Читайте, какую документацию стационара нужно заполнять медицинским работникам и какая должна быть меддокументация поликлиники. Скачайте бланки медицинской документации поликлиники и стационара
Ошибки в замедляют работу всех медицинских работников. Поэтому важно, чтобы медицинскую документацию стационара и поликлиники медработники вели в соответствии с требованиями приказов, которыми они утверждены.
Медицинская документация поликлиники
Медицинская карта амбулаторного больного: форма № 025/о
Форма № 025/у «Медицинская карта амбулаторного больного №_», а также инструкция по ее заполнению утверждены приказом Минздрава от 14.02.2012 № 110.
Это основной первичный медицинский документ больного, который лечится амбулаторно или дома.
Форму заполняют на всех больных при обращении в амбулаторно-поликлиническое учреждение.
Изменения в законодательстве! Согласно приказу Минздрава от 28.02.2020 № 587 медучреждения и врачи-ФЛП, которые получили лицензию на медпрактику и вносят электронные медицинские записи в Реестр медицинских записей, записей о направлении и рецептов в электронной системе здравоохранения, форму № 025/о не ведут. По требованию пациента ему предоставляется выписка из этого реестра.
Информированное добровольное согласие пациента на лечение: форма 003-6/о
Ведение формы 003-6/у «Информированное добровольное согласие пациента на проведение диагностики, лечения и на проведение операции и обезболивания, на присутствие или участие участников образовательного процесса» регламентировано приказом № 110. Форму разрешено использовать в амбулаторной карте пациента.
Итак, если пациент обратился в поликлинику с каким-либо заболеванием, врач, назначая обследование, лечение и заполняя раздел «Дневник», должен доступно разъяснить пациенту, что с ним происходит, а также проинформировать о целях проведения предложенных исследований и терапии, прогнозе возможного развития заболевания.
Медицинская карта стационарного больного: форма № 003/о
Форма № 003/у «Медицинская карта стационарного больного», а также инструкция по ее заполнению утверждены приказом № 110.
Эта карта регистрирует все необходимые сведения о статусе больного, его обследование, лечение, результаты исследований.
Медицинская карта является не только медицинским, но и юридическим документом: при необходимости ее могут использовать для предоставления информации по запросам ведомственных учреждений, прокуратуры и судебно-следственных органов. Поэтому записи в ней должны быть грамотными, содержательными, четкими и легко читаться. Запрещается замазывать или заклеивать исправленный текст; вносить дополнительные записи без соответствующих оговорок.
Лечащий врач обязан всегда помнить о юридической стороне ведения медицинской документации стационара, в частности стационарных карт, и соблюдать основные правила ведения документации.
От пациента стационара также требуется подписать этот документ, тем самым подтвердив свое согласие на лечение, проведение диагностики, операции и тому подобное.
Однако в неотложных ситуациях, когда жизнь пациента под угрозой, медицинское вмешательство разрешено без согласия его или законных представителей. Если из-за тяжести состояния пациента получение согласия не представляется возможным — решение принимает консилиум врачей. Если по каким-то причинам собрать консилиум невозможно, решение принимает лечащий врач, который уведомляет об этом должностных лиц медучреждения.
В обязанности врача входит ежедневное ведение медицинской документации стационара. Так, врач каждый день делает записи в стационарной карте. При интенсивном наблюдении за пациентом они могут быть даже почасовым. Требования к записям: короткое и четкое формулирование, обязательное указание времени проведения осмотра пациента.
Дневниковые записи должны соответствовать происходящим в состоянии пациента изменениям, а также содержать результаты лабораторно-инструментальных исследований.
Также в дневнике фиксируют врачебные предписания, они же дублируются в листе врачебных назначений.
Форма 003-4/у «Лист врачебных назначений», утвержденная приказом Минздрава от 29.05.2013 № 435, является составляющей стационарной карты. Этот документ содержит данные о режиме, диетическом питании, методах обследования, медикаментах и процедурах, предписанных врачом. Форму № 003-4/о заполняет лечащий врач при поступлении пациента в стационар.
Требования к заполнению листа, как и к прочей медицинской документации стационара: разборчивость, четкость, детальность записей; указание даты назначения и даты его отмены.
Форма 004/у «Температурный лист», применение которой регламентировано приказом Минздрава от 26.07.1999 № 184, — это оперативный документ, в котором фиксируются основные цифровые данные, отражающие текущий статус пациента: пульс, артериальное давление, температура и т.д. Эти данные вносит палатная медсестра дважды в сутки.
Эпикриз — это заключение о состоянии пациента, о диагнозе, причинах возникновения и развития болезни, об обосновании и результатах лечения. Он является составляющей стационарной карты. Эпикриз формируется:
после завершения лечения при выписке пациента — выписной эпикриз
при переводе его в другое ЛПУ — переводной
или на определенном этапе лечения — каждые 10 дней — этапный
В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может содержать суждения о прогнозах пациента, выводы о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации. В случае летального исхода пациента составляется посмертный эпикриз с указанием причины смерти, дополняемый затем патолого-анатомическим.
Так, основная медицинская документация поликлиники и стационара служит цели оказания помощи пациентам на высшем уровне, регистрации проводимых мероприятий и соблюдения законности.
