З’ясуйте нюанси ведення медичної документації поліклініки та стаціонару. Скачайте основні бланки медичної документації поліклініки і стаціонару та використовуйте у своїй роботі
Основну медичну документацію поліклінки та стаціонару заповнюють відповідно до вимог наказів, якими вони затверджені. Тому медичні працівники, від лікаря до медичного реєстратора, повинні добре знати, як заповнювати ці форми правильно та що робити, якщо допущена помилка.
Основна медична документація поліклініки
Медична карта амбулаторного хворого: форма 025/о
Форма № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого №_» та інструкція щодо її заповнення затверджені наказом МОЗ від 14.02.2012 № 110.
Це основний первинний медичний документ хворого, який лікується амбулаторно або вдома.
Форму заповнюють на усіх хворих при зверненні у заклад охорони здоров’я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу.
З квітня 2019 року медичні заклади заповнюють електронну медичну карту пацієнта, яка зберігатиметься в електонній МІС та буде доступна будь-якому лікареві, який веде пацієнта без додаткового запиту у інші заклади.
ЗМІНИ! Згідно з наказом МОЗ від 28.02.2020 № 587 медзаклади та фізичні особи — підприємці, які отримали ліцензію на медичну практику та вносять електронні медичні записи до Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я, форму № 025/о не ведуть. На вимогу пацієнта йому надається витяг з цього реєстру.
▼▼▼ Скачайте в журналі «Управління закладом охорони здоров’я»
Інформована добровільна згода пацієнта на лікування: форма № 003-6/о
Форма медичної документації поліклініки № 003-6/о «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення і на присутність або участь учасників освітнього процесу» затверджена Наказом № 110. Її дозволено використовувати у медичній карті амбулаторного пацієнта.
Медична карта стаціонарного хворого: форма № 003/о
Медична карта стаціонарного хворого та інструкція щодо заповнення форми 003/о затверджені Наказом № 110.
У цій формі медичної документації фіксують усі необхідні відомості про стан здоров’я хворого, організацію його обстеження, лікування, результати досліджень.
Медична карта — не тільки медичний, а й юридичний документ: за потреби її можуть використовувати для надання інформації за запитами відомчих закладів, прокуратури і судово-слідчих органів. Тому записи у ній мають бути грамотними, змістовними, чіткими і легко читатися. Не дозволяється: замазувати чи заклеювати виправлений текст; вносити додаткові записи без відповідних застережень.
Лікуючий лікар має завжди пам’ятати про юридичний бік ведення медичних карт стаціонарного хворого і дотримуватися основних правил заповнення медичної документації.
Як у поліклініках, так і в стаціонарах пацієнт має підписати цей документ, тим самим засвідчивши свою згоду на лікування, проведення діагностики, операції тощо.
Проте у разі невідкладних випадків, коли життя пацієнта під загрозою, медичне втручання дозволене й без його згоди чи його законних представників. У разі неможливості отримання згоди на медичне втручання через тяжкий стан пацієнта — рішення приймає консиліум, а якщо немає можливості скликати консиліум, — лікуючий лікар, який має сповістити про своє рішення посадових осіб медичного закладу.
Щоденникові записи лікуючого лікаря у медичній карті
Щодня у медичній карті пацієнта стаціонару лікуючий лікар має робити записи. При інтенсивному спостереженні за пацієнтом вони можуть бути навіть погодинними. Вимоги до записів: коротке і чітке формулювання, обов’язкове зазначення часу проведення огляду пацієнта.
Щоденникові записи відображають динаміку змін стану здоров’я пацієнта, результати лабораторно-інструментальних досліджень.
Також у щоденнику медичної карти фіксують призначення лікуючого лікаря, які дублюються у листку лікарських призначень.
Листок лікарських призначень
Форма медичної документації № 003-4/о «Листок лікарських призначень», що затверджена наказом МОЗ від 29.05.2013 № 435, є складовою медичної карти. У цьому документі фіксують режим перебування хворого у стаціонарі, призначення йому дієтичного харчування, методів обстеження, медикаментів та процедур. Форму № 003-4/о заповнює лікуючий лікар у день госпіталізації пацієнта.
Вимоги до заповнення листка лікарських призначень: розбірливість, чіткість, детальність записів; вказівка дати призначення та дати його відміни.
Форма медичної документації № 004/о «Температурний листок», затверджена наказом МОЗ від 26.07.1999 № 184. Це оперативний документ, в якому фіксують основні дані стану здоров’я стаціонарного пацієнта: пульс, артеріальний тиск, температура тощо. Ці дані вносить палатна медична сестра. Записи здійснюють двічі на добу.
Епікриз — це судження про стан пацієнта, про діагноз, причини виникнення і розвитку хвороби, про обгрунтування та результати лікування. Епікриз формується після завершення лікування або на певному його етапі і є складовою медичної карти. Залежно від особливостей перебігу і наслідків хвороби епікриз може містити судження про прогнози пацієнта, висновки щодо необхідності подальшого нагляду за ним, лікувально-трудові рекомендації. У разі летального випадку в епікризі зазначають причину смерті.
У медичній карті епікризами відображають підсумки перебування хворого у стаціонарі кожні 10 днів (етапний епікриз), під час виписки пацієнта зі стаціонару (виписний епікриз), при переведенні його до іншого закладу охорони здоров’я (перевідний епікриз). У разі смерті хворого складають посмертний епікриз, який згодом доповнюють патолого-анатомічним епікризом.
