Лікуванням стрептококової ангіни займається мультидисциплінарна команда, в якій провідне місце відведене лікарю загальної практики — сімейної медицини
Стрептококова ангіна: нормативна база
Допомогу пацієнтам зі стрептококовим тонзилітом (стрептококовою ангіною) надають із дотриманням вимог наступних нормативних документів:
- наказу МОЗ від 06.04.2021 № 639 «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Тонзиліт»;
- «Клінічної настанови, заснованої на доказах «Тонзиліт»», 2021 року;
- наказу МОЗ від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»;
- наказу МОЗ від 27.12.2006 «Про затвердження Порядку здійснення фармаконагляду», яким затверджено Карту-повідомлення про побічну реакцію лікарського засобу, вакцини, туберкуліну, та/або відсутність ефективності лікарського засобу, та/або несприятливу подію після імунізації/туберкулінодіагностики (НППІ) форма № 137/о.
БПР у запитаннях і відповідях
Етіологія стрептококового тонзиліту
Зверніть увагу! Піднебінні мигдалики входять до складу лімфатичного кільця Вальдеєра. Мигдалики постійно знаходяться під атакою антигенів (вірусів, бактерій, грибків) що призводить до імунної реакції – запалення за участі лімфоцитів, макрофагів та гранулоцитів. Такий процес стимулює «дозрівання» імунної системи що провокує гіперплазію лімфоїдної тканини. Отож фізіологічно мигдалики знаходяться в стані запалення.
Головним збудником гострого бактеріального тонзиліту є бета-гемолітичний стрептокок групи А (БГСГА, Streptococcus pyogenes). Він провокує виникнення від 15% до 30% випадків тонзиліту в дітей та близько 10% – у дорослих. Іншими представниками стрептококів, які не так часто викликають захворювання, є стрептококи груп C та G.
Збудником стрептококового тонзиліту є грампозитивні нерухомі неспороутворюючі коки, які сягають розміром до 0,5–1,2 мкм.
Streptococcus pyogenes поширюється, як правило, від людини до людини. В профільній літературі описані випадки передачі збудника також через воду та харчові продукти.
Джерелом збудника може бути:
- людина (хвора чи безсимптомний бактеріоносій);
- домашні тварини;
- предмети особистої гігієни (наприклад, зубні щітки).
Інфікування відбувається повітряно-краплинним шляхом від хворої людини до здорової, рідше – від безсимптомного носія мікроорганізмів до здорової людини. Можливе аутоінфікування через мікрофлору глотки та ротової порожнини.
У світі поширеність тонзиліту станом на 2021 рік складала в межах від 2 до 15% населення. Переважну частину хворих складають діти раннього шкільного віку, проте захворювання діагностується в людей різних вікових груп.
Урахуйте нові вимоги НСЗУ до організації амбулаторної допомоги
Класифікація тонзилітів
За етіологією тонзиліти розрізняють:
- вірусні
- бактеріальні
- грибкові
- змішані
Розрізняють:
- первинний тонзиліт – виникає як основне захворювання;
- вторинні тонзиліти – виникають на фоні основного захворювання (хвороби крові, інфекційних захворюваннях).
За ступенем тяжкості інтоксикаційного синдрому розрізняють:
- І ступінь (легкий перебіг) – температура тіла не перевищує 38ºС;
- ІІ ступінь (перебіг середнього ступеня тяжкості) – температура тіла підвищується до значень 38ºС–39ºС;
- ІІІ ступінь (тяжкий перебіг) – температура тіла підвищується до 39ºС та вище.
Як користуватися сервісом «Особисте освітнє портфоліо»
Діагностика стрептококового тонзиліту
Діагноз гострого стрептококового тонзиліту ґрунтується на основі клінічних даних:
- скарг та анамнезу;
- симптомів;
- даних фізикального обстеження;
- результатів додаткових методів обстеження.
Етап діагностики | Об’єм обстеження та отримані результати |
Скарги | Пацієнта турбує переважно біль в горлі при ковтанні, підвищення температури тіла, загальна слабкість, головний біль, біль в м’язах та кінцівках. Характерна відсутність задишки та кашлю на фоні болю в горлі |
Анамнез | Необхідно встановити факти, щодо можливого шляху інфікування та сприйнятливих факторів: - щодо шляху передачі – можливий контакт з хворою людиною, спільне користування предметами побуту;
- щодо сприйнятливих факторів – наявність в анамнезі переохолодження, перевтоми, хронічних захворювань, прийому холодних напоїв
|
Клінічне обстеження | При фізикальному огляді звертають увагу на: - стан мигдаликів – мигдалики збільшені, слизова оболонка гіперемійована; покривний шар розрихлений та десквамований; при фолікулярній формі - наявні крапкоподібні нашарування біло-жовтого кольору (нагноєні фолікули); при лакунарній формі – наявні ділянки вкриті жовтуватими фіброзними нашаруваннями, що можуть зливатись й покривати весь мигдалик та легко знімаються;
- стан регіональних лімфовузлів – збільшені та болючі при пальпації лімфовузли по передньому краю верхньої третини кивального м’язу та біля кута нижньої щелепи;
|
Мікробіологічна діагностика | Взяття зразків для мікробіологічної діагностики виконують спеціальними тампонами під візуальним контролем. З цією метою виконують втираюче-обертальні рухи над обома мигдаликами, бічними валиками глотки та по задній стінці глотки. Слід уникати контакту тампона з іншими відділами ротової порожнини, слиною. Надалі отримані зразки: - готують для проведення експрес-тесту;
- поміщають в живильне середовище та доправляють в лабораторію;
- поміщають в живильне середовище та ставлять в холодильник при температурі 4-6°C на максимальний час 12 год у випадку, якщо доправити до лабораторії відразу не можливо.
Методи експрес-тесту виявлення БГСГА передбачають виявлення антигенів (rapid antigen detection tests - RADT). Бета-гемолітичні стрептококи інших груп (наприклад, С і G) не виявляються експрес-тестами. Виявлення бактерій в мікробіологічній культурі не дозволяє віддиференціювати стрептококоносійство від стрептококового тонзиліту. Цей метод діагностики передбачає тривале очікування результатів. |
Клініко-хімічна лабораторна діагностика | Показане проведення аналізів на визначення активності запального процесу |
Додаткове обстеження при підозрі на виникнення ускладнень | Показане при виникненні ускладнень та необхідності проведення диференційної діагностики з вторинними тонзилітами, що розвиваються при інфекційних захворюваннях та хворобах крові |
Консультація суміжних спеціалістів | Консультація оториноларинголога потрібна для виключення патології носа та приносових пазух, що провокує погіршення носового дихання. За показами призначають консультацію стоматолога, кардіолога, ревматолога, нефролога, імунолога, гастроентеролога та інших фахівців |
Зверніть увагу! Проведення тестів на визначення антистрептококових антитіл є неінформативним та не показане для діагностики гострого та хронічного стрептококового тонзиліту.
Звітність щодо вакцинації: хто, як, навіщо
Лікування стрептококової ангіни
Лікування стрептококового тонзиліту передбачає залучення методів:
- консервативного лікування;
- оперативного лікування – тонзилектомія, тонзилотомія, аденотонзилектомія.
Стрептококова ангіна: антибіотики
Консервативне лікування стрептококового тонзиліту передбачає застосування антибіотиків. Антибіотики показані пацієнтам з І та ІІ ступенем тяжкості тонзиліту.
Зверніть увагу! При прийнятті рішення щодо призначення тих чи інших лікарських засобів у дітей від 3 до 14 років при наявності болю в горлі без гострої задишки, проводять оцінку пацієнта за шкалою Mclsaac. Тонзиліт, спричинений бета-гемолітичним стрептококом групи А слід запідозрити якщо результат оцінки за шкалою Mclsaac складає від 3 до 5 балів. У пацієнтів старших за 15 років з цією ж метою використовують шкалу Score. Висока ймовірність наявності тонзиліту, що спричинений бета-гемолітичним стрептококом групи А буде у випадках, якщо отриманий результат складає 3 чи 4 бали.
Препаратами першої лінії лікування є антибіотики пеніцилінового ряду, другої лінії – цефалоспорини ІІІ-го покоління та фторхінолони. В разі наявності протипоказів до прийому пеніцилінів, розглядають можливість призначення макролідів.
Призначення антибіотикотерапії дозволяє:
- скоротити тривалість контагіозного періоду – пацієнт стан неконтагіозним вже через 24 год після початку прийому антибіотиків;
- пришвидшити зникнення симптомів захворювання, хоча ефект не є значно вираженим;
- зменшити кількість гнійних ускладнень.
Перед призначенням антибіотикотерапії слід врахувати їх недоліки:
- можливість розвитку побічних ефектів;
- ризик розвитку антибіотикорезистентності;
- здорожчання лікування.
Стрептококовий тонзиліт: препарати для симптоматичного лікування
Симптоматична терапія стрептококового тонзиліту передбачає використання знеболюючих засобів при болю в горлі. Засоби, які призначають пацієнтам, викладені в таблиці нижче.
Лікарський препарат | Доза | Особливості застосування |
Дорослі пацієнти |
Ібупрофен | 400 мг тричі на добу перорально | Показаний пацієнтам з болем в горлі, гарячкою, скаргами на головний біль. З обережністю слід використовувати пацієнтам з захворюванням нирок через ризик токсичного впливу та пацієнтам з бронхіальною астмою |
Парацетамол | По 1 гр. чотири рази на день (за потреби) перорально | Призначають пацієнтам, яким не показаний ібупрофен. Має мінімальну кількість побічних ефектів при короткострокових курсах лікування. Можна поєднувати з ібупрофеном |
Діти |
Парацетамол | Дозу розраховують на кг ваги | Використовують як препарат першої лінії лікування при болю в горлі |
Ібупрофен | Дозу розраховують на кг ваги | Призначають як альтернативу парацетамолу. Не можна регулярно використовувати у дітей з ризиком зневоднення через можливий токсичний вплив на нирки |
Знеболюючі лікарські засоби можна використовувати в вигляді спреїв, пастилок чи полоскань. Однак ефективність такого використання нижча.
Зверніть увагу! Ацетилсаліцилова кислота не показана дітям до 16 років через ризик розвитку синдрому Рея та інші ускладнення, пов’язані з прийомом цього лікарського засобу.
Лікування буде ефективним, якщо вдасться досягти регресу симптомів стрептококового тонзиліту, запобігти виникненню ускладнень, зменшити кількість прогулів в школі та на робочому місці та підвищити якість життя.
Зверніть увагу! Після лікування антибіотиками повторний контроль бактеріальних інфекцій зіва є недоречним.
Перед початком лікування пацієнту надають інформацію про:
- метод лікування стрептококового тонзиліту;
- лікарські засоби, які йому призначатимуть;
- необхідність зберігання упаковок від лікарських засобів до завершення курсу терапії;
- можливі побічні дії призначених лікарських засобів;
- необхідність звернутись до лікаря в разі виникнення побічної реакції.
Нові вимоги до інфекційного контролю: пройти курс
Хірургічне лікування стрептококового тонзиліту
Планове хірургічне лікування розглядають в наступних випадках:
- при рецидивуючих тонзилітах;
- за умови розвитку синдрому PFAPA – періодична гарячка, афтозний стоматит, фарингіт та шийний лімфаденіт;
- при розвитку постстресового синдрому – виникненні стрептокок-асоційованих захворювань, що пов’язані з тонзилітом (наприклад, ревматизм);
- при розладах ковтання, мови, порушеннях дихання під час сну;
- пацієнтам з девіантною поведінкою.
Зверніть увагу! Відносним показом до тонзилектомії є скарги на неприємний запах з рота – галітоз.
Невідкладне хірургічне втручання виконують при виникненні місцевих ускладнень гострого тонзиліту:
- паратонзилярного абсцесу;
- парафарингеального абсцесу;
- синдрому Лемєра – заглотковий абсцес, котрий супроводжується сепсисом;
- медіастиніту.
Вид хірургічного втручання | Особливості виконання | Ризики та можливі ускладнення |
Тонзилектомія | Показана пацієнтам з розладами дихання уві сні, порушеннями мови та ковтання, які спричинені гіперплазією мигдаликів, та рецидивуючими гострими тонзилітами. Передбачає повне видалення піднебінних мигдаликів з використанням електрохірургічного інструменту (гаряча диссекція) чи без такого інструменту (холодна диссекція). Операція передбачає покрокову резекцію частини мигдалика та залишення лише частини тканини мигдалика на внутрішній поверхні його капсули | Існує ризик виникнення: - масивної кровотечі;
- інфекційних захворювань після переливання крові;
- потрапляння крові в верхні дихальні шляхи;
- пошкодження анатомічних структур, розташованих поруч мигдалика (губи, язик, скронево-нижньощелепний суглоб);
- пошкодження м’якого піднебіння та виникнення ринолалії (вихід їжі з носа під час ковтання);
- гнійні запалення тканин горла;
- емфізема, плеврит;
- запалення суглобів шийних хребців
|
Тонзилотомія | Здійснюють інтратонзилярну обробку піднебінної дужки та видаляють частину мигдалика, проте залишають латеральну частину мигдалика. | Можливе виникнення: - інтраопераційної кровотечі, що потребує повторного втручання;
- обструкція верхніх дихальних шляхів в поодиноких випадках;
- рецидив гіперплазії мигдаликів
|
Аденотонзилектомія | Показане пацієнтам з тонзилітом, який супроводжується утрудненим носовим диханням та епізодами сонного апное | Можливе виникнення: - кровотечі, особливо в перші дні після операції;
- обструкція верхніх дихальних шляхів;
- розвиток інфекційних ускладнень;
- тимчасове порушення ковтання через набряк тканин після операції;
- зміни голосу спровоковані тим же набряком
|
https://medplatforma.com.ua/article/ru/927-kak-zapolnyat-formu-004o-temperaturnyy-list-rus
