
Хоча швейцарська система передбачає певний суб’єктивізм градації стадій гіпотермії, однак вона дає змогу швидко оцінити стан пацієнта на місці події.
Клінічний протокол «Гіпотермія/Вплив холодного середовища» пропонує розподіляти гіпотермію на легку, середню та важку. Така градація здійснюється на основі клінічної картини з урахуванням цифр внутрішньої температури у пацієнта. Відповідно до неї:
легка гіпотермія (організм пацієнта здатен самостійно підтримувати тепло) — свідомість пацієнта та основні клінічні параметри перебувають у межах норми
середня або важка (організм пацієнта втрачає здатність самостійно підтримувати тепло) — свідомість пацієнта змінена від незначного порушення до коми, поступово розвивається брадикардія, брадипное, за температури 30—31℃ організм втрачає здатність тремтіти
Для вимірювання температури тіла слід скористатись низькотемпературним термометром. Під час встановлення діагнозу «гіпотермія» варто опиратись на цифри внутрішньої температури. Існує кілька методів її вимірювання:
у стравоході — з допомогою стравохідного зонда — найточніший метод
на барабанній перетинці — результати вимірювань не будуть точними, оскільки барабанна перетинка контактує з навколишнім середовищем, в слуховому проході може бути вода низької температури чи сніг
у прямій кишці – метод прийнятний лише в тому випадку, якщо пацієнт знаходиться в теплому середовищі
Для першого вимірювання та контролю зміни температури тіла в динаміці користуйтесь одним із запропонованих вище методів.
Діагностика гіпотермії: огляд пацієнта і збір анамнезу
Новий клінічний протокол гіпотермії передбачає огляд пацієнта за алгоритмом ABCDЕ (див. Таблицю 1).
Пам’ятайте! Усі життєві процеси в організмі пацієнта з гіпотермією суттєво сповільнені. Тому для визначення параметрів життєдіяльності вам може знадобитись більше часу — не 10 с, як у пацієнта з нормальною температурою тіла, а 60 с.
Таблиця 1
Огляд пацієнта при гіпотермії за алгоритмом ABCDЕ
Етап
Критерій
Можливі клінічні ознаки
А
Прохідність дихальних шляхів
залежно від стану свідомості пацієнта, дихальні шляхи можуть бути прохідні, частково прохідні чи непрохідні. В носі та роті пацієнта може бути сніг
В
Дихання
частота дихання поступово знижується відповідно до зниження температури тіла
С
Кровообіг
ознаки поганої перфузії (симптоми шоку) — різко ослаблений або відсутній пульс на периферичних артеріях, знижений артеріальний тиск, подовжений час капілярного наповнення, брадикардія, аритмії (брадикардія при прогресуванні гіпотермії здатна швидко перейти в фібриляцію передсердь, потім у фібриляцію шлуночків та асистолію). Шкіра бліда чи ціанотична на вигляд, температура її на дотик знижена, суха чи волога (залежно від причини виникнення гіпотермії), можливі сліди обморожень різного ступеня; налагодьте кардіомоніторинг
D
Стан свідомості
від ясної свідомості до коми (AVPU, GCS). За ознак порушеної свідомості — визначте рівень глюкози крові
постійно моніторте стан свідомості, аби вчасно діагностувати її порушення
Е
Інші важливі чинники, вплив середовища
варто оцінити температуру та вологість повітря, тривалість перебування пацієнта в зоні ризику, одяг; оцініть наявність обмороження
Увага! Пацієнтам з середньою та важкою гіпотермією не дозволяйте стояти чи активно рухатись, оскільки це може спричинити колапс кровообігу.
Клінічний протокол гіпотермії передбачає збір анамнезу за схемою SAMPLE (див. Таблицю 2).
Таблиця 2
Збір анамнезу при гіпотермії за схемою SAMPLE
Етап
Критерій
Можливі клінічні ознаки
S
Симптоми
відчуття холоду; якщо змінена свідомість, то пацієнт може не виказувати скарг
A
Наявні у пацієнта алергії
мають значення усі види алергії, а не лише медикаментозна алергія
M
Медикаменти, які приймає пацієнт постійно та які приймав напередодні
варто з’ясувати, які ліки пацієнт приймає регулярно та які приймав напередодні інциденту. Звернути увагу важливо на препарати, здатні спричинити гіпотермію
P
Хронічні захворювання, перенесені оперативні втручання та вагітність
варто акцентувати увагу на наявні хвороби серцево-судинної системи (в тому числі захворювання артерій), аритмії, хронічні захворювання опорно-рухового апарату
L
Останній прийом їжі
має значення пероральний прийом їжі та води
E
Події, що призвели до випадку
тривале перебування в середовищі з низькою температурою повітря та високою вологістю, перебування в тісному просторі з низькою температурою, наявність вітру, дощу
Також у ході збору анамнезу важливо з’ясувати причини, що здатні посилити сприйнятливість організму до холоду, а саме:
чи травмувався пацієнт та які саме пов’язані пошкодження та травми наявні
як довго він перебував в холодному середовищі
яка саме була температура навколишнього середовища
чи надавали йому допомогу з приводу гіпотермії до вашого прибуття та яку саме
Насамперед пам’ятайте про власну безпеку та безпеку пацієнта. Не забувайте, що пацієнт став жертвою холодової травми, і ви, щоб надати йому допомогу, найімовірніше потрапите в те ж середовище. Тому ви маєте вжити всіх заходів, аби не потрапити під негативний вплив низьких температур.
Тільки-но ви діагностували, що пацієнт знаходиться в стані гіпотермії, варто розпочати його зігрівання. Усі діагностичні та лікувальні маніпуляції проводьте так, щоб не провокувати додаткових втрат тепла організмом пацієнта. Розглянемо нижче методи, якими слід зігрівати пацієнта (див. Таблиця 3).
Таблиця 3
Порядок надання медичної допомоги при гіпотермії
Етапи
Ступені гіпотермії
легка
середня/важка
А — прохідність дихальних шляхів
як правило, не потребує втручань, оскільки пацієнт у свідомості та здатен самостійно контролювати прохідність дихальних шляхів
перевірте наявність сторонніх тіл в ротовій порожнині, за наявності видаліть їх. Відновіть прохідність дихальних шляхів за принципом «від простого — до складного»
В — дихання
розгляньте необхідність кисневої терапії. Якщо потреба є — подавайте кисень, підігрітий до 40—420С. Кисень краще подавати зволоженим (по можливості). Проте пам’ятайте, що організм пацієнта за гіпотермії знижує споживання кисню, тому при легкій гіпотермії потреби в його додатковій подачі може не виникати. Не допускайте гіпервентиляції, оскільки це може призвести до зниження порогу фібриляції шлуночків
С — кровообіг
алгоритм надання допомоги за гіпотермії передбачає ранній кардіомоніторинг. Можна скористатись автоматичним зовнішнім дефібрилятором (за наявності)
показання до внутрішньовенних ін’єкцій та інфузій ті ж, що і для пацієнтів без гіпотермії. Налагодьте в/в інфузію усім пацієнтам з ознаками нестабільної гемодинаміки
варто налагодити внутрішньовенний доступ якнайшвидше
для внутрішньовенного введення найліпше скористатись ізотонічним розчином натрію хлориду, підігрітим до температури 40—420С. Слід віддати перевагу болюсному введенню рідини над краплинним
Д — стан свідомості
залежно від показників глюкози крові, застосуйте положення настанови «Гіпоглікемія» чи «Гіперглікемія» нового клінічного протоколу; необхідно постійно моніторувати стан свідомості
Надаючи невідкладну медичну допомогу при гіпотермії, ви маєте одночасно виконати такі завдання:
Насамперед потрібно винести пацієнта з холодного середовища, щоб запобігти втраті тепла в ході огляду та надання медичної допомоги (перенести в тепле приміщення, теплий транспорт). Найоптимальніша температура в приміщенні становить +24℃. Таку ж температуру слід підтримувати і в салоні санітарного автомобіля, яким пацієнта транспортуватимуть до медичної установи.
Отже, щоби попередити втрату тепла слід негайно:
зрізати чи зняти мокрий одяг
висушити шкіру
захистити пацієнта від контакту з землею
прикрити його від вітру та вологи
вкрити ковдрою (це сповільнить випаровування вологи з тіла)
транспортувати в тепле приміщення
Якщо пацієнт у свідомості, варто заохотити його рухатись самостійно. Якщо свідомість пацієнта порушена, він у гіпотермії середнього чи важкого ступеня, протокол надання допомоги при гіпотермії рекомендує покласти його на ноші і так транспортувати. Важливо також звести до мінімуму самостійні рухи пацієнта кінцівками (для попередження відтоку холодної крові від кінцівок до серця).
Увага! Мокрий одяг ліпше зрізати, а не стягувати з пацієнта. Це мінімізує травмування шкіри та не буде спричиняти додатковий біль пацієнту.
Розрізняють три види зігрівання:
пасивне
підходить для пацієнтів з помірною гіпотермією, в яких збережене тремтіння. Щоб зігріти постраждалого, огорніть його вовняною ковдрою, алюмінієвою фольгою, одягніть йому шапку та помістіть в тепле приміщення; пам’ятайте, що при тремтінні організм пацієнта втрачає калорії та глюкозу, тому необхідно потурбуватись про контроль рівня глюкози та поповнення калорій
активне зовнішнє
підходить для пацієнтів з гіпотермією важкого та середнього ступеня. Щоб зігріти пацієнта, направте на нього струмінь теплого повітря, обкладіть хімічними грілками. При цьому протокол гіпотермії рекомендує дотримуватись таких правил:
джерело тепла (зігріваючий пакет, хімічна чи електрична грілка) не мають безпосередньо торкатись шкіри пацієнта, оскільки це може спричинити опік. Огорніть грілку натуральною тканиною
періодично перевіряйте стан шкіри під зігрівальним пристроєм, щоб виявити можливе пошкодження тканин
активне внутрішнє
доречне в умовах медичних закладів. Сюди належать:
промивання сечового міхура, шлунку, черевної та плевральної порожнини підігрітими до + 400С рідинами
екстракорпоральне зігрівання
теплі зволожені гази
Увага! Не забувайте про безпеку пацієнта. Усі прилади, з допомогою яких пацієнта зігрівають, необхідно чимось обгортати, щоб не було прямого контакту зі шкірою. Пам’ятайте, що зігріваючі пакети, пікова швидкість нагріву яких перевищує 450С, можуть спричинити опіки. Стан шкіри під зігріваючими пристроями необхідно періодично перевіряти. Це особливо стосується пацієнтів з порушеною свідомістю та тих, які не розпізнають прогресуюче пошкодження шкіри.
Медична допомога при гіпотермії передбачає обов’язкове зігрівання пацієнта. Проте обраний вами метод зігрівання не має заважати швидкому транспортуванню пацієнта до медичного закладу, де йому нададуть увесь необхідний обсяг допомоги.
У випадку, коли у пацієнта діагностовано обмороження, надавайте допомогу за наступними принципами:
розпочинайте зігрівання обмороженої кінцівки лише у випадку, якщо не передбачається її наступне повернення в холодне середовище, оскільки повторне охолодження призведе до додаткового травмування ураженої ділянки;
для зігрівання ураженої ділянки тіла краще використати циркулюючу підігріту до 37-390С воду; в разі, якщо така змога відсутня, забезпечте контакт враженої кінцівки зі здоровою; розтирати вражену кінцівку не можна
в разі виникнення больового синдрому, введіть знеболюючі препарати;
вкрийте уражені ділянки тіла стерильними серветками
Реанімація пацієнтів з гіпотермією
Оскільки гіпотермія знижає потребу клітин людського організму в кисні, що має певне захисне значення для головного мозку та інших життєвоважливих органів, повне відновлення функцій організму можливе після тривалої зупинки серця. Щоправда, мова йде про випадки, коли гіпотермія розвинулась асфіксії.
Реанімаційні заходи у пацієнтів з гіпотермією на догоспітальному етапі проводять з дотриманням наступних рекомендацій:
Етапи лікування
Основні заходи
Відновлення прохідності дихальних шляхів
Необхідно відновити прохідність дихальних шляхів (очистити їх від снігу та льоду). Якщо після цього дихання не з’явилось – вентилювати легені підігрітим до 40-460С киснем високої концентрації.
В разі, якщо прийнято рішення виконати інтубацію трахеї, варто пам’ятати, що ця маніпуляція може спровокувати фібриляцію шлуночків
Визначення ознак життя
Дихання та пульс у пацієнтів з гіпотермією стають значно сповільненими, тому визначати їх наявність потрібно впродовж однієї хвилини. Для діагностики серцевого викиду та стану периферичного кровообігу можна використовувати ехокардіографію чи УЗД
Базові реанімаційні заходи
В разі відсутності пульсу СЛР необхідно розпочинати негайно. Частота та глибина компресій така ж, як і в пацієнтів із звичайною температурою. Якщо реанімація уже розпочата, виміряйте температуру термометром із спеціальним датчиком, що дозволить діагностувати гіпотермію. Пам’ятайте, що у пацієнтів з гіпотермією грудна клітка може бути ригідною, тому компресії та вентиляція можуть ускладнитись
Введення лікарських засобів
Не вводьте лікарські засоби до того часу, поки внутрішня температура не підвищиться до +300С, після цього інтервали між введенням ліків необхідно подовжити вдвічі в порівнянні з інтервалами при нормотермії. Якщо температура тіла підвищиться до +350С, ліки можна вводити з нормальними інтервалами. Ліки краще вводити через центральну чи велику периферичну вену
Ритми зупинки кровообігу
В разі ФШ/ШТ перші розряди проводьте так, як при нормотермії. Якщо після трьох розрядів ритм не змінюється, подальші дефібриляції не проводьте допоки температура тіла не підвищиться до +300С.
Пам’ятайте, що ритми (окрім ФШ) можуть самостійно припинитись після відігрівання пацієнта
Зворотні причини зупинки кровообігу
Важливо виключити зворотні причини зупинки кровообігу. Пам’ятайте, що гіпотермія часто супроводжується гіпоглікемією
