Лікуванням стрептококової ангіни займається мультидисциплінарна команда, в якій провідне місце відведене лікарю загальної практики — сімейної медицини
Стрептококова ангіна: нормативна база
Допомогу пацієнтам зі стрептококовим тонзилітом (стрептококовою ангіною) надають із дотриманням вимог наступних нормативних документів:
- наказу МОЗ від 06.04.2021 № 639 «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Тонзиліт»;
- «Клінічної настанови, заснованої на доказах «Тонзиліт»», 2021 року;
- наказу МОЗ від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»;
- наказу МОЗ від 27.12.2006 «Про затвердження Порядку здійснення фармаконагляду», яким затверджено Карту-повідомлення про побічну реакцію лікарського засобу, вакцини, туберкуліну, та/або відсутність ефективності лікарського засобу, та/або несприятливу подію після імунізації/туберкулінодіагностики (НППІ) форма № 137/о.
7 змін до ліцензування медичної практики
Етіологія стрептококового тонзиліту
Зверніть увагу! Піднебінні мигдалики входять до складу лімфатичного кільця Вальдеєра. Мигдалики постійно знаходяться під атакою антигенів (вірусів, бактерій, грибків) що призводить до імунної реакції – запалення за участі лімфоцитів, макрофагів та гранулоцитів. Такий процес стимулює «дозрівання» імунної системи що провокує гіперплазію лімфоїдної тканини. Отож фізіологічно мигдалики знаходяться в стані запалення.
Головним збудником гострого бактеріального тонзиліту є бета-гемолітичний стрептокок групи А (БГСГА, Streptococcus pyogenes). Він провокує виникнення від 15% до 30% випадків тонзиліту в дітей та близько 10% – у дорослих. Іншими представниками стрептококів, які не так часто викликають захворювання, є стрептококи груп C та G.
Збудником стрептококового тонзиліту є грампозитивні нерухомі неспороутворюючі коки, які сягають розміром до 0,5–1,2 мкм.
Streptococcus pyogenes поширюється, як правило, від людини до людини. В профільній літературі описані випадки передачі збудника також через воду та харчові продукти.
Джерелом збудника може бути:
- людина (хвора чи безсимптомний бактеріоносій);
- домашні тварини;
- предмети особистої гігієни (наприклад, зубні щітки).
Інфікування відбувається повітряно-краплинним шляхом від хворої людини до здорової, рідше – від безсимптомного носія мікроорганізмів до здорової людини. Можливе аутоінфікування через мікрофлору глотки та ротової порожнини.
У світі поширеність тонзиліту станом на 2021 рік складала в межах від 2 до 15% населення. Переважну частину хворих складають діти раннього шкільного віку, проте захворювання діагностується в людей різних вікових груп.
Урахуйте нові вимоги НСЗУ до організації амбулаторної допомоги
Класифікація тонзилітів
За етіологією тонзиліти розрізняють:
- вірусні
- бактеріальні
- грибкові
- змішані
Розрізняють:
- первинний тонзиліт – виникає як основне захворювання;
- вторинні тонзиліти – виникають на фоні основного захворювання (хвороби крові, інфекційних захворюваннях).
За ступенем тяжкості інтоксикаційного синдрому розрізняють:
- І ступінь (легкий перебіг) – температура тіла не перевищує 38ºС;
- ІІ ступінь (перебіг середнього ступеня тяжкості) – температура тіла підвищується до значень 38ºС–39ºС;
- ІІІ ступінь (тяжкий перебіг) – температура тіла підвищується до 39ºС та вище.
Діагностика стрептококового тонзиліту
Діагноз гострого стрептококового тонзиліту ґрунтується на основі клінічних даних:
- скарг та анамнезу;
- симптомів;
- даних фізикального обстеження;
- результатів додаткових методів обстеження.
Етап діагностики | Об’єм обстеження та отримані результати |
Скарги | Пацієнта турбує переважно біль в горлі при ковтанні, підвищення температури тіла, загальна слабкість, головний біль, біль в м’язах та кінцівках. Характерна відсутність задишки та кашлю на фоні болю в горлі |
Анамнез | Необхідно встановити факти, щодо можливого шляху інфікування та сприйнятливих факторів: - щодо шляху передачі – можливий контакт з хворою людиною, спільне користування предметами побуту;
- щодо сприйнятливих факторів – наявність в анамнезі переохолодження, перевтоми, хронічних захворювань, прийому холодних напоїв
|
Клінічне обстеження | При фізикальному огляді звертають увагу на: - стан мигдаликів – мигдалики збільшені, слизова оболонка гіперемійована; покривний шар розрихлений та десквамований; при фолікулярній формі - наявні крапкоподібні нашарування біло-жовтого кольору (нагноєні фолікули); при лакунарній формі – наявні ділянки вкриті жовтуватими фіброзними нашаруваннями, що можуть зливатись й покривати весь мигдалик та легко знімаються;
- стан регіональних лімфовузлів – збільшені та болючі при пальпації лімфовузли по передньому краю верхньої третини кивального м’язу та біля кута нижньої щелепи;
|
Мікробіологічна діагностика | Взяття зразків для мікробіологічної діагностики виконують спеціальними тампонами під візуальним контролем. З цією метою виконують втираюче-обертальні рухи над обома мигдаликами, бічними валиками глотки та по задній стінці глотки. Слід уникати контакту тампона з іншими відділами ротової порожнини, слиною. Надалі отримані зразки: - готують для проведення експрес-тесту;
- поміщають в живильне середовище та доправляють в лабораторію;
- поміщають в живильне середовище та ставлять в холодильник при температурі 4-6°C на максимальний час 12 год у випадку, якщо доправити до лабораторії відразу не можливо.
Методи експрес-тесту виявлення БГСГА передбачають виявлення антигенів (rapid antigen detection tests - RADT). Бета-гемолітичні стрептококи інших груп (наприклад, С і G) не виявляються експрес-тестами. Виявлення бактерій в мікробіологічній культурі не дозволяє віддиференціювати стрептококоносійство від стрептококового тонзиліту. Цей метод діагностики передбачає тривале очікування результатів. |
Клініко-хімічна лабораторна діагностика | Показане проведення аналізів на визначення активності запального процесу |
Додаткове обстеження при підозрі на виникнення ускладнень | Показане при виникненні ускладнень та необхідності проведення диференційної діагностики з вторинними тонзилітами, що розвиваються при інфекційних захворюваннях та хворобах крові |
Консультація суміжних спеціалістів | Консультація оториноларинголога потрібна для виключення патології носа та приносових пазух, що провокує погіршення носового дихання. За показами призначають консультацію стоматолога, кардіолога, ревматолога, нефролога, імунолога, гастроентеролога та інших фахівців |
Зверніть увагу! Проведення тестів на визначення антистрептококових антитіл є неінформативним та не показане для діагностики гострого та хронічного стрептококового тонзиліту.
Звітність щодо вакцинації: хто, як, навіщо
Лікування стрептококової ангіни
Лікування стрептококового тонзиліту передбачає залучення методів:
- консервативного лікування;
- оперативного лікування – тонзилектомія, тонзилотомія, аденотонзилектомія.
Стрептококова ангіна: антибіотики
Консервативне лікування стрептококового тонзиліту передбачає застосування антибіотиків. Антибіотики показані пацієнтам з І та ІІ ступенем тяжкості тонзиліту.
Зверніть увагу! При прийнятті рішення щодо призначення тих чи інших лікарських засобів у дітей від 3 до 14 років при наявності болю в горлі без гострої задишки, проводять оцінку пацієнта за шкалою Mclsaac. Тонзиліт, спричинений бета-гемолітичним стрептококом групи А слід запідозрити якщо результат оцінки за шкалою Mclsaac складає від 3 до 5 балів. У пацієнтів старших за 15 років з цією ж метою використовують шкалу Score. Висока ймовірність наявності тонзиліту, що спричинений бета-гемолітичним стрептококом групи А буде у випадках, якщо отриманий результат складає 3 чи 4 бали.
Препаратами першої лінії лікування є антибіотики пеніцилінового ряду, другої лінії – цефалоспорини ІІІ-го покоління та фторхінолони. В разі наявності протипоказів до прийому пеніцилінів, розглядають можливість призначення макролідів.
Призначення антибіотикотерапії дозволяє:
- скоротити тривалість контагіозного періоду – пацієнт стан неконтагіозним вже через 24 год після початку прийому антибіотиків;
- пришвидшити зникнення симптомів захворювання, хоча ефект не є значно вираженим;
- зменшити кількість гнійних ускладнень.
Перед призначенням антибіотикотерапії слід врахувати їх недоліки:
- можливість розвитку побічних ефектів;
- ризик розвитку антибіотикорезистентності;
- здорожчання лікування.
Стрептококовий тонзиліт: препарати для симптоматичного лікування
Симптоматична терапія стрептококового тонзиліту передбачає використання знеболюючих засобів при болю в горлі. Засоби, які призначають пацієнтам, викладені в таблиці нижче.
Лікарський препарат | Доза | Особливості застосування |
Дорослі пацієнти |
Ібупрофен | 400 мг тричі на добу перорально | Показаний пацієнтам з болем в горлі, гарячкою, скаргами на головний біль. З обережністю слід використовувати пацієнтам з захворюванням нирок через ризик токсичного впливу та пацієнтам з бронхіальною астмою |
Парацетамол | По 1 гр. чотири рази на день (за потреби) перорально | Призначають пацієнтам, яким не показаний ібупрофен. Має мінімальну кількість побічних ефектів при короткострокових курсах лікування. Можна поєднувати з ібупрофеном |
Діти |
Парацетамол | Дозу розраховують на кг ваги | Використовують як препарат першої лінії лікування при болю в горлі |
Ібупрофен | Дозу розраховують на кг ваги | Призначають як альтернативу парацетамолу. Не можна регулярно використовувати у дітей з ризиком зневоднення через можливий токсичний вплив на нирки |
Знеболюючі лікарські засоби можна використовувати в вигляді спреїв, пастилок чи полоскань. Однак ефективність такого використання нижча.
Зверніть увагу! Ацетилсаліцилова кислота не показана дітям до 16 років через ризик розвитку синдрому Рея та інші ускладнення, пов’язані з прийомом цього лікарського засобу.
Лікування буде ефективним, якщо вдасться досягти регресу симптомів стрептококового тонзиліту, запобігти виникненню ускладнень, зменшити кількість прогулів в школі та на робочому місці та підвищити якість життя.
Зверніть увагу! Після лікування антибіотиками повторний контроль бактеріальних інфекцій зіва є недоречним.
Перед початком лікування пацієнту надають інформацію про:
- метод лікування стрептококового тонзиліту;
- лікарські засоби, які йому призначатимуть;
- необхідність зберігання упаковок від лікарських засобів до завершення курсу терапії;
- можливі побічні дії призначених лікарських засобів;
- необхідність звернутись до лікаря в разі виникнення побічної реакції.
Нові вимоги до інфекційного контролю: пройти курс
Хірургічне лікування стрептококового тонзиліту
Планове хірургічне лікування розглядають в наступних випадках:
- при рецидивуючих тонзилітах;
- за умови розвитку синдрому PFAPA – періодична гарячка, афтозний стоматит, фарингіт та шийний лімфаденіт;
- при розвитку постстресового синдрому – виникненні стрептокок-асоційованих захворювань, що пов’язані з тонзилітом (наприклад, ревматизм);
- при розладах ковтання, мови, порушеннях дихання під час сну;
- пацієнтам з девіантною поведінкою.
Зверніть увагу! Відносним показом до тонзилектомії є скарги на неприємний запах з рота – галітоз.
Невідкладне хірургічне втручання виконують при виникненні місцевих ускладнень гострого тонзиліту:
- паратонзилярного абсцесу;
- парафарингеального абсцесу;
- синдрому Лемєра – заглотковий абсцес, котрий супроводжується сепсисом;
- медіастиніту.
Вид хірургічного втручання | Особливості виконання | Ризики та можливі ускладнення |
Тонзилектомія | Показана пацієнтам з розладами дихання уві сні, порушеннями мови та ковтання, які спричинені гіперплазією мигдаликів, та рецидивуючими гострими тонзилітами. Передбачає повне видалення піднебінних мигдаликів з використанням електрохірургічного інструменту (гаряча диссекція) чи без такого інструменту (холодна диссекція). Операція передбачає покрокову резекцію частини мигдалика та залишення лише частини тканини мигдалика на внутрішній поверхні його капсули | Існує ризик виникнення: - масивної кровотечі;
- інфекційних захворювань після переливання крові;
- потрапляння крові в верхні дихальні шляхи;
- пошкодження анатомічних структур, розташованих поруч мигдалика (губи, язик, скронево-нижньощелепний суглоб);
- пошкодження м’якого піднебіння та виникнення ринолалії (вихід їжі з носа під час ковтання);
- гнійні запалення тканин горла;
- емфізема, плеврит;
- запалення суглобів шийних хребців
|
Тонзилотомія | Здійснюють інтратонзилярну обробку піднебінної дужки та видаляють частину мигдалика, проте залишають латеральну частину мигдалика. | Можливе виникнення: - інтраопераційної кровотечі, що потребує повторного втручання;
- обструкція верхніх дихальних шляхів в поодиноких випадках;
- рецидив гіперплазії мигдаликів
|
Аденотонзилектомія | Показане пацієнтам з тонзилітом, який супроводжується утрудненим носовим диханням та епізодами сонного апное | Можливе виникнення: - кровотечі, особливо в перші дні після операції;
- обструкція верхніх дихальних шляхів;
- розвиток інфекційних ускладнень;
- тимчасове порушення ковтання через набряк тканин після операції;
- зміни голосу спровоковані тим же набряком
|
https://medplatforma.com.ua/article/ru/927-kak-zapolnyat-formu-004o-temperaturnyy-list-rus
